1、醫(yī)保辦 陳林夢,醫(yī)療保險政策講解,珠海市社會基本醫(yī)療保險制度,一.四支柱：（四類人群的基本醫(yī)療保險） 1.職工醫(yī)療保險（含在職、退休、離休人員）（1998年開始） 有工作、有戶籍；有個人醫(yī)療帳戶（市民卡有錢） 2.外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險（2001.7開始） 有工作、無戶籍；無個人醫(yī)療賬戶 3.未成年人醫(yī)療保險（18歲及以下，珠海在校大、中學(xué)生）（2006.9開始） 無工作、未成年人；無個人醫(yī)療賬戶 4.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(含正常繳費人群、特殊繳費人群）（2008.1開始） 無工作、成年人；無個人醫(yī)療賬戶 二.兩平臺：（在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上增加的2種醫(yī)療待遇） 1.補充醫(yī)療保險（2013年

2、開始） 2.普通門診統(tǒng)籌（2009年開始）,珠海社會醫(yī)療保險待遇,一.基本醫(yī)療保險 住院：按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定報銷一定比例的費用 94% 92% 90% 90% 其中，單價在2000元以上的一次性材料費，由參保人個人先自費10%， 剩余部分納入住院核準醫(yī)療費用按70%的比例支付。,醫(yī)保退休人員,在職人員,普通居民,未成年人,二.普通門診統(tǒng)籌 1、未納入門診特定病種管理的門診醫(yī)療服務(wù) 2、與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及鎮(zhèn)級衛(wèi)生院簽約 三、補充醫(yī)療保險 1、自付部分補償 2、高額醫(yī)療費用補償 3、特定重大疾病自費項目補償：22個病種、15種自費藥,有關(guān)醫(yī)保政策,醫(yī)生給外傷病人診療時應(yīng)詢問病人是否工傷，如給工傷病人

3、使用自費藥，要征得病人同意，并在病歷上寫明“患者同意使用xxxx自費藥”，讓病人簽字，如未告知，費用由相關(guān)責(zé)任人支付。工傷患者門診就醫(yī)時，我院須提供疾病診斷證明書、門診病歷、檢查報告單、門診費用清單及門診發(fā)票作為報銷依據(jù),（一）醫(yī)保門診,病人攜帶社保卡及病歷本,詢問是否為參保人員,出示社?？?一、特殊病種聯(lián)網(wǎng) 二、門診生育聯(lián)網(wǎng),門診聯(lián)網(wǎng),藥物種類：每張?zhí)幏讲怀^5種藥 藥物用量：急診不超過3天；門診不超過7天， 慢性病不超過30天，且醫(yī)生應(yīng)當注明理由。 切勿分解處方，分解處方同一醫(yī)生一日之內(nèi)為同一個病人在2張或以上處方開出同一種藥品、或藥理作用相同的藥品，使用藥品累計超過7種（不包括輸液病人的

4、維生素針劑，中藥飲片），或總量超過30天。,門診處方,醫(yī)保住院管理,珠海市醫(yī)療保險現(xiàn)有付費制度,市內(nèi)住院醫(yī)療費付費方式 初試階段（19981999年） 平均定額結(jié)算 改進階段（20002010年） 平均定額+專項定額+項目付費 完善階段（2010年8月至今） 部分總額預(yù)算+專項定額+項目付費 改革-2018年1月起實施 總額預(yù)算下病種點數(shù)為主+按服務(wù)單元+項目付費,病種點數(shù)法概念 病種點數(shù)法是在醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費總額預(yù)算內(nèi)，根據(jù)各病種均次費用與某固定值（基準病種）的比例關(guān)系確定相應(yīng)的病種點數(shù)，對不同的病種賦予不同的點數(shù)，并計算每點數(shù)單價，再按醫(yī)院級別、病種結(jié)構(gòu)、患者年齡、性別等

5、風(fēng)險因素確定醫(yī)院系數(shù)，年終根據(jù)醫(yī)院得到的點數(shù)和醫(yī)院系數(shù)，由社保經(jīng)辦部門與醫(yī)院按協(xié)議約定進行住院費用結(jié)算的付費方式。,病種點數(shù)法費用結(jié)算范圍 參保人在市內(nèi)定點醫(yī)院發(fā)生的，除以下情形及項目外的費用外，其余的住院實際醫(yī)療費用（含他院檢查治療購藥醫(yī)療費用）納入病種點數(shù)法結(jié)算： 涉及第三方責(zé)任的； 工傷合并醫(yī)療保險待遇的； 其他項目：超規(guī)定床位的費用、PET檢查費用及造影劑的費用、補充醫(yī)療保險規(guī)定的自費藥費用、生育保險合并醫(yī)療住院醫(yī)療費用中的生育保險定額額度。 其他經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準的。,基準病種的確定 在市內(nèi)醫(yī)院近3年醫(yī)保住院病例中選擇一種普遍開展、 臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟且

6、費 用相對穩(wěn)定的病種作為基準病種，首次的基準病種均次結(jié)算費用按測算時全市醫(yī)院上年該病種均次結(jié)算費用確定，其點數(shù)設(shè)為1000點。,4、病種點數(shù)表的確定 以市內(nèi)定點醫(yī)院上年聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保病例，按出院臨床 第一診斷（主要診斷）的ICD-10編碼（疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD-10)），結(jié)合國際疾病分類的手術(shù)與 操作編碼（ICD-9-CM-3），對所有病種的病例數(shù)及結(jié)算費用進行排序后，采用回歸決策樹單枝優(yōu)選法技術(shù)，建立病種手術(shù)智能分組模型，分層選出差異性大的手術(shù)方式，結(jié)合全年醫(yī)院發(fā)生的病例數(shù)，從高到低選取不少于85%的病種，再根據(jù)各病種及基準病種的次均病種結(jié)算費用，對照基準病種點數(shù)計算各病

7、種點數(shù)，形成病種點數(shù)表。,特殊病例點數(shù)計算 費用偏差較大病例病種點數(shù) 高額費用病例點數(shù) 綜合病種點數(shù) 單列項目點數(shù),費用偏差較大病例病種點數(shù)計算 當病例結(jié)算費用在該病種當年同級別定點醫(yī)院次均病種結(jié)算費用的50%以下或2倍以上時，為費用偏較大病例。計算公式為：,高額費用病例病種點數(shù) 在符合病種點數(shù)表結(jié)算的病例中按2比例設(shè)立高額費用 病例。將各定點醫(yī)院年度內(nèi)各病例結(jié)算費用除以現(xiàn)行的 病種點數(shù)表的基準病種次均結(jié)算費用乘以1000點計算出 病例點數(shù)；再減去病種點數(shù)表中對應(yīng)病種點數(shù)，按點數(shù) 差將各病例從高到低排序，排序前2的病例為高額費用 病例（不足一人次的，按一人次算）。 計算公式為： 高額費用病例的

8、病種點數(shù)=該病例的病種結(jié)算費用基 準病種的當年次均病種結(jié)算費用1000,綜合病種點數(shù) 未列入病種點數(shù)表的病種，歸為綜合病種， 參照規(guī)定計算病種點數(shù)。 同樣要與綜合病例次均費用比較，病例費用在 50%以下或2倍以上時，按費用偏差較大病例計算 點數(shù)。,單列項目點數(shù) 各定點醫(yī)院住院病例中的放療費用、放射性粒子植入碘125I密封籽源費用作為單列項目，其費用不計入相應(yīng)病種的結(jié)算費用，并按以下公式計算點數(shù)： 單列項目點數(shù)單列項目的結(jié)算費用基準病種的當年次均病種結(jié)算費用1000,考核清算系數(shù) 為客觀評價各醫(yī)院的醫(yī)保管理質(zhì)量，將各醫(yī)院醫(yī)保管理指標與同級別醫(yī)院的平均水平對比，設(shè)立考核清算系數(shù)?？己饲逅阆禂?shù)由重復(fù)

9、住院率增長率指標、人均病種結(jié)算費用增長率指標、疾病診治編碼準確率指標組成。 計算公式為： 考核清算系數(shù)=（重復(fù)住院率增長率指標+人均病種結(jié) 算費用增長率指標+疾病診治編碼準確率指標）3 各醫(yī)院考核清算系數(shù)低于95%的，按95%計算，高于105% 的，按105%計算。,各定點醫(yī)院病種結(jié)算費用年度統(tǒng)籌基金應(yīng)支付總額 計算每點數(shù)單價 全市病種每點數(shù)費用=（全市年度病種點數(shù)可分配統(tǒng)籌基金總額+全市年度參保人住院個人自負總額）（各醫(yī)院除高額費用病例以外的年度病種點數(shù)各醫(yī)院醫(yī)院系數(shù)）+各醫(yī)院高額費用病例的病種點數(shù) 2.各醫(yī)院統(tǒng)籌基金應(yīng)支付額 各定點醫(yī)院病種結(jié)算費用年度統(tǒng)籌基金應(yīng)支付總額=全市病種每點數(shù)費用

10、(本院除高額費用病例以外的年度病種點數(shù)本院醫(yī)院系數(shù)+高額費用病例的病種點數(shù)）考核清算系數(shù)-本院參保人住院個人自負總額-他院檢查治療購藥基金已支付額,病種點數(shù)法執(zhí)行-責(zé)任共擔(dān),醫(yī)護人員重視 政策與疾病編碼培訓(xùn)，各相關(guān)人員了解熟悉政策 加強成本核算，費用結(jié)構(gòu)分析，提高基金使用效率，控制不合理的醫(yī)療費用 完善內(nèi)控建設(shè)，加強反欺詐工作，共同維護基金安全 信息系統(tǒng)滿足管理需要 實事求是 按照病案管理的規(guī)定，如實填報和傳輸病案首頁 因病施治，合理診治。防止輕病掛床住院、分解住院等 加強溝通，合作共贏 健全互動機制，加強溝通 共同為政府擔(dān)責(zé)、為社會服務(wù)。要形成合力，做到合作共贏,（一）醫(yī)保費用支付范圍,核準

11、醫(yī)療費用： 指符合基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施（俗稱“三大目錄”）費用。,定額內(nèi)費用（病人支付+社保支付）,1. 藥費.醫(yī)保范圍的藥費 .自費藥的費用（免疫球蛋白等） .控制藥費用（白蛋白等） 2. 材料費：單件1000元的材料費 3. 治療費：手術(shù)費、麻醉費,4. 檢查檢驗費 .一般檢查費（ 300元） .特殊檢查費（單項300元） 5. 床位費：43元/人/天 6. 其它費：護理費、輸血費、輸氧費、注射費、診查費等。,定額外費用包括,材料費：單件 1000元的材料費 床位費：43元/人/天,（二）醫(yī)保住院有關(guān)規(guī)定,一、入院時防止輕病入院 要求對不符合入院標準的病人不要

12、收入院治療。 二、入院時防止出現(xiàn)冒名住院 參保病人住院時主管醫(yī)生或護士首次詢問病史必須要詢問患者的參保類型，并核對患者的身份證/社?？?，入院48小時內(nèi)填寫珠海市社會醫(yī)療保險參保人住院身份核實表；將患者身份證/社?？◤?fù)印件留存在住院病歷中，杜絕冒名住院。,三、入院時醫(yī)保外傷患者,醫(yī)生一定要詳細詢問外傷的原因、地點、受傷經(jīng)過，杜絕交通事故、自殺、自殘、打架斗毆、職工工傷等列入醫(yī)保住院范疇，如為工傷要提醒患者及時報工傷，區(qū)別醫(yī)?；颊吆凸颊摺?收入院時第一時間讓患者填寫外傷患者住院待遇申請表，填寫基本信息及受傷經(jīng)過。明確患者的受傷地點、時間、受傷原因等；患者填寫完才能辦理入院手續(xù)，入院處在辦理入院

13、手續(xù)時必須復(fù)印住院待遇申請表留底，到住院處醫(yī)生再補充科室及住院號。 所有外傷患者必須將資料交到收費處上傳審核。 交通事故、打架等因第三責(zé)任人導(dǎo)致的外傷，不能享受醫(yī)保待遇,四、住院期間防止輕病掛床,醫(yī)保病人住院期間有以下情況之一的視為掛床住院： 1、醫(yī)保病人在住院期間上班的 2、醫(yī)保病人住院期間，在醫(yī)院查房時間(上午8-11時)不在病床、且無客觀合理原因的（含節(jié)假日） 3、參保人住院期間，未進行有效的醫(yī)療過程，累計請假3天及或上的 4.現(xiàn)場核對參保人病情與病歷記錄不符的,五、住院期間醫(yī)保病歷要求,1、遵照國家有關(guān)病歷書寫的規(guī)定。 2、要據(jù)實書寫病史，尤其是外傷者，寫清楚受傷時間、受傷地點、受傷原

14、因、傷情（傷口大小等） 3、住院患者病史采集確認書：寫清患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史等。（參考入院記錄首頁）備注以上屬實，患者簽名指模，醫(yī)師簽名。,病歷檢查常出現(xiàn)問題,1、主訴與現(xiàn)病史的發(fā)病時間不一致，西醫(yī)鑒別診斷有誤，患者病程記錄無說明檢查指證。 2、醫(yī)囑缺相應(yīng)的輔助檢查單。 3、后病程記錄不全，術(shù)前討論無相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及措施。 4、抗菌藥物使用不當。 5、會診申請單沒有明確會診類型：急會診還是普通會診，缺詳細的會診時間。（急會診必須在半小時內(nèi)會診，常會診在兩天內(nèi)會診）,六特殊檢查、乙類、自費藥品使用同意書,1、院內(nèi)簽署特殊檢查、乙類、自費藥品使用同意書 a.特殊檢查：指單項

15、檢查費用在300元及以上的檢查項目，如CT、MRI等。 b.控制藥（乙類號藥）：指藥品目錄標注“乙”的藥品，屬于控制藥品。 c.自費藥：不屬于醫(yī)保支付范圍的藥品。 2、它院就診：我院住院患者需到他院就診的由醫(yī)生填寫珠海市醫(yī)療保險院外檢查治療(購藥)申請表，科主任簽名，再到醫(yī)保辦登記后拿回執(zhí)到他院聯(lián)網(wǎng)報銷。特別注意如果是外傷或者工傷入院的患者，如果醫(yī)生還沒有把外傷患者住院待遇申請表，首次病程記錄給收費處傳真，社保中心沒有審核，或者工傷認定書沒有出來等等情況的是不能聯(lián)網(wǎng)進行它院就診的,七、住院期間特殊情況,以下情況要書面報告醫(yī)保辦： 1.醫(yī)保病人住院滿5個月。 2.符合出院標準，患者拒絕出院的，先

16、告知患者社保中心將派出專家來院認定，如確認符合出院標準，從確認的當日起，住院費用社保中心不予支付。如仍不出院，及時書面報告醫(yī)保辦。 3.住院費用甚高（3萬元以上）。 4.嚴重受傷的工傷病人就診。 5.患者就醫(yī)時如發(fā)生醫(yī)療事故，院方應(yīng)自事故確定之日起7日內(nèi)告知社?；鸸芾碇行?，因醫(yī)療事故及治療其后遺癥所產(chǎn)生的醫(yī)療費用基金不予支付。,八、工傷患者住院管理,a.入院48小時內(nèi)將外傷患者住院待遇申請表及首次病程記錄交入院登記處傳真給社保審核。 b.用藥范圍按照廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥目錄。 c.使用國產(chǎn)材料可報銷，使用進口材料超出的價格不能報銷且必須簽署珠海市工傷保險自費醫(yī)療服務(wù)項目使

17、用同意書。 d.在工傷的醫(yī)療期，需進行早期康復(fù)治療的，應(yīng)告知患者到珠海市康復(fù)協(xié)議機構(gòu)申請康復(fù)治療，并填寫珠海市工傷職工康復(fù)申請表，患者憑該表到市勞動能力鑒定委員會確認，并至市社保經(jīng)辦部門備案。,醫(yī)保收費管理,1.認真核實醫(yī)?；颊呱鐣Ｕ峡?，正確輸入患者基本信息。 2.嚴格按照規(guī)定收費，各科室高度重視做到及時計費、杜絕重復(fù)收費多收費的現(xiàn)象，各種收費記賬必須與病歷醫(yī)囑相符。 3.住院收費及時將需要審核的患者病歷材料等傳真到社保中心，上傳前收費處須核對與復(fù)印件相符并簽名確認，復(fù)印件備份在收費處。 4.醫(yī)保患者登記、結(jié)算操作過程中出現(xiàn)無法聯(lián)網(wǎng)的，收費人員必須及時告知信息管理員或醫(yī)保辦，如無法當天聯(lián)網(wǎng)的需登記好患者的信息及無法聯(lián)網(wǎng)原因。住院醫(yī)保患者超過30天無法聯(lián)網(wǎng)登記，如患者要求自費的，必