1、1,.,痛風(fēng)護(hù)理查房,2,.,病情介紹,姓名: 許文治 男 81歲 病例特點(diǎn)： 左足腫痛3天 患者訴三天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左足部疼痛，左足拇指關(guān)節(jié)處及足背紅腫，皮溫升高，行走困難，未訴畏寒、發(fā)熱、咳嗽、氣促、胸痛、腹痛、腹瀉。在家未特殊處理，遂來(lái)我院，門(mén)診以“痛風(fēng)”收治入院。,3,.,既往：有慢阻肺病史四十余年，有慢性腎功能不全病史八年，未服藥治療，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病史，有闌尾炎手術(shù)史，否認(rèn)外傷、輸血史，有布洛芬過(guò)敏史。有吸煙史30余年，每日3包，已戒煙20年。,發(fā)病以來(lái)，精神飲食睡眠欠佳，大小便尚正常，體力體重 無(wú)明顯改變。,4,.,查體：T 36.5，Bp 150/90mmHg, P

2、 78次/分，R18次/分，神清，查體合作，顏面無(wú)浮腫，頸軟，桶狀胸，雙肺呼吸音清，雙下肺可聞及少許濕性羅音，腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，右下腹見(jiàn)6cm手術(shù)疤痕，雙下肢無(wú)水腫，左足背紅腫，觸痛明顯。,5,.,門(mén)診資料：暫缺 診 斷：1、痛風(fēng) 足部感染 2、慢性腎功能不全 診斷依據(jù)： 足部紅腫疼痛，痛風(fēng)可能性大 鑒別診斷：右足部骨髓炎，多有病變部位疼痛、紅腫、伴發(fā) 熱，影像學(xué)病變。,6,.,診療計(jì)劃： 1、完善檢查（血常規(guī)、生化、心電圖、雙腎B超）； 2、治療以抗炎局部外敷等對(duì)癥治療； 3、根據(jù)病情變化調(diào)整；,7,.,痛風(fēng) 痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙及（或）血尿酸升高，尿酸結(jié)晶沉積到軟組織致急性或

3、慢性病變，所引起的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎和（或）腎病變。,8,.,病因與發(fā)病機(jī)制,原發(fā)性者屬遺傳性疾病，且與肥胖、原發(fā)性高血壓。血脂異常、血糖異常、糖尿病、胰島素抵抗關(guān)系密切。繼發(fā)性者可由腎病、血液病、藥物及高嘌呤食物等多種原因,9,.,1、高尿酸血癥,痛風(fēng)的生化標(biāo)志是高尿酸血癥。尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，主要由細(xì)胞代謝分解的核酸和其他嘌呤類(lèi)化合物以及食物中的嘌呤經(jīng)酶的作用分解而來(lái)。 體內(nèi)尿酸的來(lái)源： 外源性：食物中的核甘酸的分解 內(nèi)源性：內(nèi)源性嘌呤合成核酸分解產(chǎn)生,10,.,2、痛風(fēng),僅有高尿酸血癥，不一定出現(xiàn)痛風(fēng)的表現(xiàn)，只有1020高尿酸血癥者發(fā)生痛風(fēng)。痛風(fēng)的急性發(fā)

4、作是尿酸在關(guān)節(jié)周?chē)M織以結(jié)晶形式沉積引起的急性炎癥反應(yīng)和痛風(fēng)石疾病。,11,.,痛風(fēng)的臨床表現(xiàn),痛風(fēng)可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為40歲左右；男性多見(jiàn)，女性只占5%，且多為絕經(jīng)后婦女；約50%有遺傳史；多見(jiàn)于肥胖和腦力勞動(dòng)者；在關(guān)節(jié)炎中，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎占5%。 可分為四個(gè)階段 1.無(wú)癥狀期 2.急性期 3.間歇期 4.慢性期,12,.,一、無(wú)癥狀期 只表現(xiàn)為高尿酸血癥而無(wú)任何癥狀 由無(wú)癥狀的高尿酸血癥發(fā)展至痛風(fēng)一般經(jīng)歷數(shù)年至數(shù)十年，但可終生不發(fā)生痛風(fēng) 高尿酸血癥進(jìn)展為痛風(fēng)的機(jī)制不明確，但通常與血尿酸水平和持續(xù)時(shí)間相關(guān),13,.,血尿酸 尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的沉積 白細(xì)胞吞噬尿酸鹽結(jié)晶 細(xì)胞內(nèi)的溶酶

5、體等破壞 釋放蛋白水解酶，激肽組胺和趨化因子 炎癥細(xì)胞釋放IL-1，IL-6，TNF 局部血管擴(kuò)張，滲透性增高，白細(xì)胞聚集 急性關(guān)節(jié)炎,二、急性關(guān)節(jié)炎期,14,.,關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)： 第一次發(fā)作多發(fā)生于凌晨突然發(fā)生，2448h達(dá)到高峰； 多在大足趾的蹠關(guān)節(jié)，也可發(fā)生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘關(guān)節(jié)； 多侵犯單個(gè)關(guān)節(jié)，偶可多個(gè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累，大關(guān)節(jié)可伴有關(guān)節(jié)腔積液； 主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛； 可有全身癥狀； 持續(xù)1-20天，經(jīng)治療緩解或自我緩解； 少數(shù)患者可遺留皮膚色素沉著，脫屑。,15,.,三、 間歇期 兩次發(fā)作之間的靜止期 大多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，少數(shù)只發(fā)作一次 間隔時(shí)間為0.5-1年，少數(shù)長(zhǎng)

6、達(dá)5-10年 未用抗尿酸藥物者，發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁,16,.,四、慢性期 慢性關(guān)節(jié)炎。 痛風(fēng)石：出現(xiàn)于病后3-42年，平均11年，小于5年者少見(jiàn)，多見(jiàn)于耳廓、手、足、肘、膝等。 腎臟病變 痛風(fēng)性腎病 尿酸性腎石病,17,.,1. 血常規(guī)，ESR，血UA、肝腎功能、CRP、FBS，尿常規(guī)， 24h尿UA、Cr、Pro定量，滑囊液檢查，痛風(fēng)石活檢； 2. 關(guān)節(jié)X線檢查；ECG； 3.泌尿系統(tǒng)超聲。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,18,.,1977年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)的擬診標(biāo)準(zhǔn)。 1）急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作一次以上，在一天內(nèi)達(dá)發(fā)作高峰。 2）急性關(guān)節(jié)炎局限于單個(gè)關(guān)節(jié)。 3）整個(gè)關(guān)節(jié)呈暗紅色。 4）第一腳趾跖關(guān)節(jié)腫痛。 5）單

7、側(cè)跗關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。 6）有痛風(fēng)石。 7）高尿酸血癥.男7mg(416umol),女6mg(356umol); 8）非對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)腫痛。 9）發(fā)作可自行終止。 凡具備該標(biāo)準(zhǔn)三條以上，并可排除繼發(fā)性痛風(fēng)者，即可確診。,診斷要點(diǎn),19,.,在臨床中常以下列三項(xiàng)作為診斷依據(jù)： （1）典型急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，可自行終止而進(jìn)入無(wú)癥狀間歇期，同時(shí)證實(shí)有高尿酸血癥。 （2）關(guān)節(jié)腔積液中或白細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)有尿酸鹽結(jié)晶。 （3）痛風(fēng)結(jié)節(jié)中有尿酸結(jié)晶發(fā)現(xiàn)。 凡具備上述三項(xiàng)中之一項(xiàng)者即可確診為痛風(fēng)。,20,.,類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 化膿性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周?chē)涓C織炎 假性痛風(fēng) 銀屑病關(guān)節(jié)炎 其他關(guān)節(jié)炎,痛風(fēng)應(yīng)該與那些疾病

8、鑒別?,21,.,治療要點(diǎn),1、一般治療 2、無(wú)癥狀期的治療 3、急性關(guān)節(jié)炎期治療 4、間歇期和慢性期的治療 5、其他方法,22,.,1、 一般治療 控制體重，避免肥胖 飲食：低嘌呤飲食 避免飲酒，戒煙，避免疲勞和受涼 多飲水 發(fā)作間期適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 注意有無(wú)影響尿酸排泄的藥物 積極治療與痛風(fēng)相關(guān)的疾病如高血脂，高血壓，冠心病和糖尿病等,23,.,食物中嘌呤含量 嘌呤含量 食物名稱(chēng) （mg/100g） 150 心臟 沙丁魚(yú) 酵母 貝類(lèi) 75-150 肝 腎 鵝 鴿 75 蘆筍 鱸魚(yú) 牛肉 腦 蟹 龍蝦 牡蠣 河蝦 豬肉 菠菜 少或無(wú) 蔬菜 水果 蛋 糖 牛乳 谷類(lèi),24,.,2、無(wú)癥狀期的治療 目前

9、意見(jiàn)不一 一般應(yīng)進(jìn)行生活方式調(diào)整，定期復(fù)查 若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸1100mg，或有家族史，則應(yīng)使用降低尿酸藥物，避免誘發(fā)因素,25,., 臥床休息 藥物： 秋水仙堿：發(fā)作24小時(shí)內(nèi)服用療效最好， 24小時(shí)后療效減低；用法：0.5mg，每1小時(shí)一次，或1mg，每2小時(shí)一次，直至出現(xiàn)副作用或劑量達(dá)到6mg為止。 解熱鎮(zhèn)痛藥： 糖皮質(zhì)激素： 中醫(yī)中藥：中藥口服，痛風(fēng)膏外敷，關(guān)節(jié)理療。,3、急性關(guān)節(jié)炎期治療,26,.,用法： 1.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：適用于12個(gè)關(guān)節(jié)嚴(yán)重受累者，得寶松、利美達(dá)松。 2.靜脈注射：適用于多個(gè)關(guān)節(jié)受累，氫化可的松松，氟美松，甲強(qiáng)龍。 3.口服：適用于病情輕者：強(qiáng)的松，初始

10、劑量0.5/kg，此后每天5mg，口服不超過(guò)一周，停用或改用其他療法。 4. ACTH 40U加入葡萄糖中靜滴。,糖皮質(zhì)激素,27,.,4、間歇期和慢性期的治療 目標(biāo)： 預(yù)防急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作 保護(hù)腎臟 消除痛風(fēng)石 方法： 抑制尿酸生成 加速尿酸排泄 。,28,.,別嘌呤醇：可抑制黃嘌呤氧化酶，減少UA生成，還能增強(qiáng)促尿酸排泄藥的療效，兩藥可同時(shí)用。 劑量為每日0.2-0.6g，分次口服，維持量0.l-O.2g/d。 副作用：胃腸刺激，皮疹，骨髓抑制或肝損壞。 腎功能不全者劑量減半。,抑制尿酸生成的藥物,29,.,促尿酸排泄的藥物 機(jī)理：主要是抑制近端小管對(duì)尿酸的重吸收。 丙磺舒：0.25，

11、12次/d，直至1.02.0g/d。 痛風(fēng)利仙：50mg/d，可加到100mg/d。 苯磺唑酮：較少應(yīng)用。 副作用：過(guò)敏性皮炎，發(fā)熱，胃腸反應(yīng)，誘 發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。,30,.,1、休息與體位 急性關(guān)節(jié)炎期，除關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和功能障礙外，病人常有發(fā)熱，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高患肢，避免受累關(guān)節(jié)負(fù)重。也可在病床上安放支架支托蓋被，減少患部受壓。待關(guān)節(jié)痛緩解72h后，方可恢復(fù)活動(dòng)。 2、 局部護(hù)理 手、腕或肘關(guān)節(jié)受累時(shí)，為減輕疼痛，可用甲板固定制動(dòng)，也可在受累關(guān)節(jié)給予冰敷或25%硫酸鎂濕敷，消除關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛。痛風(fēng)石嚴(yán)重時(shí)，可能導(dǎo)致局,護(hù)理措施,31,.,部皮膚潰瘍發(fā)生，故要注意維持患部清潔，避免

12、發(fā)生感染。 3、飲食護(hù)理 （1）控制總熱量 （2）限制高嘌呤食物 （3）增加堿性食物的攝入 （4）多飲水 （5）禁酒,護(hù)理措施,32,.,4、病情觀察 （1）觀察病人的疼痛情況； （2）了解發(fā)病時(shí)有無(wú)誘發(fā)因素； （3）觀察有無(wú)痛風(fēng)石的體征； （4）定期觀測(cè)有無(wú)血、尿尿酸水平。,護(hù)理措施,33,.,5、心里護(hù)理 向病人宣講痛風(fēng)的有關(guān)知識(shí)講解飲食與疾病的關(guān)系，并給予精神生的安慰與鼓勵(lì)。 6、用藥護(hù)理 (1)秋水仙堿 (2)排尿酸藥物 (3)別嘌醇 7、健康指導(dǎo) （1）知識(shí)宣教 （2）飲食指導(dǎo) （3）適度運(yùn)動(dòng)與關(guān)節(jié)保護(hù) （4）自我觀察病情,護(hù)理措施,34,.,35,.,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用,36,.,主要經(jīng)營(yíng)：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等 公司秉著以?xún)?yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶(hù)，做到讓客戶(hù)滿意！,37,.,致力于數(shù)據(jù)挖掘，合