1、登革熱診斷和治療指南2018-9-25，一，概述2，病因3，流行病學(xué)4，病因和病理解剖學(xué)5，林爽癥狀6，診斷和鑒別診斷7，治療，登革熱是由登革熱病毒引起的，并概述了艾滋病引起的急性傳染病。臨床特點包括高燒、肌肉骨骼疼痛、極度無助、皮疹、出血傾向、淋巴結(jié)擴大和白細胞減少。Dengue):西班牙語，意思是裝腔作勢。因為急性關(guān)節(jié)痛，走路像在虛張聲勢。1869年，英國倫敦皇家內(nèi)科學(xué)會命名為登革熱。概述，2014年以后，我省中山、廣州、佛山等登革熱暴發(fā)的病例接連出現(xiàn)。據(jù)報道，截至9月24日凌晨，地方共8273例，重癥病例98例，死亡3例。今年登革熱的發(fā)病率是去年同期的10倍，在飽受登革熱流行病困擾的廣東

2、，這是20年來最嚴重的局面。兩個原因，致病源：登革熱病毒，群體昆蟲病毒，山核桃病毒，黃色病毒屬；啞鈴形，棒狀或球形，直徑4050nm。病毒基因組是單鏈陽性RNA，長度約為11 kb，編碼了病毒3個結(jié)構(gòu)蛋白(包括衣殼蛋白c、膜蛋白m、包裹膜蛋白e)和7個非結(jié)構(gòu)蛋白(NS15)。分劃DEN-1，DEN-2 DEN-3 DEN-4 4個血清型，4種血清型均可感染人；與其他b組(如日本腦炎病毒)的交叉免疫反應(yīng)。兩個原因，登革病毒對寒冷的耐受性低，儲存在人類血清中的普通冰箱(約4)可以維持數(shù)周的傳染性，-70可以存活8年；不加熱，50分鐘，30分鐘，100分鐘，2分鐘都可以死。沒有耐酸性，對乙醚沒有抵抗

3、力。PH 7-9病毒最穩(wěn)定。紫外線、超聲波、高錳酸鉀、乙醚、0.05%福爾馬林、乳酸、龍膽子菌等消失。3個流行病學(xué)，感染源及隱性感染者是主要感染源。未發(fā)現(xiàn)病毒攜帶者?；颊咴诎l(fā)病68小時至第6天，會患上明顯的病毒血癥，感染蚊子叮咬的蚊子。流行期間經(jīng)患者人數(shù)是典型患者的10倍，隱性感染者占人口的1/3，隱性感染者很多可能是重要的感染源。中國登革熱傳播媒介是白紋伊蚊和白紋伊蚊。廣東和廣西大部分是白紋伊蚊。雷州半島、廣西沿海、海南、東南亞大部分是埃及蚊子。氣溫16以下，蚊子體內(nèi)病毒復(fù)制緩慢或沒有再現(xiàn)，傳染性下降或喪失。積水是禍的根源！傳播機制，三種流行病學(xué)，易感和免疫力：個新流行地區(qū)：人一般易感，可按

4、年齡感染，以年輕成人為中心；老傳染病區(qū)或地區(qū)傳染病區(qū)：有很多孩子。沒有性別差異和種族差異；感染后對同種病毒有免疫力，可以維持數(shù)年，再次感染哥哥或多種其他血清素病毒，會引起嚴重的林爽方面。人與人之間不會直接傳染，與患者的日常接觸也不會傳染。3種流行病學(xué)，嚴重登革熱風(fēng)險高的人：二代病例；慢性阻塞性肺、糖尿病、高血壓等，嬰兒、老人和孕婦；嚴重營養(yǎng)不良。3個力學(xué)，力學(xué)特性地理：中國的海南、廣東和廣西、福建、臺灣等。季節(jié)：夏秋宋雨琦，廣東省的流行季節(jié)為5-11月，旺季為6-10月其他：多從鄉(xiāng)鎮(zhèn)選擇，蔓延到農(nóng)村。風(fēng)土城流行地區(qū)呈隔年利率增長的趨勢。3力學(xué)和流通學(xué)的其他特征1，突然：不少國家在10多年后突然

5、興起，我國在40年代東南沿海被傳播，到1978年在廣東佛山突然流行。2007年湛江市雷州武術(shù)鎮(zhèn)突然流行起來。2、快速擴散、高發(fā)病率、低死亡率。傳染病經(jīng)常從一個地方傳到另一個地方。就像1980年3月海南省開始流行一樣，很快席卷了整個島嶼，波及到廣東內(nèi)陸的幾十個省、市。4，死亡率為0.016%0.13%。5、這種疾病可以通過現(xiàn)代交通工具遠距離傳播，大部分發(fā)生在沿交通和對外開放的城市。，第四，發(fā)病機制和病理解剖學(xué)，登革病毒Aedes咬人(增殖)單核吞噬細胞系統(tǒng)(血液，原發(fā)性病毒血癥)單核-吞噬細胞系統(tǒng)，淋巴組織(增殖，血液，原發(fā)性病毒血癥)毛細血管內(nèi)皮損傷皮疹，4Ab V(免疫復(fù)合物)保形系統(tǒng)血管通

6、透性骨髓PLT出血WBC病理：肝、腎、心、腦變性、血膜、胃腸粘膜、肌肉、皮膚、CNS不同程度的出血。、4、發(fā)病機制和病理解剖學(xué)、抗體依賴性增強作用(ADE):即病毒和鄭智薰中和IgG抗體形成的復(fù)合體，由單核巨噬細胞表面的c受體加強病毒和細胞的損傷作用。比單純的病毒效果要大得多。這種抗體以前感染了其他血清型DEN病毒，是由母體抗體通過胎盤被動免疫的結(jié)果產(chǎn)生的。5、林爽癥狀；潛伏期：3-15天，通常5-8天。分型：WHO(1986年):1，隱性感染2，登革熱：典型的登革熱、輕型登革熱、重癥登革熱：3，登革熱： (沒有休克)2014年登革熱出血和登革熱綜合征指南，5、林爽癥狀，(a)急性發(fā)熱患者一般

7、在24小時內(nèi)體溫可以達到40，伴有急性發(fā)病、發(fā)燒的第一癥狀、感冒恐懼。在一些情況下，發(fā)燒3-5天后體溫下降到正常水平，1-3天后又上升，稱為雙峰熱。發(fā)燒時可能伴有頭痛、眼球后(眼眶)疼痛、全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，即“三痛后群”。會出現(xiàn)懶惰、惡心、嘔吐、腹部疼痛、腹瀉等偽裝癥狀。登革熱患者體溫曲線，5，林爽癥狀，(a)急性發(fā)熱急性發(fā)熱持續(xù)27天。第36天臉部四肢有充血或出血。典型的皮疹是在四肢發(fā)現(xiàn)的針狀出血點和“皮島”之類的表現(xiàn)?？赡艹霈F(xiàn)皮下出血、注射部位瘀阻、牙齦出血、鼻子或癌癥檢查陽性等不同程度的出血現(xiàn)象。5，林爽癥狀，(2)極期通常出現(xiàn)在疾病38日。腹部疼痛，持續(xù)嘔吐等極期開始?；颊咄?/p>

8、表現(xiàn)為WBC，PLT迅速減少。結(jié)膜水腫、心包積液、胸腔積液、腹水等血漿滲漏程度因患者而異。HCT的增加反映了血漿泄漏的嚴重性。部分患者如果高燒持續(xù)，或解熱后病情加重，可能會發(fā)生休克及其他重要器官損傷等。第五，林爽癥狀；第二)極期：血漿泄漏會嚴重不足血液量，患者會休克。代謝性酸中毒，MODS和DIC可以并行。皮下血腫、消化道出血、陰道出血、顱內(nèi)出血、咯血、肉眼血尿等嚴重出血發(fā)生在少數(shù)患者身上。腦炎或腦病、ARDS、急性心肌炎、急性肝衰竭、急性腎功能衰竭等也可能出現(xiàn)患者。5、林爽癥狀，(3)恢復(fù)期：極期23天后，患者狀態(tài)好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀緩解，進入恢復(fù)期。部分患者會看到像針尖這樣的出血點，下肢多了會

9、引起皮膚瘙癢。白細胞數(shù)開始增加，血小板數(shù)逐漸恢復(fù)。大部分患者表現(xiàn)為一般登革熱，少數(shù)患者發(fā)展為嚴重登革熱，個別患者只有發(fā)燒期和恢復(fù)期。、5、廣州過去幾年發(fā)生的病例統(tǒng)計中的林爽癥狀。發(fā)燒癥狀：100%；皮疹：85.1%；頭痛癥狀：79.3%；肌肉痛：40.2%；骨痛：32.2%?！叭?lián)癥”:發(fā)燒、皮疹和疼痛大部分登革熱癥狀與感冒相似。第五，林爽癥狀、重癥登革熱的早期預(yù)警征兆(a)高危人群：1。二代病例；2.糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、COPD、慢性腎功能衰竭等基本疾病的人；老人或嬰兒；肥胖或嚴重營養(yǎng)不良；5.孕婦。五是林爽癥狀，嚴重登革熱預(yù)警征(2)林爽征1。解熱后狀態(tài)惡化；

10、腹部疼痛；持續(xù)嘔吐；血漿泄漏性能；5.困，煩躁；明顯的出血傾向；肝臟肥大2厘米；8.小便池。五、林爽癥狀、(c)實驗室征象：1。血小板減少癥；2.HCT升高。第五，林爽癥狀，并發(fā)癥：DIC毒性肝炎，心肌炎注射過量，電解質(zhì)和酸堿失衡雙感染精神神經(jīng)異常腎臟損害，尿毒癥guillain barre綜合征，6，診斷和鑒別診斷，登革熱診斷流行病學(xué)資料：流行地區(qū)夏季和秋季宋雨琦多高燒病例。林爽特征：急性發(fā)病，高燒，骨骼和肌肉疼痛，皮疹，出血傾向，淋巴結(jié)腫大。實驗室檢查：血液檢查：WBC下降，45d下降到低點，解熱后1周恢復(fù)正常，PLT下降到10109/L以下；大腦類型，CSF是無菌變化。血清檢查：IgM可

11、以早期診斷，IgG雙血清液滴增加了4倍以上，可以診斷。病因檢查，6，診斷和鑒別診斷，影像檢查：CT或胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)胸腔積液，部分患者患有間質(zhì)性肺炎。b肝脾腫大，重癥患者表現(xiàn)為膽囊壁術(shù)后、心包、腹腔和盆腔積液。CT和MRI能發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血、皮下組織滲出等。1登革熱血清學(xué)檢測方法，DFIgM抗體血凝抑制(HI)檢測DF血凝抑制抗體補體聯(lián)合(CF)檢測用免疫熒光法(FA/IFA)檢測用雙血清IgG抗體免疫斑點檢測DV-IgG登革熱的林爽癥狀符合性、流行病學(xué)歷史(發(fā)病前15天登革熱感染，居民區(qū)登革熱爆發(fā))、白細胞和血小板減少。VI，診斷和鑒別診斷，2 .林爽診斷案例：登革熱林爽癥狀符合性、

12、流行病學(xué)歷史、白細胞、血小板減少、單血清登革病毒特異性IgM抗體陽性。6、診斷和鑒別診斷，3 .確診病例：疑似或林爽診斷病例，在急性血清中檢測NS1抗原或病毒核酸，或者登革病毒或恢復(fù)期血清特異性IgG抗體陽性或逆轉(zhuǎn)率增加4倍以上。6，診斷和鑒別診斷，重癥登革熱診斷：1。嚴重出血包括皮下血腫、嘔吐血液、黑本、陰道出血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等。休克；休克。3.重要器官功能障礙或衰竭：肝臟損傷(ALT和/或AST1000IU/L)、ARDS、急性心力衰竭、急性腎功能衰竭、腦病(腦炎、腦膜炎)等。VI、診斷和鑒別診斷，發(fā)熱伴出血的鑒別診斷：kekonkenya熱、腎綜合征出血熱、血小板減少綜合征等鑒別診

13、斷；發(fā)燒伴皮疹：麻疹、蕁麻疹、猩紅熱、腦膜炎、斑疹傷寒、斑疹傷寒等鑒別；腦病癥狀：需要與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染識別。白細胞和血小板減少癥應(yīng)與血液病識別。7，治療，(a)，一般治療和隔離急性床休息監(jiān)測意識，生物信號，尿液，血小板，HCT等。提供液體或半液體飲食。在有防蟲裝置的病房里隔離，直到完全解凍(通常在發(fā)病后7天)。7，治療，(2)，大癥狀治療高燒物理冷卻敗血癥嚴重的患者，可以短期使用強的松5毫克每天3次等小劑量糖皮質(zhì)激素。，7，治療，(3)，抗病毒治療：在發(fā)病35天內(nèi)(病毒血癥期)，可以適當應(yīng)用病毒唑等抗病毒藥。像病毒溶膠0.5-1.0和5%GS 500ml靜脈輸液一樣，每天一次。7，治療，

14、(4)重癥登革熱治療1，除了一般治療中提到的監(jiān)測指標外，還動態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)、酸堿平衡、血氣分析、凝血功能和心臟、肝、腎等器官功能。嚴重血漿泄漏、休克、ARDS、嚴重出血或其他重要器官功能障礙的人，應(yīng)相應(yīng)積極接受治療。7，治療，(4)嚴重登革熱治療2，補液原則：嚴重登革熱再手術(shù)的原則是保持良好的組織器官灌注?？梢越o平衡鹽等結(jié)晶液，滲出嚴重的人要及時補充白蛋白等粘合劑。根據(jù)HCT、血小板、電解質(zhì)情況，隨時調(diào)節(jié)補液的種類和數(shù)量，如果尿量達到約0.5 ml/kg/h，則應(yīng)盡量減少靜脈補充量。7，治療，(4)嚴重登革熱治療3，抗沖擊治療：休克發(fā)生時應(yīng)盡快接受液體復(fù)蘇治療，輸液種類和輸液量參照補液原則，積極糾正酸堿失衡。液體復(fù)蘇療法不能維持血壓時，應(yīng)使用血管活性物質(zhì)。嚴重出血引起的休克應(yīng)迅速注入紅細胞或全血等。指導(dǎo)血流動力學(xué)監(jiān)測和治療的條件。7，治療，(4)嚴重登革熱治療4，出血治療：(1)嚴重鼻子等出血部位確定的人局部止血；胃腸出血病使用酸性制劑，對于嚴重的胃腸出血，除了胃管注入冷凍生理鹽水外，還可以進行去甲腎上腺素口服治療。