1、腎動(dòng)脈狹窄的診斷方法腎臟是一個(gè)維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡及部分激素調(diào)節(jié)平衡的重要器官，在靜息狀態(tài)下心輸出量的25%供應(yīng)腎臟，其中90%流入腎皮質(zhì)，腎臟6秒完成1次血液循環(huán)，目前研究表明一部分引起腎動(dòng)脈血供不足的病理原因可以通過(guò)臨床相關(guān)檢查確診，而另一些則相對(duì)隱匿。引起腎動(dòng)脈狹窄最主要的病因?yàn)槟I動(dòng)脈粥樣硬化，其他原因還有肌纖維發(fā)育不良、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、瘢痣病、曾接受過(guò)放射性治療等。由于腎動(dòng)脈血供減少，流經(jīng)腎小球旁器的血流減少，激活了腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致腎性高血壓。及早準(zhǔn)確診斷腎動(dòng)脈狹窄對(duì)于后期治療至關(guān)重要，本文對(duì)目前腎動(dòng)脈狹窄的診斷方法做一綜述。1臨床表現(xiàn)1.1高血壓 年齡小于30歲或大

2、于55歲突發(fā)進(jìn)展迅速的高血壓（SBP200 mmHg 和/或DBP110mmHg），表現(xiàn)為起病快、病程短、進(jìn)行性高血壓，這些癥狀的出現(xiàn)往往提示治愈可能較大。既往輕度高血壓或血壓控制有效突然加重或難以控制提示腎血管疾病的可能，聯(lián)合應(yīng)用3種降壓藥無(wú)效，此時(shí)ACEI和ARB類藥物降壓有效或腎功能迅速惡化。1.2腰痛 由于腎動(dòng)脈栓塞或腎動(dòng)脈內(nèi)壁分離引起，部分患者有上腹部或腰部外傷史。1.3上腹部血管雜音 可于上腹部、腎區(qū)或背部聽(tīng)到收縮期高調(diào)連續(xù)性雜音。1.4 腎功能不全老年患者出現(xiàn)高血壓,同時(shí)伴有進(jìn)行性或其他不明原因的腎功能不全、蛋白尿。反復(fù)發(fā)作的肺水腫，尤其是UCG提示EF值尚可的患者。1.5繼發(fā)性

3、醛固酮增多癥15%的患者低鉀血癥（高腎素、醛固酮致尿鉀排泄過(guò)多）。2. 影像診斷方法2.1計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像腎動(dòng)脈血管成像+CT三維重建技術(shù)可以為我們提供準(zhǔn)確的腎動(dòng)脈的三維影像，特別是在肌纖維發(fā)育不良患者該檢查方法優(yōu)于核磁共振血管成像技術(shù)，診斷腎動(dòng)脈狹窄的敏感性及特異性可達(dá)95%，其放射性的對(duì)比劑有一定幾率會(huì)造成腎功能損傷，不適合碘過(guò)敏或血肌酐2.5mg/dl的患者。更加先進(jìn)的CT儀器及儀器使用技術(shù)的改進(jìn)規(guī)程可以更加準(zhǔn)確地評(píng)估腎動(dòng)脈的狹窄程度1。2.2 核磁共振腎臟功能較差的患者核磁共振血管成像技術(shù)較為適用，腎臟功能較差的患者中MRI血管成像技術(shù)較為適用，其使用的釓造影劑對(duì)腎功能無(wú)影響，并

4、可用于碘過(guò)敏的患者。血氧水平依賴功能核磁（BOLD-MRI），它使用微型探測(cè)儀探測(cè)腎臟中的血氧濃度，其可配合影像學(xué)檢查方法進(jìn)一步估算腎臟GFR,無(wú)需使用外源性對(duì)比劑、無(wú)電離輻射。核磁共振彈性成像原理（MRE）可了解腎臟的彈性和質(zhì)量2。對(duì)于年輕腎動(dòng)脈狹窄患者CE-MRA（Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Angiography，對(duì)比增強(qiáng)的核磁共振血管成像技術(shù)）是一項(xiàng)安全可靠的檢查方法，而NC-MRA（Non-Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Angiography）擁有大的血管重現(xiàn)功能，并可作為CE-MRA的替代3。

5、相較于肌纖維發(fā)育不良性腎動(dòng)脈狹窄，MRA在診斷動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄技術(shù)上更為成熟，特別是對(duì)腎動(dòng)脈近端（起始段3cm范圍）損害分辨率高。但其不能提供腎臟血流動(dòng)力學(xué)方面的信息并會(huì)過(guò)度估計(jì)了狹窄的嚴(yán)重程度，MRA診斷腎動(dòng)脈狹窄的敏感性性為94%, 特異性為91%。2.3腎血管超聲多普勒腎血管超聲多普勒為無(wú)創(chuàng)傷性檢查，簡(jiǎn)單易行，便于隨訪。診斷標(biāo)準(zhǔn)是：收縮期峰值速度（PSV）180cm/sec，PSV被認(rèn)為是診斷最有價(jià)值的單一指標(biāo)。腎動(dòng)脈與主動(dòng)脈流速的比率（RAR）3.5,提示有腎動(dòng)脈狹窄60%，若患者主動(dòng)脈存在阻塞性疾病或主動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈血流出現(xiàn)異常,RAR無(wú)意義；兩腎之間的腎內(nèi)（葉間動(dòng)脈）RI相

6、差5%，提示腎動(dòng)脈狹窄；若在腎血管處未測(cè)到血流頻譜，腎長(zhǎng)徑7cm，則腎動(dòng)脈可能完全閉塞。但該項(xiàng)技術(shù)難以檢測(cè)出50%的腎動(dòng)脈狹窄及分支以下的狹窄，不能區(qū)別嚴(yán)重狹窄和完全閉塞；肥胖或腸脹氣的患者不易發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈；敏感性和特異性分別為75%-98%和90%-100%。3. 卡托普利實(shí)驗(yàn) 卡托普利試驗(yàn)結(jié)合腎血管彩色多普勒超聲：服用卡托普利前后，病側(cè)腎臟的葉間動(dòng)脈RI差值會(huì)明顯下降。檢測(cè)單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的敏感性為93%，特異性為91%。 4.腎動(dòng)脈造影是診斷腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn) 腎動(dòng)脈造影可對(duì)腎動(dòng)脈進(jìn)行準(zhǔn)確的定位（單側(cè)或雙側(cè)、開(kāi)口處或主干)、定性（狹窄級(jí)別和長(zhǎng)度）、以及側(cè)枝循環(huán)形成情況。最近兩年的研究結(jié)果認(rèn)為

7、，血管造影檢查還應(yīng)作為診斷腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。它是一項(xiàng)侵襲性操作，患者需要注射含碘造影劑及接受X線輻射，不宜作為腎血管疾病初篩的方法。腎動(dòng)脈造影的指征為：年齡=11分鐘；患側(cè)明顯降低或用藥后2-3分鐘兩側(cè)差異絕對(duì)值9.9%，患側(cè)延遲排泄5分鐘。在腎功能正常時(shí)對(duì)評(píng)價(jià)腎血管性高血壓有一定價(jià)值，敏感性和特異性分別為90%-93%和93%-98%。6.外周靜脈血的腎素水平測(cè)定（PRA）PRA敏感度和特異度均分為80%和84%，檢測(cè)腎素活性前2周停用所有降壓藥物，采血易在中午時(shí)段患者步行4小時(shí)候進(jìn)行。約16%特發(fā)性高血壓患者PRA升高，而超過(guò)20%的腎血管病患者PRA正常，對(duì)缺血性腎病的診斷和評(píng)價(jià)治療反

8、應(yīng)無(wú)明顯幫助。 7.腎靜脈腎素測(cè)定（RVH） RVH的功能性診斷標(biāo)準(zhǔn)是缺血側(cè)腎臟腎素分泌增高，而對(duì)側(cè)腎素分泌降低，患者腎臟PRA叫對(duì)側(cè)超過(guò)50%即可確診為RVH。對(duì)側(cè)腎臟腎素分泌受抑制（腎靜脈腎素值-下腔靜脈腎素值=0）提示鍵側(cè)腎臟對(duì)高血壓的反應(yīng)正常，提示腎血管重建術(shù)可治愈高血壓。8. 甲巰丙脯酸試驗(yàn) 甲巰丙脯酸試驗(yàn)為功能性檢測(cè)方法，腎血管病患者服用ACEI類藥物后PRA特發(fā)性高血壓患者明顯增高，其敏感性和特異性分別為74%和89%，檢測(cè)前患者應(yīng)停用所有利尿劑和ACEI類藥物1周以上，需正?；蚋啕}飲食，服藥前和服藥后采血應(yīng)在同一體位，而且在血壓平穩(wěn)后進(jìn)行，服用卡托普利25mg，1小時(shí)后采血。甲

9、巰丙脯酸試驗(yàn)陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)：服藥后PRA大于12ng/(ml/h)，PRA升高值大于10ng/(ml/h)，較PRA基底值升高400%以上，如果PRA基底值大于3ng/(ml/h)，則升高150%以上。甲巰丙脯酸試驗(yàn)敏感性較低，故不宜用于篩檢腎血管疾病患者，但其陰性預(yù)測(cè)值較高達(dá)95%。參考文獻(xiàn) 1 Luke A. Falesch, William Dennis Foley. Computed Tomograpy Angiography of the RenalCirculationJ. Expert Review of Cardiovascular Therapy, 2009, 7: 269-271. 2 Kwon SH, Lerman LO.Atherosclerotic Renal Artery Stenosis: Current StatusAdv Chronic Kidney Dis. 2015 May;22(3):224-31. 3 Angeretti MG, LumiaD,Can A, Bar