1、 腰椎間盤突出癥的護理（一）概述腰椎間盤突出癥是腰腿痛常見的極重要的原因之一。腰椎間盤突出癥是指因腰椎間盤變性、破裂后髓核突向后方或突至椎板內(nèi)，致使相鄰組織遭受刺激或壓迫而出現(xiàn)一系列臨床癥狀。（二）病因腰椎間盤突出癥的病因主要與椎間盤退行性病變、過度負荷、急性損傷及遺傳因素等相關，除此之外，吸煙、糖尿病也是導致腰椎間盤突出癥的相關因素。1.椎間盤退行性改變 纖維環(huán)長期承受擠壓、屈曲和旋轉等負壓，很容易在纖維環(huán)后部產(chǎn)生裂隙甚至斷裂。在此基礎上，一次較重的外傷，或反復多次輕傷，均有可使退變的纖維環(huán)進一步破裂，使髓核組織膨出或脫出。2.過度負荷 長期從事重體力勞動和舉重運動的人可因過度負荷造成椎肩盤

2、的早期退變。另外，長期從事彎腰工作的人如建筑工人、煤礦工人等亦容易誘發(fā)腰椎間盤突出癥。3.外傷 外傷是腰椎盤突出的重要因素，特別是兒童和青少年的發(fā)病，與之密切相關。在脊柱輕度負荷和快速旋轉時，可引起纖維環(huán)的水平破裂。外傷并不能引起腰椎間盤突出，只是引起腰椎間盤突出的誘因。4.長期振動 汽車和拖拉機駕駛員長期處于座位及顛簸狀態(tài)，腰椎間盤承受壓力較大，加重椎間盤突出和退變。5.遺傳因素 有色人種發(fā)病率較低，如印第安人、非洲黑人等少見。6.妊娠 妊娠期間整個韌帶系統(tǒng)處于松弛狀態(tài)，有調(diào)查顯示，多次妊娠的婦女腰椎間盤突出發(fā)病率高。7.吸煙 長期吸煙可使椎間盤營養(yǎng)不良，促使椎間盤退變。8.糖尿病 糖尿病患

3、者由于動脈硬化加劇，影響營養(yǎng)椎間盤的周圍動脈壁結構，降低其血流量，減少了椎間盤組織的代謝要求，最終可引起椎間盤組織的破裂。（三）臨床表現(xiàn)及輔助檢查臨床表現(xiàn)1.腰腿痛 本病的重要癥狀，疼痛的主要原因是椎間盤突出后刺激了鄰近組織的神經(jīng)纖維。多數(shù)患者先有腰痛，過一段時間后才出現(xiàn)腿痛。疼痛范圍較廣，但主要在下腰部及腰骶部，這類疼痛的感覺部位較深，表現(xiàn)為起病緩慢且定位不準確的腰背部局限或廣泛的鈍痛，活動時加重，臥床休息后緩解而且腰痛癥狀很少完全影響生活和工作。當椎間盤突出時，腰背痛急性發(fā)作，腰痛重且可有肌肉痙攣，輕者可堅持工作，重者疼痛難忍，臥床不起，翻身困難。2.坐骨神經(jīng)痛 95%的患者發(fā)生在L45、

4、L5S1，故患者多有坐骨神經(jīng)痛。疼痛主要為放射性刺痛，痛起始于腰部，沿臀部、大腿和小腿后外側至足背。患者?？芍赋龃_切的放射痛線路?？人?、打噴嚏或腹部用力時，癥狀可以加重。為了減輕疼痛，減輕坐骨神經(jīng)受壓所承受的張力而彎腰是取屈髖屈膝位。3.神經(jīng)功能改變（1）感覺改變：受壓神經(jīng)根支配的皮膚節(jié)段欣會出現(xiàn)感覺變化，先為感覺過敏后為感覺遲鈍或消失。（2）肌力減退：受累神經(jīng)根所支配的肌肉發(fā)生肌力減退。L5S1椎間盤突出壓迫S1神經(jīng)根引起足跖屈力減弱。（3）反射改變：如L34椎間盤突出可出現(xiàn)膝反射減弱或消失；L5S1椎間盤突出常出去踝反射、跟腱反射減弱或消失。4.馬尾神經(jīng)綜合征 見于中央型椎間盤突出癥。椎間

5、盤突出物或纖維環(huán)完全破裂，可壓迫馬尾神經(jīng)，患者可出現(xiàn)感覺減退，如會陰部麻木、刺痛等：括約肌功能障礙，出現(xiàn)二便功能障礙，如便秘、尿潴留等。部分男患者可出現(xiàn)陽痿。5.下肢麻木感 主要是因為突出的髓核刺激了脊神經(jīng)根的本體感覺和觸覺纖維而引起的麻木，一般與下肢疼痛同時出現(xiàn)。6.間接性跛行 患者行走時，隨著距離的增多而出現(xiàn)腰背痛或患側下肢放射性痛或麻木加重。嚴重者可出現(xiàn)跛行，取蹲位或坐位休息一段時間癥狀可緩解。輔助檢查應結合臨床癥、體征和輔助檢查三者進行診斷，同時還需與其他疾病進行鑒別診斷。1.脊髓照影 已成為診斷和鑒別診斷腰椎間盤突出癥較長用的方法。典型征象有：硬膜囊受壓，可見椎間盤突出物從椎管的前壁

6、穿入椎管內(nèi)，形成弧形壓跡甚至中斷?？梢娚窠?jīng)根和跟軸不顯影、不變短或扭曲移位。硬膜囊和神經(jīng)根同時受壓，多見于旁中央型或較大的側型椎間盤突出，單純神經(jīng)根受壓多為外側型椎間盤突出。2.CT掃描 目前是診斷腰椎間盤突出癥的首選方法?？汕宄@示椎間盤突出的部位、大小、硬膜囊及神經(jīng)根受壓程度，同時可以顯示黃韌帶增厚、小關節(jié)肥大、椎管及側隱窩狹窄等改變。CT掃描診斷的正確率可達90%。3.MRI檢查 可以直接進行各斷面成像，不造影即可清楚地區(qū)別各種不同組織的解剖形態(tài)，尤其是能早期地提供組織的生理、生化改變。在MRI上可以直接顯示腰椎間盤變性程度和椎間盤突出的部位、類型以及硬膜囊和神經(jīng)根受壓狀況。（四）治療保

7、守治療80%的腰椎間盤突出癥患者可經(jīng)保守治療緩解或治愈，其目的是使椎間盤突出部分和受到刺激的神經(jīng)根炎性水腫加速消退，從而減輕或緩解對神經(jīng)根的刺激和壓迫。根據(jù)病情，具體措施如下：1.休息 為任何傷病恢復的基本條件。對于病情較重的患者，應絕對臥床休息；對于重型，尤其是髓核突出者或髓核脫出的急性發(fā)作期的患者，應臥床同時可以給予牽引治療。輕型或恢復期者可佩戴腰圍制動。2.牽引 （1）骨盆帶牽引：以24小時全天持續(xù)牽引最佳。有效率可達60%以上，一般持續(xù)3周。（2）機械牽引：即用各種牽引裝置進行間歇性牽引，適用于急性突出患者。3.髓核化學溶解 將膠原蛋白酶注入椎間盤內(nèi)，或硬脊膜與突出的髓核之間，選擇性溶

8、解髓核和纖維環(huán)，但不損傷神經(jīng)根，達到緩解癥狀的目的。4.痛點封閉療法 適用于腰部有明確的局限性壓痛的腰椎間盤突出癥的患者。常用2%的普魯卡因25ml或2%利多卡因210ml實施痛點封閉。手術療法臨床診斷腰椎間盤突出癥后，10%20%的患者需經(jīng)手術治療。目的是減輕神經(jīng)根所受的壓力，進而減輕患者的疼痛。1.手術指征（1）明確診斷腰椎間盤突出癥超過半年，經(jīng)系統(tǒng)保守治療，不緩解者。（2）首次病程劇烈發(fā)作，疼痛難忍，患者因疼痛難以行動及入睡，被迫屈膝髓側臥位，甚至跪位者。（3）出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或馬尾神經(jīng)功能障礙者。（4）合并椎管狹窄者。（5）病史較長，影響工作或生活。2.手術方法（1）后路椎板切除、椎間盤切

9、（摘）除術：此方法為臨床上最常見的傳統(tǒng)術式，手術適應癥為診斷明確的腰椎間盤突出癥，尤其是合并腰椎管狹窄癥，需同時后路減壓的患者。積水潭醫(yī)院脊柱外科目前以要椎板減壓、椎間盤切除、椎弓根螺釘內(nèi)固定、植骨融合術最為常見。隨著計算機導航技術的發(fā)展，對于腰椎間盤突出癥的治療在確保療法的前提下，盡可能少地破壞腰椎的正常結構以保持腰椎的穩(wěn)定性，計算機導航輔助起到尤為重要的作用。積水潭醫(yī)院目前對于單純單節(jié)段單側腰椎間盤突出癥的患者使用計算機導航輔助椎間盤鏡下椎間盤摘除手術較為常見。（2）椎板開窗術：此方法適用于極外型腰椎間盤突出癥的手術治療。但各家報道并不一致，其療法尚難以相互比較。但一般認為應根據(jù)具體病例的

10、解剖特點選用最安全、有效的術式。（3）經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切除術：最大的優(yōu)點是通過內(nèi)鏡將髓核摘除，因此損傷小，失血少，但病例選擇上較為嚴格，適應癥為脊髓圓錐（或）馬尾綜合征、椎管內(nèi)有炎性病變、神經(jīng)功能障礙發(fā)展迅速、嚴重的根性麻痹癥狀等患者。慎重選擇的病例為合并腰椎管狹窄癥、合并惻隱窩狹窄癥、中央型或中央旁型髓核突出的患者。（4）環(huán)距法切除椎間盤：主要是診斷明確的腰椎間盤突出癥，此外亦可作為椎管或根管探測的方式之一。（五）圍術期護理術前護理要點備皮范圍：前路手術為乳頭連線至大腿上1/3處，兩側至腋中線，包括會陰。后路手術為雙側胛骨下緣至臀裂頂點，雙側至腋中線。術后護理要點1.常見并發(fā)癥的護理（1）腦

11、脊液漏（同胸椎黃韌帶骨化癥的術后護理要點）。（2）椎間隙感染：臨床表現(xiàn)為背部疼痛、肌肉痙攣并伴有體溫升高，MRI是可靠的檢查方法。一般采用抗生素治療。（3）血腫形成（同胸椎黃韌帶骨化癥的術后護理要點）。（4）植骨塊滑脫：根據(jù)壓迫部位和程度，多表現(xiàn)為下肢麻木、疼痛等。術后翻身應注意保持脊柱軸向，防止腰部扭曲。下床活動前，一定要先佩戴好腰圍再活動。2.腰圍佩戴時間（1）腰椎板減壓內(nèi)固定術及計算機導航輔助下腰椎間盤摘除術后，佩戴腰圍活動3個月。（2）腰椎板開窗減壓，椎間盤切除術后，24小時后可下床活動，佩戴腰圍活動1周。健康宣教1.術后宣教（1）麻痹清醒后可以開始進行肢體鍛煉，練習股四頭肌力量；踝關

12、節(jié)跖屈、背伸練習，每日23次，每組2030次，每次堅持5秒，避免術后神經(jīng)根戰(zhàn)連，同時可保持關節(jié)活動度。防止肌肉萎縮等。避免術后神經(jīng)根粘連。（2）術后第一天可下床活動。患者下床行走時要佩戴支具，護士應一直在患者身旁保護，應注意長期臥床而引起的體位性低血壓，觀察患者是否出現(xiàn)頭暈、面色蒼白等低血壓表現(xiàn)。（3）出院后，外出行走時須佩戴腰圍。教會患者正確佩戴腰圍，告知佩戴腰圍注意事項以及佩戴腰圍的時間。2.社區(qū)家庭健康指導（1）術后3個月內(nèi)不做腰背肌鍛煉及重體力活動，如抬箱子、移動桌椅等，應以直立行走為主，可進行簡單日常生活。3個月后可行腰背肌鍛煉：可增加腰背肌肌力和耐力，穩(wěn)定和保護腰椎，緩解肌肉緊張痙攣，減輕疼痛，降低腰椎負荷。改善局部血液循環(huán)，降低炎性物質(zhì)和代謝產(chǎn)物的堆積，促進損傷修復（飛燕式、五點式、四點式、三點式）。（2）36個月避免過度沖撞、扭轉、跳躍等劇烈活動及提重物，盡可能避免久坐、跑、跳，避免睡軟床，避免彎腰拾物，可采取屈膝、下蹲的姿勢提取重物，加強腰背肌鍛煉半年以上，增強腰部肌肉及脊柱穩(wěn)定性。（3）正確的下床活動方法：囑患者取側臥位，雙腿垂于床下。雙臂交替撐床緩慢坐起，不宜