1、1段明霞 2016.3.22,危重患者的護理,2,一、概述 二、危重病人觀察要點 三、危重病人護理常規(guī) 四、危重病人常用護理技術(shù) 五、其他,學習內(nèi)容,3,4,對病情嚴重隨時可能發(fā)生生命危險的病人 病情嚴重的病人,哪些是危重病人？,5,危重病人的特點,病情危重、復(fù)雜、變化快 各種侵入性操作多 監(jiān)護導線多、留置的導管多 營養(yǎng)狀況差、自身免疫力低下,6,病情突變,患者極少會出現(xiàn)突然惡化，即使我們認為這種惡化是突然的 正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是潛藏著惡化的早期征兆,7,不少病情突變源于我們的疏忽,一定要全面仔細觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放過任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋 ，當我們的診斷不

2、能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護理措施 評判性思維,8,從日常工作中梳理出.,9,一 病情觀察的方法,10,表情與面容 皮膚與粘膜 飲食與營養(yǎng) 姿勢、步態(tài)與體位 嘔吐物與排泄物,二 病情觀察內(nèi)容,11,表情與面容,12,常見的典型面容,急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人 慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人 病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血

3、、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人 二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人 貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人,13,白：皮膚蒼、四肢濕冷提示休克 紫紺：皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧 黃：皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致 紅：發(fā)熱性疾病，藥物過量 出血：皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示可能發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）,皮膚與粘膜,14,肥 胖 消 瘦 營養(yǎng)不良 惡液質(zhì),飲食與營養(yǎng),15,姿勢、步態(tài)與體位,危重患者： 端坐臥位 不能平臥 被動體位 乏力 不能坐、站、走 只能臥床,16,姿勢與步態(tài),蹣跚步

4、態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病 醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒 共濟失調(diào)步態(tài)：見于脊髓癆患者 慌張步態(tài)：見于震顫麻痹患者 跨閾步態(tài)：見于腓總神經(jīng)麻痹 剪刀步態(tài)步態(tài)：見于腦癱與截癱患者 間歇性跛行：見于高血壓、動脈硬化患者,17,體 位,主動體位 被動體位 被迫體位,18,嘔吐物、排泄物及引流物,19,嘔吐物,時間 方式 性狀 量 顏色 氣味 伴隨癥狀,20,三、危重癥病人的觀察要點 生命“八征” （T、P、R、BP，C、A、U、S）,通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥。,21,血 壓 BP blood pressure,生命八征（1）,2,3,4,體 溫 T

5、temperature,呼 吸 R respiration,脈 搏 P pulse,22,皮膚粘膜 S skin & membrane,生命八征（2）,2,3,8,神 志 C consciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 A apple of ones eye,23,體溫（body temperature）,正常范圍 體溫低于35或突然升高達40以上 如何正確識別發(fā)熱： （熱程、程度、熱型） 把握合理尺度 什么時候需要處理？,24,發(fā)熱可分為,吸收熱：一般在38度以下，加強生活護理， 不需特殊處理 感染熱：應(yīng)用抗生素治療，采取相應(yīng)的措施 中樞熱：以減少腦細胞耗氧量，包括酒精擦浴

6、頭置冰袋或冰帽,25,脈搏（pulse）,脈 率 成人為60100次/分 脈 律 正常的脈律搏動均勻規(guī)則，間歇 時間相等 脈搏的強弱取決于動脈充盈程度和脈壓的大小,26,異常脈搏,頻率異常： 速脈、緩脈 節(jié)律異常： 間歇脈 、二聯(lián)律、三聯(lián)律、 脈搏短絀 脈搏強弱異常：洪脈 、絲脈 緊張度的異常：動脈硬化時管壁可變 硬失去彈性。,27,呼吸（respiration）,正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)則 觀察胸廓起伏的情況 注意頻率、深度和節(jié)律 呼吸困難需要慎重處置,28,異常呼吸的觀察,頻率異常： 呼吸增快:成人呼吸24次/分 常見于高熱或缺氧等病人 呼吸緩慢：成人呼吸10次/分 常見于

7、呼吸中樞抑制顱腦疾病,29,異常呼吸的觀察,節(jié)律的異常： 間停呼吸：有規(guī)律的均勻呼吸幾次后，停止一段時間，又開始均勻呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，比潮式呼吸更為嚴重，多在呼吸停止之前出現(xiàn)。見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病人 嘆息樣呼吸：在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲。常見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥 潮式呼吸：由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一 段呼吸暫停，如此周而復(fù)始。常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、腦出血、顱內(nèi)壓增高等,30,深度異常： 深大呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒 淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸

8、，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人,異常呼吸的觀察,31,異常呼吸的觀察,聲音異常： 蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物 鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人,32,呼吸困難的觀察,吸氣性呼吸困難： 常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等 呼氣性呼吸困難： 常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫 混合性呼吸困難： 常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔 積液,33,血壓（Blood pressure）,血壓指血管內(nèi)的血液對于單位面積血管壁的側(cè)壓力，即壓強 血壓過低過高都會造成嚴重后果，血壓消失是死亡的前兆 無創(chuàng)血壓有“正常化趨勢” 警惕交感興奮所致的血壓“正?！?34,血壓臨床觀察,影響血壓增高

9、干擾因素： 嘔吐、舌后墜時氣道受阻 尿滁留而導致的膀胱內(nèi)壓上升 興奮活動、用力排便、劇烈的體位變換 測量時袖帶寬度要合適，太窄測得數(shù)偏高，太寬測得數(shù)偏低。纏繞過緊測得數(shù)偏低，過松測得數(shù)偏高 排除以上因素血壓仍高為病情因素,35,快速而有效的判斷血壓,橈動脈 SBP 80 mmHg,股動脈 SBP 70 mmHg,頸動脈 SBP 60 mmHg,36,脈搏血氧飽和度（SpO2）,SpO2（pulse oxygen saturation）即脈搏氧飽和度，是指用脈搏血氧飽和度儀（pulse oximetry， POM ）測得的血氧飽和度，從而間接判斷病人的氧供情況，被稱為第五生命體征。它能夠無創(chuàng)、持

10、續(xù)精辟檢測血氧飽和度,37,脈搏血氧飽和度的監(jiān)測,監(jiān)測的意義:反應(yīng)患者氧合以及心率情況 如何解讀脈搏血氧飽和度的監(jiān)測數(shù)值 影響脈搏血氧飽和度的因素 急慢性患者處置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顧,38,意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn) 正常人意識清楚,正 常 人,凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。 意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達能力減退等,意 識 障 礙,一般可分為： 嗜睡 意識模糊 昏睡 昏迷,意 識 障 礙 的 程 度,意 識 (C),39,40,41,正常瞳孔直徑 35毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏 觀察項目：大小、對稱性、對光

11、反射、形狀 異常瞳孔：散大并固定提示心跳停止；瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成 5mm瞳孔散大,瞳孔(A),42,正常瞳孔 異常瞳孔 散大 縮小 單側(cè)縮小 不等大,43,正常尿液呈淡黃色、澄清、透明 比重為1.0151.025 PH值為57，呈弱酸性 正常尿液的氣味來自尿內(nèi)的發(fā)揮性酸，如靜置一段時間后，因尿素分解產(chǎn)生氨，故有氨臭味 正常 30ml/h 17ml/h稱為少尿 100ml/24h稱為無尿，提示發(fā)生了脫水、 休克或者急性腎功能衰竭,尿量（U）,44,中心靜脈壓監(jiān)測,中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）：中心靜脈壓系指上腔靜脈或下腔靜脈

12、的壓力。正常值為5cmH2O-12cmH2O。是監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)功能的重要指標之一，可反映體內(nèi)血容量、靜脈回心血量、右心室充盈壓力或右心功能的變化。對指導擴容，避免輸液過量和不足以及指導利尿藥的應(yīng)用等都具有重要的參考意義,45,CVP與BP變化的關(guān)系及處理,46,休克指數(shù)心率/收縮壓的比值 休克 1.5為嚴重休克，失血3050 2為重度休克，失血50%,休克指數(shù),47,觀察方法的要點總結(jié)為：,結(jié)合日常工作隨時觀察 通過經(jīng)常巡視病房主動觀察 對重點觀察對象重點觀察,48,49,1.立即將患者安置于搶救室并平移至搶救床上，給予舒適的臥位 2.立即給予氧氣吸入，測量生命體征，必要時心電監(jiān)護及留置導尿 3

13、.迅速建立靜脈通路 ，嚴格掌握輸液速度及配伍禁忌，合理安排輸液順序，正確執(zhí)行醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑和病情記錄出入量，保持水電解質(zhì)平衡 4.密切觀察神志、瞳孔、生命體征等病情變化，每15-30分鐘巡視一次；備齊各種搶救物品及藥品，發(fā)現(xiàn)病情變化立即報告醫(yī)生，隨時準備配合搶救,危重病人護理常規(guī),50,5.保持呼吸道通暢：定時翻身叩背，及時清除呼吸道分泌物，意識障礙者頭偏向一側(cè)，必要時行氣管內(nèi)插管、氣管切開或呼吸機輔助呼吸 6.保持各類管道通暢，應(yīng)注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落。嚴密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄 7.確保病人安全：對譫妄、躁動或意識障礙者應(yīng)注意安全，合理使用保護性

14、用具 8.補充營養(yǎng)和水分,危重病人護理常規(guī),51,9.加強基礎(chǔ)護理，防止各種護理并發(fā)癥的發(fā)生： 眼部護理：對眼瞼不能自行閉合或眼瞼閉合不全者應(yīng)做好眼部護理，可涂眼藥膏或覆蓋油紗以保護角膜 口腔護理：每天2-3次，以保持口腔衛(wèi)生 皮膚護理：每1-2小時翻身一次 ，使用氣墊床，保持皮膚清潔及床鋪平整、干燥 保持肢體良好的功能位，適當應(yīng)用體位墊，盡早開始功能鍛練，預(yù)防肌腱、韌帶退化，肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓及足下垂的發(fā)生 預(yù)防泌尿系感染：有留置導尿者，應(yīng)保持留置導尿管通暢，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要時給予膀胱沖洗,危重病人護理常規(guī),52,10.保持大便通暢，養(yǎng)成良好的排便習慣，便秘者

15、可給予人工通便或緩瀉劑，觀察大便的顏色和性狀 13.做好心理護理以樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心，限制人員探視 14.嚴格執(zhí)行交接班制度，做到床頭交接班,危重病人護理常規(guī),53,54,常用護理技術(shù),ICU監(jiān)護技術(shù),危重患者支持技術(shù),醫(yī)院感染控制,患者安全管理,55,搶救設(shè)備,搶救車 搶救床：以能升降的活動床為佳，另備木板一塊，作心臟按壓時使用 心電監(jiān)護 微量泵/輸液泵 呼吸機 除顫儀 降溫毯 CRRT機等,56,常用急救藥品,急救藥品管理制度：急救藥品是用于搶救急、危、重病人的必備、藥品，病區(qū)急救藥品柜必須定品種、定數(shù)量、專人管理、定期清理、及時補充。對過期失效的藥品要及時補充更換 熟悉作用、副作用、劑量、時間、用法,57,危重癥記錄書寫細節(jié),58,護理文書記錄要求,59,危重患者心理護理,病人的心理狀態(tài)和精神面貌與疾病的治療及愈后的結(jié)果有密切的關(guān)系，不良的心理狀態(tài)還會導致其它身心疾病的產(chǎn)生。,危重病員的支持性護理,嚴密觀察病情變化，做好搶救準備 保持呼吸道通暢：定時