1、器官捐獻(xiàn)時(shí)代的心臟移植,楊蘇民 青島大學(xué)附屬醫(yī)院,2000年患病率：0.9% （35-74歲：400萬(wàn)） 醫(yī)療費(fèi)用逐年攀升 2008年: 220億（醫(yī)療總投入2.8） 2020-2030 爆發(fā)性增長(zhǎng),背 景,WHO: World health statistics 2010,費(fèi)用高 干預(yù)難 自然預(yù)后差,中國(guó),心力衰竭-全球心血管唯一持續(xù)上升的病種,中國(guó)心血管病報(bào)告2015,男性 0.7% 33(10): 996-1008,2015,JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1244-1254,國(guó)內(nèi)外心臟移植現(xiàn)狀,Adult and Pediatric Heart TransplantsN

2、umber of Transplants by Year and Location,NOTE: This figure includes only the heart transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, the presented data may not mirror the changes in the number of heart transplants performed worldwide.,JHLT.2014 Oct; 33(10): 996-1008,2015,JHLT

3、. 2015 Oct; 34(10): 1244-1254,國(guó)內(nèi)外心臟移植現(xiàn)狀,中國(guó)大陸心臟移植注冊(cè)的手術(shù)例數(shù) （注冊(cè)登記數(shù)據(jù)至2015年12月3日共計(jì)1741例）,（例）,國(guó)內(nèi)外心臟移植現(xiàn)狀,46家有心臟移植資質(zhì)醫(yī)院上報(bào)的移植例數(shù) （注冊(cè)登記數(shù)據(jù)至2015年12月3日共計(jì)1741例）,（例）,國(guó)內(nèi)外心臟移植現(xiàn)狀,供體類型與圍術(shù)期機(jī)械輔助應(yīng)用率/院內(nèi)死亡率,國(guó)內(nèi)外心臟移植現(xiàn)狀,不同腦死亡原因的供體心臟 與圍術(shù)期機(jī)械輔助應(yīng)用率/院內(nèi)死亡率,腦外傷vs腦血管意外P=0.002 其他vs腦血管意外P=0.041,國(guó)內(nèi)外心臟移植現(xiàn)狀,腦死亡供體冷缺血時(shí)間 與圍術(shù)期機(jī)械輔助應(yīng)用率及院內(nèi)死亡率,（P0.0

4、5）,（P0.05）,4h組vs6h組P=0.008 4-6h組vs6h組P=0.035,國(guó)內(nèi)外心臟移植現(xiàn)狀,腦死亡供/受體體重比 與圍術(shù)期機(jī)械輔助應(yīng)用率及院內(nèi)死亡率,國(guó)內(nèi)外心臟移植現(xiàn)狀,腦死亡供體年齡 與圍術(shù)期機(jī)械輔助應(yīng)用率及院內(nèi)死亡率,國(guó)內(nèi)外心臟移植現(xiàn)狀,中國(guó)內(nèi)地心臟移植術(shù)后應(yīng)用ECMO的效果,中國(guó)心臟移植注冊(cè)中心,國(guó)內(nèi)外心臟移植現(xiàn)狀,中國(guó)內(nèi)地心臟移植術(shù)后應(yīng)用IABP的效果,中國(guó)心臟移植注冊(cè)中心,國(guó)內(nèi)外心臟移植現(xiàn)狀,ISHLT成人心臟移植生存曲線,All pair-wise comparisons were significant at p 0.0001 except 2002-2005

5、vs. 2006-6/2011 (p = 0.9749),國(guó)內(nèi)外心臟移植現(xiàn)狀,Adult Heart TransplantsKaplan-Meier Survival by Era (Transplants: January 1982 June 2013),All pair-wise comparisons were significant at p 0.05.,JHLT.2014 Oct; 33(10): 996-1008,2015,JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1244-1254,國(guó)內(nèi)外心臟移植現(xiàn)狀,國(guó)內(nèi)不同原發(fā)病因心臟移植院內(nèi)死亡率,P0.05,心臟移植的術(shù)前評(píng)估,阜外

6、不同心臟移植原發(fā)病因圍術(shù)期死亡率,心臟移植的術(shù)前評(píng)估,心臟移植適應(yīng)癥,絕對(duì)適應(yīng)癥 血流動(dòng)力學(xué)惡化患者 反復(fù)心源性休克 依賴靜脈血管活性藥物的支持以維持器官灌注 PeakVO2 15 mL/kg/min 和 55%預(yù)計(jì)值,ACC/AHA practice guidelines2005,心臟移植受體的選擇標(biāo)準(zhǔn)和流程,難治性心衰患者,正性肌力藥物依賴 ? 心衰進(jìn)展 ，血壓下降 ，終末器官損害,是,否,移植 機(jī)械輔助 臨終關(guān)懷,不需臥床 ?,是,否,PeakVO2 HFSS SHFM,預(yù)后參數(shù)評(píng)價(jià)SHFM,心臟移植篩選流程,A,2010;122:173-183,校正可逆性因素 缺血, 毒素, 非甾體類

7、藥 優(yōu)化藥物治療,評(píng)估缺血心肌的存活 瓣膜病嚴(yán)重程度 決定可否常規(guī)外科手術(shù),心臟移植受體的選擇標(biāo)準(zhǔn)和流程,HTx,非 HTx,B,心臟移植篩選流程,心臟移植受體的選擇標(biāo)準(zhǔn)和流程,受 體 強(qiáng) 化 治 療 流 程,移 植,國(guó)內(nèi)外捐獻(xiàn)器官應(yīng)用現(xiàn)狀,UNOS 肝:心2.7:1,中國(guó)大陸 肝:心6.9:1,腦死亡心臟供體的選擇標(biāo)準(zhǔn),心臟供者選擇標(biāo)準(zhǔn),年齡45歲，部分邊緣供體可50歲； 預(yù)計(jì)冷缺血時(shí)間8小時(shí)； 無(wú)長(zhǎng)時(shí)間或者多次反復(fù)的心肺復(fù)蘇史； 無(wú)感染：血清學(xué)檢查無(wú)乙型/丙型肝炎，艾滋病等； 無(wú)不能控制的菌血癥， 無(wú)原發(fā)性腦腫瘤以外的惡性腫瘤。,腦死亡心臟供體的選擇標(biāo)準(zhǔn),供者心臟應(yīng)用的禁忌癥,由于心臟驟停

8、導(dǎo)致的腦死亡 心臟挫傷 頑固性室性心律失常 長(zhǎng)時(shí)間或者多次反復(fù)的心肺復(fù)蘇（獲取心臟前1天心肺復(fù)蘇時(shí)間30分鐘，或者同時(shí)使用了多種手段進(jìn)行心肺復(fù)蘇） 既往存在心臟疾病，重要的先天性心臟畸形 積極優(yōu)化前后負(fù)荷后仍需要超大劑量正性肌力藥物支持（一般認(rèn)為多巴胺20ug/kg/min或相似劑量腎上腺素類制劑） 超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的心壁運(yùn)動(dòng)異常/持續(xù)性LVEF顯著降低（經(jīng)優(yōu)化前后負(fù)荷、正性肌力支持等治療后仍小于40%） 嚴(yán)重左室肥厚是指IVS13 mm同時(shí)伴有左心室肥厚ECG表現(xiàn),腦死亡心臟供體的選擇標(biāo)準(zhǔn),中國(guó)內(nèi)地與ISHLT腦死亡供體病因?qū)Ρ?中國(guó)心臟移植注冊(cè)中心 JHLT.2014 Oct; 33(1

9、0): 996-1008,腦死亡心臟供體的選擇標(biāo)準(zhǔn),各種器官的保存時(shí)間,心臟: 4-6 小時(shí) 肺臟: 4-6 小時(shí) 肝臟: 12 小時(shí) 胰腺: 12-18 小時(shí) 腎臟: 72 小時(shí) 小腸: 4-6 小時(shí),腦死亡心臟供體的選擇標(biāo)準(zhǔn),Adult Heart Transplants Ischemic time Distribution By Location (Transplants: January 2006 June 2012),腦死亡心臟供體的選擇標(biāo)準(zhǔn),年齡6h可獲得正常的移植后心功能 對(duì)于大劑量正性肌力藥物依賴的供體，或心功能在邊界狀態(tài)的供體心臟，很可能難以承受超過(guò)6h的冷缺血時(shí)間,ISHL

10、T指南建議的腦死亡供體心臟冷缺血時(shí)間,腦死亡心臟供體的選擇標(biāo)準(zhǔn),ADULT HEART TRANSPLANTS (2005-6/2010)Risk Factors For 1 Year Mortality with 95% Confidence Limits Ischemia Time,p 0.0001,(N = 10,288),J Heart Lung Transplant. 2012 Oct; 31(10): 1045-1095,腦死亡心臟供體的選擇標(biāo)準(zhǔn),ADULT HEART TRANSPLANTS (2002-6/2007)Risk Factors for Developing CAV

11、 within 5 YearsConditional on Survival to Transplant DischargeDonor Age,p 0.0001,(N = 7,778),腦死亡心臟供體的選擇標(biāo)準(zhǔn),ADULT HEART TRANSPLANTS (2005-6/2010)Risk Factors For 1 Year Mortality with 95% Confidence Limits Donor Age,p 0.0001,(N = 10,288),J Heart Lung Transplant. 2012 Oct; 31(10): 1045-1095,腦死亡心臟供體的選擇標(biāo)

12、準(zhǔn),心臟供體和受體體重匹配,如果受體存在明確的肺動(dòng)脈高壓，供體/受體體重比值不應(yīng)0.8 供者體重75kg的心臟對(duì)于任何更大體重的無(wú)肺動(dòng)脈高壓的受體都是合適的，無(wú)明顯的不良反應(yīng)發(fā)生,Adult Heart TransplantsKaplan-Meier Survival by Donor/Recipient Weight Ratio (Transplants: January 2003 June 2011),For recipients with PVR: 13 wood units,For recipients with PVR: 5+ wood units,腦死亡心臟供體的選擇標(biāo)準(zhǔn),Adul

13、t Heart TransplantsKaplan-Meier Survival by Donor/Recipient Gender(Transplants: January 1982 June 2013),All pair-wise comparisons with Female/Male were significant at p 0.0001. No other pair-wise comparisons were significant at p 0.05.,JHLT.2014 Oct; 33(10): 996-1008,2015,JHLT. 2015 Oct; 34(10): 124

14、4-1254,腦死亡心臟供體的選擇標(biāo)準(zhǔn),OPO人員需要采集的心臟捐獻(xiàn)者的病史,個(gè)人史： 嗜酒吸毒，尤其是靜脈注射毒品 煙草使用（香煙、雪茄、煙斗、大麻、咀嚼） 鍛煉；體力活動(dòng)情況,既往史： 高血壓（病史長(zhǎng)短、使用藥物） 冠狀動(dòng)脈疾病 充血性心力衰竭 肺動(dòng)脈高壓 心瓣膜病 心律失常 服藥史,心臟移植供體的評(píng)價(jià),損傷結(jié)構(gòu) 胸部創(chuàng)傷 心臟挫傷 心臟驟停/呼吸驟停 （哪一個(gè)先發(fā)生） 高血壓顱內(nèi)出血,ICU醫(yī)生提供近期診治情況 低/高血壓藥物支持 心律失常 缺氧 心跳驟停（時(shí)間、CPR、電除顫） 侵入性胸部導(dǎo)管或手術(shù)（是否開(kāi)胸）,ICU醫(yī)生需要提供的心臟捐獻(xiàn)者的狀態(tài),心臟移植供體的評(píng)價(jià),捐獻(xiàn)心臟需要的檢

15、查項(xiàng)目,心電圖 胸部X線 經(jīng)胸/食道超聲心動(dòng) 必要時(shí)Swan-Ganz導(dǎo)管 必要時(shí)冠脈造影 電解質(zhì)、血常規(guī) 動(dòng)脈血?dú)夥治?CK/CK-MB/TNI BNP/NT-proBNP,心臟移植供體的評(píng)價(jià),較為廣泛的ST-T改變 束支的阻滯 完全性房室傳導(dǎo)阻滯 冠脈狹窄所導(dǎo)致的頻發(fā)室性早搏(建議棄用心臟),腦死亡捐獻(xiàn)者可能出現(xiàn)的心電圖異常,心臟移植供體的評(píng)價(jià),歐洲供體評(píng)分系統(tǒng),HDS超過(guò)17分后，每增加1分，術(shù)后3年死亡率增加4%,J Heart Lung Transplant 2012;31:387-97,HDS：歐洲心臟移植供體評(píng)分,心臟移植供體的評(píng)價(jià),心臟移植供體的離體保護(hù)技術(shù),使用器官保護(hù)系統(tǒng)與

16、標(biāo)準(zhǔn)冷臟保存在短期臨床結(jié)果（30天存活率及心臟相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率）上顯示出相似效果。器官保護(hù)系統(tǒng)是否會(huì)造成代謝變化仍需進(jìn)一步評(píng)估。,Lancet.2015.4.15,心臟移植與其他臟器移植團(tuán)隊(duì)協(xié)作保護(hù)供體器官,捐獻(xiàn)醫(yī)院/OPO - 麻醉 - DCD/DBD供體維護(hù)人員 外科醫(yī)生/護(hù)士 體外循環(huán)醫(yī)生/護(hù)士 心臟移植團(tuán)隊(duì) 心外科醫(yī)生 監(jiān)護(hù)室醫(yī)生,患者基本信息,青大附院6例心臟移植術(shù)概況,青大附院6例心臟移植經(jīng)驗(yàn),手術(shù)及術(shù)后情況,青大附院6例心臟移植經(jīng)驗(yàn),術(shù)前、術(shù)后心超比較 術(shù)前,青大附院6例心臟移植經(jīng)驗(yàn),術(shù)前、術(shù)后心超比較 術(shù)后,青大附院6例心臟移植經(jīng)驗(yàn),青大附院心臟移植優(yōu)勢(shì),青大附院6例心臟移植經(jīng)驗(yàn),采取以供體為中心，受體轉(zhuǎn)運(yùn)的方式，大大減少了供心缺血時(shí)間，