1、TTH的病理生理、鑒別診斷和治療,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 羅本燕,HEADACHE,一個最常見，但最常忽略的疾病。,緊張型頭痛定義,緊張型頭痛(Tensiontype headache)也稱為肌收縮性頭痛，是成年人中最常見的頭痛類型，1988年Darof在新的國際頭痛分類中將精神性和肌收縮性頭痛統(tǒng)稱為緊張型頭痛。大約90的頭痛可以歸入此型頭痛。,緊張型頭痛特點,緊張型頭痛是一個獨立的疾病，以往曾稱神經(jīng)性頭痛、功能性頭痛、心因性頭痛、肌緊張性頭痛等。 TTH發(fā)病率高， 西歐及北美的人群調(diào)查研究表明，TTH每年的發(fā)病率3080。TTH的男女發(fā)病相似，頭痛的發(fā)病年齡主要在20歲左右。,病

2、因和發(fā)病機理,緊張型頭痛的病因和發(fā)病機理仍不完全清楚。目前認為社會心理壓力、焦慮、抑郁、精神因素、肌肉緊張、濫用止痛藥物等與其發(fā)病有關(guān)，許多病人可能在某次焦慮、緊張、抑郁等反應后出現(xiàn)頭痛，以后轉(zhuǎn)為慢性頭痛。,TTH誘發(fā)因素,心理因素：如抑郁、焦慮、疲勞、單調(diào)等所致神經(jīng)功能紊亂 軀體因素：長期質(zhì)器性疾病所致，治愈即好 外界環(huán)境因素：工作環(huán)境，人際關(guān)系等，脫離即好 痛覺中樞受損：使腦對疼痛出現(xiàn)超敏性，即痛閾下降，易引起頭痛 神經(jīng)遞質(zhì)紊亂：即此類患者的血5-HT降低和內(nèi)腓肽較高。通過糾正腦內(nèi)5-HT含量治療頭痛 肌肉緊張：頭頸部長期固定于某一位置。顱周發(fā)緊，且有壓痛，緩弛肌肉好轉(zhuǎn) 感染因素：慢性天天

3、頭痛可能與EB病毒、腺病毒、帶狀皰疹病毒、沙門菌、弓形體蟲等的感染,TTH發(fā)病機制,緊張型頭痛的發(fā)病機理仍不清楚！,周圍性發(fā)病機制,中樞性發(fā)病機制,周圍性發(fā)病機制-肌筋膜痛綜合癥,85%肌緊張型頭痛患者具有肌筋膜觸發(fā)點； 觸發(fā)點區(qū)肌肉表現(xiàn)為僵硬、易疲勞、無力和活動受限； 刺激肌筋膜觸發(fā)點出現(xiàn)牽涉痛； 部分肌緊張型頭痛患者肌電圖無改變。,中樞性機制中樞敏感化,心理應激 Psychological stress 外感受性受抑制 exteroceptive suppression,central sensitization,中樞性機制生化機制,5羥色胺機制 Serotonergic mechanis

4、ms 一氧化氮機制,biochemicalmechanisms,發(fā)病機制-中樞機制,生理或心理因素 感覺中樞 大腦皮層、皮層下、邊緣系統(tǒng) GABA(-) Renshaw 細胞 神經(jīng)元 神經(jīng)元 壓迫血管 肌肉收縮 產(chǎn)生致痛物質(zhì) （緩激肽、乳酸、5-羥色胺、前列腺素）,緊張型頭痛的機制,肌肉緊張,緊張型頭痛,外傷導致的 疼痛,枕部通道 綜合癥,偏頭痛,精神因子,緊張,疼痛,疼痛物質(zhì)釋放,循環(huán)障礙,外傷,頸項損傷,體溫過渡降低,顱內(nèi)損傷,焦慮,TTH的病理生理,目前尚未明確 偶發(fā)TTH： 對生活中生理和/或病理刺激的正常反應 頻發(fā)TTH： 可能輕度偏頭痛或腦部功能障礙 慢性TTH： 腦功能受影響和神

5、經(jīng)傳導改變,TTH臨床表現(xiàn),本病多在2O歲左右起病，疼痛位于雙側(cè)枕頸部、額顳部或全頭，表現(xiàn)為脹痛，頭部壓迫感或緊箍感，呈發(fā)作性或持續(xù)性，病程數(shù)日至數(shù)年不等。疼痛部位肌肉可有觸痛或壓痛，有時出現(xiàn)頭發(fā)牽拉性痛。頭頸背肌僵硬感。大多數(shù)病人伴有焦慮、抑郁、失眠等癥狀。,TTH的促發(fā)和加重因素,緊張 抑郁或焦慮 睡眠不足或過度睡眠 不吃飯 姿勢不正確 激素改變（絕經(jīng)，懷孕，月經(jīng)，用激素）,ICHD-II分為：4類原發(fā)性頭痛、8類繼發(fā)性頭痛和另外的2類,頭痛疾病的國際分類,原發(fā)性頭痛 偏頭痛 緊張型頭痛（TTH） 叢集性頭痛及其它三叉自主神經(jīng)性頭痛 其它原發(fā)性頭痛 繼發(fā)性頭痛 歸因于頭和（或）頸部外傷的頭

6、痛 歸因于顱或頸部血管疾病的頭痛 歸因于非血管性的顱疾病的頭痛 歸因于某些物質(zhì)或它的戒斷的頭痛 歸因于感染的頭痛 歸因于代謝疾病的頭痛 歸因于顱骨、頸、眼、耳、鼻、鼻竇、牙、口、或其它頭面部結(jié)構(gòu)疾病的面部痛 歸因于精神疾患的頭痛 顱神經(jīng)痛，中樞性或原發(fā)性面部痛及其它頭痛 顱神經(jīng)痛和中樞性疾病有關(guān)的面部痛 顱神經(jīng)痛，中樞性或原發(fā)性面部痛及其它頭痛,TTH的診斷,2004年國際頭痛學會TTH分類,(1)偶發(fā)性緊張型頭痛 (2)頻發(fā)性緊張型頭痛 (3)慢性緊張型頭痛 (4)很可能的緊張型頭痛，包括很可能的偶發(fā)性緊張型頭痛、很可能的頻發(fā)性緊張型頭痛和很可能的慢性緊張型頭痛。,2004年國際頭痛學會TT

7、H的診斷標準,偶發(fā)性緊張型頭痛：本亞型在臨床較多見，診斷標準為： A平均每月發(fā)作少于1天，但至少每年發(fā)作10次以上(每年少于12天)，并符合診斷標準BD； B頭痛持續(xù)30分鐘至7天； C頭痛至少具備下列特點中的二項： (1)性質(zhì)為壓迫性或緊箍樣(非搏動性)； (2)輕度或中度頭痛； (3)日?；顒尤绮叫谢蛏蠘翘輹r頭痛不加重。 D需具備下列兩項： (1)無惡心和嘔吐(厭食可出現(xiàn)) (2)畏光或畏聲缺如，或是只有一項。 E不能歸于其他疾病。 根據(jù)觸診時病人是否伴有顱周肌肉壓痛又進一步分為： 有顱周肌肉壓痛的偶發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛 無顱周肌肉壓痛的偶發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛,2004年國際頭痛學會TTH的診

8、斷標準,頻發(fā)性緊張型頭痛：本亞型除“平均每月發(fā)作大于1天，小于15天，但至少每年發(fā)作10次(每年12次，并180天)，至少3個月以上”外，其余符合偶發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛診斷標準中的BD。 根據(jù)觸診時病人是否伴有顱周肌肉壓痛又進一步分為： 有顱周肌肉壓痛的頻發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛； 無顱周肌肉壓痛的頻發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛；,2004年國際頭痛學會TTH的診斷標準,慢性緊張型頭痛：本亞型是長時間由頻發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛演變而來。診斷標準為： A平均每月發(fā)作15天，且在3個月以上(每年180天)，并符合診斷標準BD； B頭痛持續(xù)數(shù)小時或持續(xù)不斷； C頭痛至少具備下列特點中的兩項： (1)雙側(cè)頭痛； (2)性質(zhì)

9、為壓迫性或緊箍樣(非搏動性)； (3)輕度到中度頭痛； (4)日常活動如步行或上樓梯時頭痛不加重。 D需具備下列兩項： (1)畏光、畏聲或輕度惡心中不超過一項； (2)無中或重度惡心，亦無嘔吐。 E不能歸于其他疾病。,2004年國際頭痛學會TTH的診斷標準,很可能的緊張型頭痛： 1）很可能的偶發(fā)性緊張型頭痛。診斷標準： A 尚缺其中任何一項，頭痛發(fā)作就完全符合偶發(fā)性緊張型頭痛診斷標準的AD； B不符合無先兆偏頭痛的發(fā)作； C不能歸于其他疾病。 2）很可能的頻發(fā)性緊張型頭痛：診斷標準： A 尚缺其中任何項，頭痛發(fā)作就完全符合頻發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛診斷標準的AD； B不符合無先兆偏頭痛的發(fā)作； C不

10、能歸于其他疾病。 3）很可能的慢性緊張型頭痛：診斷標準： AD與慢性緊張型頭痛的診斷標準相符； E不能歸于其他疾病，但目前或在近兩日內(nèi)有藥物濫用，且 符合藥物濫用引起的頭痛中任何亞型中的診斷標準B,中國緊張型頭痛診療專家共識,偶發(fā)性緊張型性頭痛； 很可能性緊張型頭痛； 很可能的慢性緊張型頭痛； 以上各型的診斷標準基本同國際頭痛學會TTH的診斷標準；,中華神經(jīng)科雜志2007年7月第40卷第7期,TTH鑒別診斷,頸椎性頭痛,本病多見于中老年人； 常為頸枕部發(fā)作性頭痛，頭頸轉(zhuǎn)動或前屈后仰時易誘發(fā)，可伴眩暈、肩臂麻木或疼痛； 體格檢查發(fā)現(xiàn)頸部活動受限，頸椎旁壓痛； x線頸椎正側(cè)位、斜位片可見骨質(zhì)增生，

11、頸椎間孔狹窄等。 頸椎磁共振檢查可發(fā)現(xiàn)頸椎間盤脫出。,枕神經(jīng)痛,枕大神經(jīng),枕小神經(jīng),枕神經(jīng)解剖,枕神經(jīng)痛,疼痛可為一側(cè)或雙側(cè)枕及上頸部陣發(fā)或持續(xù)性疼痛，有時可擴展至乳突后； 疼痛較淺表，劇烈呈電擊樣或燒灼樣，過伸過屈時常伴頸肩部痛或一側(cè)肢體麻木疼痛； 枕神經(jīng)出口處有壓痛點。,臨床特征,后顱窩腫瘤,本病因腫瘤壓迫或水腫牽拉小腦幕，可導致后枕部疼痛； 開始表現(xiàn)為間歇性鈍痛，以后發(fā)展為持續(xù)性劇痛； 常伴顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)如噴射狀嘔吐。視乳頭水腫等，通過頭顱CT或磁共振可確診。,低顱壓性頭痛,病因：血管舒縮障礙，腰穿，顱腦手術(shù)，全身脫水低血壓，腦膜腦炎等CSF分泌減少。 發(fā)生機制：CSF分泌減少顱壓低腦

12、組織移位下沉-顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)牽張。 臨床表現(xiàn)：各種年齡，多見于體弱女性，枕、額部多見，緩慢加重的輕-中度鈍痛或搏動樣疼痛。常伴惡心、嘔吐、眩暈、耳鳴、頸僵和視物模糊。 與體位變化關(guān)系明顯，立位加重、臥位減輕或消失。多在變換體位后15分鐘內(nèi)出現(xiàn)。 腰穿腦脊液壓力70mmH20 MRI增強成像可見腦膜強化。,低顱壓性頭痛,自發(fā)性低顱壓患者的腦膜強化?。═1WI增強成像）,叢集性頭痛,病因及發(fā)病機制：病因不明，可能與下丘腦功能障礙有關(guān); 年齡與性別：20-50歲發(fā)病、男性居多; 頭痛部位及特點：一側(cè)眶上、眶周為主的突發(fā)性劇烈頭痛。每日發(fā)作1-2次，每次持續(xù)30-180分鐘; 伴隨癥狀：痛側(cè)流涕、面部出

13、汗、眼瞼水腫、結(jié)膜充血、流淚和Horner征?？梢归g發(fā)作。,非偏頭痛性血管性頭痛,病因： 高熱、缺氧； 中毒：CO中毒、金屬中毒、亞硝酸鹽中毒、慢性酒精中毒； 高血壓或低血壓； 未破裂的顱內(nèi)動脈瘤或動靜脈畸形； 腦動脈硬化癥； 慢性硬膜下血腫等；,非偏頭痛性血管性頭痛,部位：一側(cè)或雙側(cè)顳部、額部或全腦； 性質(zhì)：搏動性； 加劇因素：震動、用力、咳嗽等頭痛加劇； 無典型偏頭痛發(fā)作過程； 部分病例可有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。,其他導致頭痛的疾病,顱內(nèi)血管病變：如顱內(nèi)動脈瘤、血管畸形及蛛網(wǎng)膜下腔出血等； 眼睛病變繼發(fā)頭痛：如青光眼等。,緊張型頭痛和偏頭痛相關(guān)嗎,TTH與偏頭痛的區(qū)別,發(fā)作性TTH和發(fā)作性偏

14、頭痛很難區(qū)別 鑒別的關(guān)鍵： 殘疾 體力活動會加重癥狀 惡心 畏光 不用考慮 肌肉緊張 頸痛和/或肩痛 這些癥狀偏頭痛和TTH都有,頭痛頻譜,偏頭痛伴先兆,偏頭痛不伴先兆,發(fā)作性緊張型頭痛,慢性緊張型頭痛,原發(fā)性頭痛的臨床演進,集中假設(shè),不典型癥狀,有先兆無頭痛,緊張型頭痛,偏頭痛樣發(fā)作,偏頭痛,頭痛演進,時間,前驅(qū)癥狀 （化學性）,先兆（電生理）,輕度頭痛（感覺觸動）,中/重度頭痛 神經(jīng)血管活化,階段發(fā)展,藥物濫用性頭痛（MOH）,藥物過度使用導致發(fā)作性TTH慢性化 麥角胺，曲坦類和止痛劑會導致MOH 以下情況定義為過度使用： 治療天數(shù)10天/月 單用止痛藥15天/月,MOH的悲劇 頭痛藥物治

15、療導致的頭痛,每日頭痛,頭痛,止痛劑,降低疼痛 閾值,藥物濫用,遇到以下情況應考慮藥物過量： 開始頭痛緩解后頭痛持續(xù)性加重 停用藥物后頭痛減輕 阿司匹林（每周 45 g） 嗎啡制劑2次/周,藥物：雙刃劍,有頭痛傾向的患者過度用藥后頻繁產(chǎn)生藥物誘導的慢性每日頭痛伴隨癥狀性藥物依賴,藥物濫用性頭痛的診斷標準,A 頭痛發(fā)作在符合C和D的前提下15天/月 B 規(guī)律地過度使用用于治療急性或癥狀性頭痛的藥物3月 C 藥物過度使用期間頭痛繼續(xù)進展或加重 D 停用過度使用的藥物2月后頭痛恢復到用藥前或改善,警惕：評估頭痛障礙的診斷警報,頭痛始發(fā)于50歲以后 突發(fā)頭痛 在幾周內(nèi)或幾月內(nèi)加重 腫瘤或HIV患者新發(fā)

16、頭痛 伴有系統(tǒng)性疾病的頭痛 聚焦性的癥狀或體征（不僅是典型的先兆）,緊張型頭痛的治療,TTH的治療,止痛劑 NSAIDS 抗焦慮藥 肌松劑 抗抑郁藥 非藥物治療,緊張型頭痛的治療,Manaka: Strides of Medicine, 158,13, 839(1991),推拿、按摩 針灸 洗浴 體操 (治療頭痛、 肩強直) 運動,緊 壓 焦 壓 張 力 慮 抑,止痛劑 肌肉松弛劑 抗焦慮劑 抗抑郁劑,解決社會問題和壓力,心理治療,藥物治療,理療,顱周肌肉高張力,頭痛,降脂藥,麻醉藥,中藥,甲鈷胺,抗炎藥,止酸藥，抗?jié)兯?止痛藥,安定藥,NSAIDS,肌松劑,其他,妙納,其他,日本緊張型頭痛

17、的治療,日本緊張型頭痛治療（按比例）,止痛-止痛藥和NSAIDS,單純止痛藥，NSAIDS和含咖啡因的復合制劑對發(fā)作性TTH是有效的。 使用原則： 盡可能早期和足量使用 一月內(nèi)使用不超過10天，以避免MOH 對慢性TTH無效,抗抑郁藥,阿米替林：一種三環(huán)類抗抑郁藥 高度證據(jù)顯示可用于TTH和偏頭痛的治療 1025mg/天 不良反應：嗜睡，口干 對不伴抑郁癥的TTH患者仍有效 其他抗抑郁藥 證據(jù)較少 實際應用對慢性TTH有效,肌松劑,對有顱周肌緊張的TTH是合理的選擇 乙哌立松（妙納） 肌肉松弛劑 血管擴張改善血循環(huán) 止痛作用并抑制脊髓疼痛反射,臨床病例討論,48歲的女性, 頭痛25年, 起初10年, 平均每月發(fā)作不到1次, 每次約30分鐘左右, 以頭頂壓迫性疼痛為主, 不影響正常生活或工作。,問題： 可能的頭痛診斷問題 偏頭痛 緊張型頭痛 叢集性頭痛 其他頭痛 體格檢查可能發(fā)現(xiàn) 顳肌壓痛 斜方肌肌緊張和壓痛 頭頂頭皮壓痛,3.需做什么臨床檢查? 頭顱CT 或MRI TCD 腦電圖 腰椎穿刺和CSF檢查 血生化和肝腎功能 4. 治療處理 藥物(止痛藥和肌松劑) 物理治療 尋找和解除誘因,后來13年頭痛開始頻繁發(fā)作，每月達到2-3次，每次持續(xù)三十分鐘到1周，常依賴“去痛片”等藥物控制。,1.頭痛分型問題 偶發(fā)性 頻發(fā)性 慢性 2.