1、.,1,川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲診斷科 主講人：張寧,胰腺疾病超聲檢查,.,2,第一節(jié) 胰腺解剖概要 一、胰腺的位置、形態(tài) 胰腺是人體內(nèi)最大的腺體。位于腹膜后，是一個無包膜的腹膜后臟器，長約12-15cm，寬約3-4cm，厚約1.5-2.5cm，重約80g。胰腺橫臥后腹壁上部，橫跨于第1-2腰椎體前方，其體表投影是胰上緣相當于臍上10cm處，胰下緣相當于臍上5cm處，整個胰腺可分為頭、頸、體、尾四部分，整個胰頭埋在十二指腸彎內(nèi)；胰頸位于正中線右側(cè)，是胰腺狹小部份，僅2.5cm長，約2.0cm寬；胰體離腹壁最近，最易被超聲顯示；胰尾位于SPV前方，其末端直達脾門。,.,3,二、胰腺與周圍臟器的關(guān)系

2、 胰腺與周圍臟器及大血管的毗鄰關(guān)系是超聲顯像定位胰腺的重要標志。胰頭的后方有下腔靜脈和腸系膜上靜脈，但胰腺的鉤突則伸到腸系膜上靜脈的后方。在胰頭前方有胃竇部和十二指腸第一段部分，胰體的后方有腹主動脈、腸系膜上動脈、左腎上腺，SPV位于胰體的上后方。肝左葉和胃體的一部分與胰體前面相鄰（圖示）。 胰管貫穿整個胰頭至胰尾部，分主胰管和副胰管。主胰管由尾部向頭部逐漸增粗，直徑一般不超過0.2cm，進入胰頭與膽總管匯合成共通管，開口于十二指腸。副胰管短而細，位于胰頭部和主胰管前上方（圖示），超聲難以顯示；,.,4,.,5,.,6,從胰腺的橫切面上觀察，大致可分為三種形態(tài)： 1、蝌蚪形：胰頭粗而體尾逐漸變

3、細，約占44%； 2、啞鈴形：胰腺頭及尾粗，而體部細，約占33%； 3、臘腸形：胰腺的頭、體、尾幾乎等粗，約占23% （圖示）,.,7,.,8,第二節(jié) 胰腺超聲檢查方法 一、檢查前的準備 胰腺系腹膜后臟器，前面有胃腸道遮蓋。給顯像造成困難，因此在掃查前必須作好嚴格的胃腸道準備。 檢查前常規(guī)空腹8-12h。對腸脹氣和便秘者，應在檢查前一天晚餐吃清淡食物，當晚睡覺前服緩瀉劑。檢查當日應排便后再進行。 上述準備后胰腺的顯示不清者，可在檢查時飲水500ml，讓胃內(nèi)充滿液體作為透聲窗，便于顯示胰腺。,.,9,二、體位： 1、仰臥位：常規(guī)檢查體位。 2、半臥位：使肝下移推開橫結(jié)腸，以肝作為透聲窗 3、側(cè)臥

4、位：向左側(cè)臥位則有利于胰尾部的顯示。 4、俯臥位：從背部以左腎作為透聲窗?？捎^察胰尾。 三、掃查技術(shù)： 首先在劍突下相當于第1-2腰椎平面或臍上5-10cm的范圍內(nèi)作橫斷掃查，探頭稍向左上傾斜，由上而下或由上而下多次反復掃查，顯示胰腺的長軸圖象。橫斷掃查之后以腹正中線為起點向左右兩側(cè)作縱斷掃查，觀察胰腺橫斷圖象，作為縱斷圖象的補充。,.,10,第三節(jié) 胰腺正常聲像圖及正常值 一、正常聲像圖 1、通過脾靜脈的上腹部橫斷面：正常胰腺的長軸右低左高呈斜形，其邊界整齊，光滑，胰頭稍膨大，呈橢圓形，左下方突出呈“鋤頭”形為鉤突，是胰頭的一部分。順胰頭斜向前上方，突然變窄，為胰頸部。向左延伸胰腺逐漸變細，

5、直至脾門為胰尾。胰內(nèi)回聲均勻，細小光點，其表面較清晰而平整。腎竇回聲胰腺肝臟脾臟腎實質(zhì)回聲。一般認為胰腺回聲強度不會低于肝臟，除非脂肪肝回聲增強。肥胖者及老年人胰腺回聲增強，可能是脂肪較多或纖維組織影響所致。 2、通過腹主動脈的縱斷層圖：胰腺略呈三角形，輪廓光滑，清晰，位于肝左葉后方，腹主動脈腹側(cè)。 3、通過下腔靜脈的縱斷層圖：在肝左葉臟面之后，門靜脈的足側(cè)方向、下腔靜脈前方，可顯示胰頭橢圓形的輪廓，正常情況下，胰腺對IVC可有輕微壓迫,.,11,下腔靜脈 the inferior vena cava (IVC) 腹主動脈 aorta (AO) 腸系膜上動脈 superior mesenter

6、ic artery(SMA) 脾靜脈splenic vein (SV),.,12,.,13,二、正常測值： 胰腺大小一般以測量胰腺的厚度為主，測量胰頭應在下腔靜脈斷面圖的右緣，測量時不包括胰腺鉤突。測量胰體以腸系膜上動脈右緣為準。測量胰尾以腹主動脈左緣或脊柱左緣為準。 胰腺實用正常值： 單位cm（見下表）,.,14,大小 Size: headliver 實質(zhì)回聲 echotexturre: homogeneous,.,15,第四節(jié) 胰腺病理聲像圖 一、急性胰腺炎（Acute Pancreatitis） （一）、病理：急性胰腺炎在病理解剖上可分為急性水腫型胰腺炎、出血壞死型胰腺炎。急性水腫型胰腺

7、炎可發(fā)展成為壞死型胰腺炎，此型占絕大多數(shù)。胰腺腫大，間質(zhì)水腫、充血、炎性細胞浸潤，可有輕度局部脂肪壞死，但無出血。腹腔內(nèi)可有少量滲液。急性出血壞死性胰腺炎較少見，其基本病理改變有：（1）、胰實質(zhì)壞死；（2）、血管損害引起水腫，出血和血栓形成；（3）、脂肪壞死；（4）、伴隨的炎癥反應。 （二）、臨床表現(xiàn)： 突然發(fā)作的上腹部疼痛，疼痛劇烈而持續(xù)，有陣發(fā)性加重，并向腰背部及肩部反射，惡心嘔吐，顯著而持久。重者發(fā)生休克，呼吸衰竭。實驗室檢查白細胞增多，血、尿淀粉酶增高。,.,16,（三）、聲像圖表現(xiàn)： （1）、直接征象： 1、胰腺腫大，形態(tài)正?；蛴懈淖儭?急性胰腺炎時胰腺增大，主要表現(xiàn)為全胰腺均勻性增

8、大，形態(tài)變化不大，極度增大時。其體積增大34倍，此時可失去正常形態(tài)。也可表現(xiàn)為胰頭或胰尾局限性增大，增厚。 2、胰腺輪廓 胰腺彌漫性腫大時，其邊界清晰，邊緣光滑。當胰腺呈局限性腫大時，其輪廓不規(guī)則。當胰腺液漏出引起胰周發(fā)炎時，胰腺輪廓往往模糊不清（圖示）。 3、胰內(nèi)回聲 一般可分為弱回聲、強回聲和混合性回聲三種。整個胰腺回聲減低為主要特征，胰腺后方回聲往往增強。胰內(nèi)也可出現(xiàn)彌漫性分布不規(guī)則的強弱不等回聲，見于急性出血壞死性胰腺炎。 4、胰腺局限性炎性腫塊 腫塊一般呈低回聲，可逐漸縮小或自行吸收消失。,.,17,1.胰腺腫大，形態(tài)飽滿，內(nèi)部回聲減低 2.胰腺前方可見積液,.,18,胰腺增大Pan

9、creas enlargement 胰腺回聲減低Decreased pancreatic echogenicity 胰周積液 Peripancreatic fluid collections,.,19,急性胰腺炎、胰腺腫大,.,20,（2）間接征象 1、胰周弱回聲區(qū)：發(fā)病早期出現(xiàn)，數(shù)周數(shù)月消失，為胰周滲出和水腫樣變化。 2、腹水、胸水：可伴發(fā)腹水和胸水。以壞死型多見（73.5%）。 3、胰腺顯著增大可壓迫腸系膜上靜脈和下腔靜脈。 4、胰腺區(qū)呈氣體強反射：急性胰腺炎可引起麻痹性腸梗阻，胃腸道內(nèi)積氣，胰腺區(qū)出現(xiàn)氣體強反射，使胰腺顯示不清。,.,21,（四）、鑒別診斷 1、急性胃穿孔：胃穿孔后引起化

10、學性胰腺炎，使胰腺圖象模糊，很類似急性胰腺炎表現(xiàn)。但胃急性穿孔使往往在腹部、肝前有明顯的氣體反射，仔細觀察胰腺，其形態(tài)大小無特殊變化。如果胰腺顯示不清時，結(jié)合X光透視和血淀粉酶檢查進行鑒別診斷。 2、局限性腫大的胰腺炎應與胰腺癌相鑒別：胰腺炎僅有胰腺回聲減弱，分布仍均勻，邊緣完整，主胰管多不擴張或僅有輕度平滑型擴張。胰腺癌呈邊緣不規(guī)則的弱回聲區(qū)，腫塊內(nèi)無胰管回聲，主胰管多有擴張，呈串珠型或不規(guī)則型。 （五）、臨床價值 急腹癥臨床比較常見，超聲顯像檢查有助于某些急腹癥的鑒別診斷，對急性出血壞死型胰腺炎的診斷符合率為89.2%。,.,22,二、胰腺癌 原發(fā)性胰腺癌是胰腺最常見的惡性腫瘤，約占全身癌

11、腫的4%，多見于男性。 （一）、病理： 胰腺癌好發(fā)的部位是胰頭占2/3，胰體、尾占1/3，也可浸潤全胰腺。胰腺癌分兩型：一種來自胰腺導管，由柱狀的腫瘤細胞組成，另一種來自細胞上皮，由圓形細胞或多角形小細胞組成。大體上觀察，癌腫為實質(zhì)性，質(zhì)硬，切面呈灰白色，邊界不清。 （二）、臨床表現(xiàn)： 上腹部疼痛，食欲減退、乏力、體重減輕、進行性黃疸等。,.,23,（三）、聲像圖： 一、直接征象： 1、胰腺形態(tài)改變：胰腺發(fā)生癌腫時，胰腺腫大，多數(shù)為癌腫部位局限性腫大，當癌腫廣泛浸潤時整個胰腺腫大，胰腺輪廓不規(guī)則，向外突起或呈分葉狀改變。 2、胰腺腫瘤的邊緣：輪廓不整齊或不清晰，癌組織向周圍呈蟹足樣或花瓣狀浸潤

12、（圖示）。 3、腫瘤內(nèi)部回聲異常：大部分癌腫呈低回聲區(qū)或無回聲。少數(shù)為分布不均，形態(tài)不規(guī)則的混合性回聲，也有的癌結(jié)節(jié)顯示為強回聲，分界較清晰，但大多數(shù)癌腫由于浸潤性生長，癌結(jié)節(jié)無明顯分界，當癌腫有壞死、出血，亦管阻塞時，可有“無回聲”暗區(qū)出現(xiàn)。 4、癌腫后方回聲減弱或消失，較小的癌腫不出現(xiàn)此征象。 5、胰管擴張，癌腫壓迫使胰管阻塞，其尾側(cè)胰管擴張，92%胰頭癌可顯示主胰管擴張，呈蛇形和不規(guī)則串珠樣擴張。胰腺癌是少血供的，CDFI顯示血流不豐富。,.,24,二、癌腫的間接征象： 1、胰腺癌壓迫周圍臟器，可出現(xiàn)擠壓或移位現(xiàn)象，胰頭癌可使十二指腸彎擴大，肝臟受擠壓移位。胰尾癌可引起胃、左腎及脾移位。

13、并出現(xiàn)擠壓現(xiàn)象。 2、胰腺癌可擠壓血管、膽管或胰管可引起梗阻。胰頭癌向后可壓迫下腔靜脈，使其變窄，遠端擴張；壓迫膽總管，可引起肝內(nèi)、外膽管擴張，膽囊腫大，胰管擴張，胰頸Ca可使門靜脈、腸系膜上靜脈受壓、移位。胰體、尾癌可使腸系膜上動脈、脾靜脈移位。 3、胰腺癌晚期，常有肝、周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹水。,.,25,.,26,胰尾部腫瘤,.,27,胰頭Ca,.,28,胰頭Ca,.,29,（四）、鑒別診斷： 1、與慢性胰腺炎鑒別：（如下表）,.,30,2、胰頭癌與壺腹癌相鑒別：（見表）,.,31,3、胰體癌應與肝癌相鑒別，胰尾Ca應與左腎Ca、胃腫瘤、脾腫大等相鑒別。 （五）、臨床價值： 1、B型超聲對胰

14、腺癌診斷的正確率83-92%，對胰頭癌的診斷價值較大。 2、對胰腺癌作出早期診斷。,.,32,川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲診斷科 主講人：張寧,脾臟疾病超聲檢查,.,33,第一節(jié) 脾臟解剖概要,脾臟為一質(zhì)地柔軟的扁平性器官，外形似蠶豆，但有很大的個體差異。脾臟的外面有致密的被膜包裹。脾臟可分為膈面和臟面，膈面光滑隆起，臟面向內(nèi)凹陷，在脾門處有SPA、SPV、神經(jīng)和淋巴管出入。脾臟又分為前緣和后緣，脾臟還分為上端和下端，上端鈍圓，下端較寬鈍。脾臟位于左季肋部后外側(cè)，被9、10、11肋骨掩蓋，貼于橫膈之下，其長軸與第十肋骨一致。脾的臟面內(nèi)下與胃相鄰，脾門部一小部分與胰尾相接。,.,34,二、體位及掃查方

15、法,體位,1、右側(cè)臥位：多采用此體位,測量脾的長徑 和厚度。 2、仰臥位：其缺點是易受肋骨聲影的干擾。 3、俯臥位：少用，多在脾臟較小，右側(cè)臥位或 仰臥位掃查脾臟顯示圖象不滿意時應用。,第二節(jié) 脾臟超聲檢查方法 一、檢查前準備 一般不需要特殊準備，如有腹脹、腸管氣體較多時，可在檢查前用生理鹽水灌腸。檢查前不宜進餐過飽，以免脾臟向后上方移位。脾臟上部受肺的影響，不易探測時可囑病人深吸氣后屏氣時掃查。,.,35,三、脾臟的超聲測量和正常值 1、脾臟長徑：正常值為8-11cm。 2、脾臟厚度：正常值男性不超過4cm，女性不超過3.8cm。 3、脾臟寬度：正常值5-7cm 4、測量脾臟面積： 由于脾臟

16、的膈面相當大的部分被肺下緣遮蓋，使脾臟面 積的測量有很多的困難，現(xiàn)在一般測量脾臟指數(shù)，即a（脾 門至脾下極的距離）和b（脾臟厚徑）的乘積，如超過20為脾腫大。 第三節(jié) 正常脾臟聲像圖 正常脾臟的肋間斜切面呈半月形，輪廓較清晰，其膈面呈弧形線樣結(jié)構(gòu)，表面光滑整齊，臟面中部內(nèi)凹陷為脾門，回聲較強，可見脾靜脈斷面圖象。正常脾實質(zhì)呈彌漫性均勻一致狀回聲，其回聲強度稍低于正常肝實質(zhì)回聲，比腎皮質(zhì)回聲略強。,.,36,.,37,第四節(jié) 脾臟病理聲像圖 一、彌漫性脾腫大（SPlenomegalg） （一）、原因： 引起彌漫性脾腫大的原因很多。病毒性肝炎、敗血癥、瘧疾等急性感染等常引起脾臟腫大；慢性肝炎、血吸

17、蟲病等慢性感染病可引起脾腫大。肝硬化引起的門脈高壓癥，充血性心力衰竭等可導致脾腫大。某些血液病如白血病、溶血性貧血等可引起脾腫大。,.,38,（二）、聲像圖： 脾臟腫大的主要表現(xiàn)是脾臟的切面圖象增大，超聲測量各徑線增大。具有以下條件之一應考慮脾臟腫大。 1、脾臟上、下端徑線超過11cm。 2、脾臟傳統(tǒng)長徑超過8cm。（傳統(tǒng)長徑系指肺下緣至脾下端間徑）。 3、男女脾臟厚徑分別超過4cm和3.8cm，同時脾臟下緣超過肋緣線。 在大多數(shù)情況下，彌漫性脾腫大時其實質(zhì)內(nèi)部回聲改變不明顯。門脈高壓導致淤血性脾腫大，脾實質(zhì)回聲輕度增強，除此之外，脾門處脾靜脈增粗，迂曲，脾內(nèi)分支也增粗。,.,39,超聲檢查脾

18、腫大時，可根據(jù)其腫大程度，分為輕、中、重度脾腫大： 輕度脾腫大：脾臟各徑線超過正常標準，仰臥位平靜呼吸時脾下緣不超過肋緣線，但深吸氣時可以超過 ，脾形態(tài)無明顯變化。 中度脾腫大：脾臟各徑線明顯增大，仰臥位平靜呼吸時下緣超過肋緣線，脾形態(tài)有明顯改變，但未對鄰近器官產(chǎn)生壓迫移位。 重度脾腫大：脾臟體積顯著增大，嚴重變形，腫大的脾前緣可超過鎖骨中線或下緣超過臍平面，左腎受壓變形并向內(nèi)側(cè)移位，膈肌明顯抬高。,.,40,（三）、鑒別診斷 1、腫大的肝左葉或肝左葉內(nèi)的腫瘤：腫大的肝左葉內(nèi)的腫瘤與肝右葉的實質(zhì)回聲有明顯的連續(xù)性，與肝內(nèi)血管更密切相關(guān)。在左腋后線冠狀掃查時，能清楚顯示脾和左腎的冠狀縱斷圖，它們

19、與肝左葉有明顯的分界線。 2、腹膜后腫瘤：腫塊可壓迫、推移脾臟向后上方移位，左腎向下移位，能探查到正常脾臟圖象。 3、胃和結(jié)腸脾曲的腫瘤：胃腸腫瘤回聲不均勻，呈假腎征。脾臟的正常回聲存在。 4、脾下垂：脾下垂時其下緣可超過肋緣線，但脾臟各徑線的超聲測值都正常。,.,41,二、脾腫瘤 脾腫瘤比較罕見。其中有原發(fā)性（良性、惡性）和轉(zhuǎn)移性兩類。臨床上以惡性淋巴瘤和急、慢性白血病引起者相對多見，它往往引起普遍性均勻性脾腫大，甚至引起局限性單發(fā)和多發(fā)結(jié)節(jié)損害者較少。 原發(fā)性良性腫瘤有海綿狀血管瘤，內(nèi)皮瘤、錯構(gòu)瘤、畸胎瘤等。原發(fā)性惡性腫瘤多為淋巴肉瘤（64.2%）和血管內(nèi)皮肉瘤（25.4%）。脾轉(zhuǎn)移性腫瘤

20、有淋巴瘤以及來自消化道、胰腺、肺等不同部位的惡性腫瘤，據(jù)研究資料，惡性淋巴瘤患者脾的受累率高達75%。,.,42,.,43,.,44,一、脾血管瘤 1、病理： 在良性脾腫瘤中，海綿狀血管瘤相對多見，大致可分為結(jié)節(jié)型（單或多結(jié)節(jié)）和彌漫型。呈不規(guī)則蜂窩狀結(jié)構(gòu)，質(zhì)地軟似海綿。瘤體常無明顯包膜，由不同程度的擴張血管腔隙和間質(zhì)成分組成。多結(jié)節(jié)型和彌漫型血管瘤常伴脾腫大。 2、臨床表現(xiàn)： 脾血管瘤一般無明顯臨床癥狀，常在腹部超聲檢查時或腹部手術(shù)中被發(fā)現(xiàn)。較大的脾血管瘤，可能發(fā)生威脅生命的并發(fā)癥，有學者報道有近25%的患者發(fā)生自發(fā)性破裂。 3、聲像圖表現(xiàn)： 聲像圖表現(xiàn)取決于血管瘤的病理類型。通常血管瘤體呈回聲增高的非勻質(zhì)性實性團塊，圓形或橢圓形，邊緣不規(guī)則（圖示），部分瘤體內(nèi)同時可見蜂窩狀低回聲區(qū)，呈混合型團塊，極少呈低回聲以至呈囊性結(jié)果。加壓掃查時，可能發(fā)現(xiàn)瘤體質(zhì)地較軟，這在多結(jié)節(jié)型和彌漫型血管瘤更為明顯。,.,45,脾血管瘤,.,46,.,47,.,48,二、脾淋巴瘤 1、病理： 脾惡性腫瘤雖較少見，但惡性淋巴瘤無論原