1、.,1,腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)及應(yīng)用,天津海濱人民醫(yī)院 歐喜兵,.,2,概 述,癌癥對(duì)人類健康和生命的威脅很大。它和心血管疾患一起，已成為醫(yī)學(xué)上的兩大難關(guān)。全世界52億人口中，每年約有700萬人新患癌癥，每年約有500多萬人死于癌癥， 幾乎每6秒鐘就有一名癌癥患者死亡。近年來，我國(guó)癌癥的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，惡性腫瘤居城市人口死因的首位 隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展，診斷方法不斷進(jìn)步可以使大約80-90%的癌癥得到確診，而且，13的癌癥患者能在早期發(fā)現(xiàn)。世界衛(wèi)生組織作出的最新權(quán)威性結(jié)論：癌癥患者如果能早期發(fā)現(xiàn)，治愈率可達(dá)80。因此，早期腫瘤診斷已成為全世界醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)期以來極盡全力研究的熱門課題,.,3,診斷腫瘤

2、有二大類方法,醫(yī)學(xué)影像學(xué)方法 檢驗(yàn)診斷學(xué)、核醫(yī)學(xué)方法。這里討論的腫瘤標(biāo)志物的測(cè)定，就屬于這一類,.,4,腫瘤標(biāo)志物（Tumor marker,TM）,1978年Herberman在美國(guó)國(guó)立癌癥研究所召開的人類腫瘤免疫診斷會(huì)上提出的 腫瘤標(biāo)記物（tumor marker）又稱腫瘤標(biāo)志物，是指特征性存在于惡性腫瘤細(xì)胞，或由惡性腫瘤細(xì)胞異常而產(chǎn)生的物質(zhì)，或是宿主對(duì)腫瘤的刺激反應(yīng)而產(chǎn)生的物質(zhì)，并能反映腫瘤發(fā)生、發(fā)展，監(jiān)測(cè)腫瘤對(duì)治療反應(yīng)的一類物質(zhì)。存在于腫瘤患者的組織、體液和排泄物中，能夠用免疫學(xué)、生物學(xué)及化學(xué)的方法檢測(cè),.,5,理想的TM,特異性高，對(duì)腫瘤與非腫瘤鑒別的準(zhǔn)確性可達(dá)100%。 敏感性高，

3、能在極早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，不漏診。 在體液中的濃度應(yīng)與瘤體大小、臨床分期密切相關(guān)，并可據(jù)此判斷預(yù)后。 半衰期短，可根據(jù)其水平的升降監(jiān)測(cè)治療效果及腫瘤是否復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。 腫瘤標(biāo)記物的濃度和腫瘤轉(zhuǎn)移、惡性程度相關(guān)，可通過定量或定性檢測(cè)而協(xié)助腫瘤的分期和預(yù)后的判斷； 存在于體液特別是血液中易于檢測(cè)。,.,6,腫瘤標(biāo)志物的用途,腫瘤的早期發(fā)現(xiàn) 腫瘤篩查 腫瘤的診斷、鑒別診斷與分期 腫瘤療效的檢測(cè) 腫瘤復(fù)發(fā)的指標(biāo) 腫瘤的預(yù)后判斷,.,7,按腫瘤標(biāo)記物本身的性質(zhì)分類,胚胎抗原 蛋白類標(biāo)記物 糖類標(biāo)記物 酶類標(biāo)記物 激素類標(biāo)記物 基因類標(biāo)記物 其他腫瘤標(biāo)記物,.,8,常用的腫瘤標(biāo)記物,.,9,胎兒發(fā)育早期，由肝臟和

4、卵黃囊合成的一種血清糖蛋白，電泳時(shí)位于白蛋白和1球蛋白之間，胎兒出生后不久即逐漸消失。成人血清中含量甚微。,.,10,AFP異質(zhì)體,LCA結(jié)合型AFP 25，原發(fā)性肝癌 25，良性肝病,.,11,臨 床 意 義,在我國(guó)6070的肝癌病人存在AFP高于正常值 正常人血清AFP值為1030g/L。 凡AFP500g/L持續(xù)1個(gè)月或AFP200g/L持續(xù) 2個(gè)月，應(yīng)高度懷疑肝癌，同時(shí)應(yīng)有醫(yī)學(xué)影像學(xué)好的證據(jù)參與診斷 低濃度（50200g/L）持續(xù)時(shí)間超過2個(gè)月的好患者，應(yīng)視為肝癌的高危人群 當(dāng)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）正常，用AFP來診斷肝 h1癌，可取性可達(dá)100,.,12,在進(jìn)行肝癌診斷時(shí)，應(yīng)排除由妊娠

5、、活動(dòng)性肝炎、生殖腺胚胎癌、繼發(fā)性肝癌和少數(shù)消化道腫瘤等引起的AFP升高，通常由非原發(fā)性肝癌引起的AFP升高，一般都不會(huì)高于400g/L 3.65.2的膽管上皮癌、84以上的肝母細(xì)胞癌和70左右的生殖性畸胎瘤及較少比例的胰腺癌、肺癌、腎癌和白血病患者也可出現(xiàn)AFP低濃度的異常升高,.,13,良性病變中的AFP升高 升高一般是散在的和暫時(shí)的 肝炎病人，10升高 水平50g/L 肝硬化病人，30升高 水平 500g/L,.,14,缺 點(diǎn),對(duì)原發(fā)性肝癌的敏感性只有70左右 對(duì)轉(zhuǎn)移性肝癌的診斷效果就更差 對(duì)AFP指標(biāo)陰性，臨床可疑的患者應(yīng)結(jié)合其他檢查資料或多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)，如同時(shí)檢測(cè)-GT-、AFU、

6、ALP等，以期優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，減少漏診,.,15,療效觀察和預(yù)后的評(píng)估,若AFP及膽紅素同時(shí)明顯升高，病人存活期很短 原發(fā)性肝癌在治療過程中，如AFP含量保持在術(shù)后水平，示病情穩(wěn)定；下降示病情好轉(zhuǎn)，持續(xù)不降說明療效不佳,.,16,是一種可溶性糖蛋白，胚胎期主要存在于 胎兒的胃腸管、胰腺和肝臟。胃腸道惡性腫瘤 時(shí)可見血清CEA升高，在乳腺癌、肺癌及其他 惡性腫瘤中也可出現(xiàn)表達(dá)，并分泌于體液中。,.,17,臨 床 意 義,惡性腫瘤的輔助診斷： CEA在中晚期腫瘤中的陽(yáng)性率 胰腺癌 8891 肺癌 76 結(jié)腸癌 73 乳腺癌和卵巢癌 73 膀胱癌、宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌中也有升高,.,18,CEA 的 優(yōu) 勢(shì)

7、,CEA是一個(gè)結(jié)腸癌標(biāo)記物，CEA與CA242聯(lián)合應(yīng)用目前被認(rèn)為是對(duì)結(jié)腸癌的最佳標(biāo)記物的搭配。在整個(gè)直腸癌治療其間，CEA是一個(gè)有效的監(jiān)視指標(biāo)，是發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的理想指標(biāo)，其敏感性高于X線和直腸鏡。,.,19,CEA 的 局 限 性,只在腫瘤的中晚期才有較顯著的升高，也不只局限于某一類腫瘤，因此CEA對(duì)多數(shù)腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)與鑒別診斷并無幫助 CEA具有較高的假陽(yáng)性和假陰性，并不適合用于腫瘤的普查,.,20,預(yù) 后 的 評(píng) 估,術(shù)前CEA水平正常的患者手術(shù)治愈率高，術(shù)后不易復(fù)發(fā) 若術(shù)前CEA已升高者，則大多數(shù)已有血管壁、淋巴系統(tǒng)和周圍神經(jīng)的侵犯和轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差 術(shù)后若癌癥有轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)者，在臨床癥狀出現(xiàn)前

8、10周13個(gè)月，CEA就有可能開始升高，CEA濃度變化隨病情進(jìn)展而升高,.,21,伴CEA升高的良性疾病,吸煙者 潰瘍性結(jié)腸炎 胰腺炎 結(jié)腸息肉,.,22,蛋 白 類 標(biāo) 記 物,正常細(xì)胞在惡變過程中必將伴隨著細(xì)胞表型及基因型的改變，導(dǎo)致某些與腫瘤相關(guān)的基因出現(xiàn)異常的高表達(dá)，有些表達(dá)的蛋白還可分泌進(jìn)入宿主體液中。當(dāng)腫瘤快速分化、增值時(shí)，一些在正常組織中不表達(dá)的蛋白類型或組分可大量出現(xiàn)，如作為細(xì)胞支架的角蛋白，可作為腫瘤標(biāo)記物。,.,23,是從子宮頸鱗狀細(xì)胞癌組織中分離出來的一種糖蛋白，存在于鱗狀細(xì)胞癌的胞漿內(nèi)，是一種較好的鱗癌腫瘤標(biāo)志物。牛皮癬、腎功能不全或肺、肝、乳腺的良性疾病病人，其血清S

9、CCAg也可出現(xiàn)非特異性升高。此外汗液的污染也可引起假陽(yáng)性結(jié)果。,.,24,臨 床 意 義,早期腫瘤SCCAg 很少升高，不適用于腫瘤的普查 SCCAg在小細(xì)胞肺癌中并不升高，而在肺鱗癌中常出現(xiàn)異常升高， SCCAg的檢測(cè)有助于鑒別小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌 SCCAg在血液中的半衰期僅為數(shù)十分鐘，根治性腫瘤切除后，術(shù)前異常升高可在術(shù)后72h內(nèi)迅速降至正常水平。姑息性切除術(shù)后，SCCAg水平可暫時(shí)性下降，但多數(shù)仍高于正常 連續(xù)動(dòng)態(tài)檢測(cè)SCCAg水平可以作為一項(xiàng)監(jiān)測(cè)肺及食管鱗癌療效，尤其是檢測(cè)手術(shù)療效的敏感指標(biāo),.,25,SCC是最早用于診斷鱗癌的腫瘤標(biāo)志物，其中子宮頸癌陽(yáng)性率較高。,.,26,糖

10、 類 標(biāo) 記 物,腫瘤細(xì)胞內(nèi)糖基化過程發(fā)生變異，從而導(dǎo)致細(xì)胞分泌性或細(xì)胞膜上的糖蛋白或糖脂中的糖基序列發(fā)生改變，形成了一種和正常糖蛋白不同的特殊抗原，可利用單克隆抗體技術(shù)檢測(cè)這些抗原，結(jié)果誕生了糖蛋白類抗原 作為新一代的腫瘤標(biāo)記物，遠(yuǎn)較酶和激素類標(biāo)記物敏感、特異,.,27,重要的卵巢癌相關(guān)抗原，是一種大分子多聚 糖蛋白，存在于上皮性卵巢癌組織和病人的血清 中，主要用于輔助診斷惡性漿液性卵巢癌、上皮 性卵巢癌。,.,28,臨 床 意 義,卵巢癌：病人陽(yáng)性率為61.4%，手術(shù)和化療有效者CA125很快下降，復(fù)發(fā)時(shí)則上升 其他惡性腫瘤：乳腺癌40,胰腺癌50，胃癌47，肺癌41,結(jié)直腸癌34，其他婦

11、科腫瘤43 妊娠 CA-125和CEA聯(lián)合測(cè)定，計(jì)算兩者比值，可提高卵巢癌檢出的敏感性和特異性 粘液性卵巢癌患者的陽(yáng)性率則較低 然而CA-125血清濃度輕微上升還可見于1健康婦女，36的良性卵巢疾患或非腫瘤患者，包括孕期起始3個(gè)月、行經(jīng)期、子宮內(nèi)膜異位、子宮纖維變性、子宮肌瘤、良性卵巢瘤、急性輸卵管炎、急性胰腺炎、肝病、胸腹膜和心包感染等。應(yīng)注意排除,.,29,一種與胰腺癌、膽囊癌、結(jié)腸癌和胃癌相關(guān) 的腫瘤標(biāo)志物，又稱胃腸癌相關(guān)抗原。目前認(rèn)為 檢測(cè)血清CA199可作為胰腺癌、膽囊癌等惡性腫瘤 的輔診指標(biāo)。,.,30,臨 床 意 義,CA19-9在胰腺癌中的陽(yáng)性率最高，常被認(rèn)為是針對(duì)胰腺癌的一種

12、腫瘤標(biāo)記物 檢測(cè)胰腺癌的治療效果及術(shù)后復(fù)發(fā)情況 其他惡性腫瘤：肝膽管癌、胃癌、肝癌、直腸癌和乳腺癌的CA19-9都有升高 在急性胰腺炎、膽汁淤積性膽管炎、膽道結(jié)石和肝臟疾患中CA19-9也有可能升高，但很少超過120kU/L，往往是呈“一過性”升高,.,31,分子量約為40 000的糖蛋白,是一種乳腺癌相關(guān)抗原，屬糖蛋白，對(duì)乳腺癌的診斷和術(shù)后隨訪監(jiān)測(cè)有一定價(jià)值。,.,32,臨 床 意 義,CA15-3作為乳腺癌的主要標(biāo)記物 原發(fā)性乳腺癌和轉(zhuǎn)移性乳腺癌可有 CA15-3的升高 不能用于乳腺癌的早期診斷 對(duì)晚期病人，當(dāng)CA15-3100 kU/L 時(shí)，肯定有轉(zhuǎn)移，敏感性高于CEA、TPA 胰腺癌、

13、肺癌、卵巢癌、直腸癌、肝癌中也可見到CA15-3的升高 5.5的正常人、一些良性肝病和良性乳腺病也可見有 CA15-3的升高,.,33,是一種由前列腺上皮細(xì)胞分泌的蛋白酶，主要存在于精液中，正常人血清內(nèi)含量極微。分為少量的游離型PSA（f-PSA），大量的復(fù)合型PSA（c-PSA）。,.,34,臨 床 意 義,PSA對(duì)前列腺癌具有高度的特異性，PSA測(cè)定對(duì)包膜內(nèi)癌的敏感性為70、轉(zhuǎn)移癌為100 前列腺肥大、前列腺息肉、前列腺炎時(shí)PSA也可輕度升高 f-PSA和t-PSA的比例具有重要的診斷價(jià)值。血清中f-PSA/t-PSA比值為0.15可作為前列腺肥大和前列腺癌的鑒別臨界點(diǎn)，比值0.15時(shí)前列

14、腺癌的可能性較大。臨床上常用血清中f-PSA/t-PSA的比值來鑒別良、惡性前列腺腫瘤 臨床分期和預(yù)后的判斷 監(jiān)測(cè)前列腺癌的復(fù)發(fā),.,35,是烯醇化酶的一種同工酶，目前認(rèn)為它是 小細(xì)胞肺癌和神經(jīng)母細(xì)胞瘤的腫瘤標(biāo)志物。,.,36,臨 床 意 義,用于小細(xì)胞肺癌患者的療效觀察、復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)和預(yù)后評(píng)估 用于神經(jīng)母細(xì)胞瘤的診斷、鑒別診斷、療效觀察、復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)和預(yù)后評(píng)估 作為精原細(xì)胞瘤的腫瘤標(biāo)記，68.7%的轉(zhuǎn)移性精原細(xì)胞瘤患者在行睪丸切除術(shù)前血清NSE水平可見升高,.,37,2微球蛋白（2-microglobulin, 2M）,從腎病患者尿中分離出的一種蛋白質(zhì) 分子量?jī)H為1.2kD，電泳時(shí)顯于2M區(qū)帶，故被

15、命名為2微球蛋白 2M是人類白細(xì)胞抗原（HLA）的輕鏈部分，鏈內(nèi)含有一對(duì)二硫鍵，2M可與HLA 類分子的重鏈非共價(jià)的結(jié)合，而存在于細(xì)胞膜上。,8,.,38,來源,2M是人體有核細(xì)胞，主要是漿細(xì)胞，產(chǎn)生的一種由100個(gè)氨基酸組成的單鏈多肽低分子蛋白。 體內(nèi)來源于人體間質(zhì)上皮和造血系統(tǒng)的正常細(xì)胞及惡性細(xì)胞均能合成2M。,.,39,在相關(guān)腫瘤中的應(yīng)用,淋巴系統(tǒng)腫瘤如慢性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴細(xì)胞肉瘤、何杰金病、非何杰金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等中升高尤為明顯 檢測(cè)腦脊液中的2M的水平有助于對(duì)腦膜白血病的診斷 在78的膽管癌、53的原發(fā)性肝癌、48的胃癌、45的大腸癌、35的肺癌、33的食管癌和33的膀胱癌

16、中也可見有升高 在一些非腫瘤性疾患如腎臟疾病、肝炎、肝硬化、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及一些傳染病中也可見有2M的升高。,.,40,血清鐵蛋白（SF）,分子量為43-45萬的大分子蛋白，作為儲(chǔ)存鐵，存在于肝、脾和骨髓中。 臨床為診斷隱性貧血較靈敏的指標(biāo)。癌細(xì)胞具有較強(qiáng)合成SF的能力，可協(xié)助對(duì)腫瘤的診斷和預(yù)后估計(jì)。,9,.,41,是由在妊娠期有胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的糖蛋白。含145個(gè)氨基酸，分子量45kD，半衰期1220小時(shí)。HCG由和兩個(gè)亞基組成，亞基也是其它激素如卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）和促甲狀腺素（TSH）的組成部分，亞基僅存在于HCG中。,.,42,臨 床 意 義,早孕診斷 可以作為睪丸

17、腫瘤和胎盤腫瘤即絨毛膜上皮癌或葡萄胎的標(biāo)記物 100滋養(yǎng)體瘤和絨毛膜上皮細(xì)胞癌-HCG異常升高，可達(dá)100萬IU/L 非精原細(xì)胞性睪丸癌和精原細(xì)胞瘤-HCG也有升高 乳腺癌、卵巢癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、肝癌、肺癌、白血病和淋巴瘤患者肝硬化、十二指腸潰瘍和一些炎癥中也可見有HCG升高 此外，由于-HCG無法穿過血腦屏障，所以一旦腦脊液中出現(xiàn)-HCG，并且和血清中-HCG的比例超過1：60，常預(yù)示著出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移,.,43,多種腫瘤標(biāo)記物聯(lián)合應(yīng)用,腫瘤標(biāo)記物的現(xiàn)實(shí)： 1.腫瘤標(biāo)記物非常之多 2.單個(gè)標(biāo)記物的敏感性或特異性偏低，不能滿足臨床要求。 3.理論上和實(shí)踐上都提倡一次同時(shí)測(cè)定多種標(biāo)記物，以提高敏

18、感性和特異性。,.,44,主要腫瘤的常用多標(biāo)記組合,肝癌 首選AFP、CEA和CA19-9，AFP是原發(fā)性肝癌診斷、鑒別診斷、療效及預(yù)后評(píng)估的必測(cè)指標(biāo)。CEA對(duì)于繼發(fā)性肝癌具有良好的診斷率。 其他如-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶(-GT)、CD24。近年來開展了應(yīng)用RT-PCR技術(shù)擴(kuò)增AFP基因轉(zhuǎn)錄RNA來進(jìn)行診斷原發(fā)性肝癌，其陽(yáng)性率為36%。,.,45,肺癌 小細(xì)胞肺癌(SCLC)一般首選CEA和SccAg； 非小細(xì)胞性肺癌 (NSCLC)一般首選NSE、CEA和降鈣素(CT)。 乳腺癌 首選CA15-3和CEA，其他的TM對(duì)乳腺癌的早期診斷陽(yáng)性率較低。,.,46,前列腺癌 首選PAP、PSA和F-PSA。近年來又提出PSA密度、 PSA升高的速率、以年齡調(diào)整參考值范圍的上限和f-PSA和t-PSA的比例等指標(biāo)，以提高診斷前列腺癌的