1、.,1,浙江醫(yī)院ICU 龔仕金,從休克臨床病例說起,2014-04-26 衢州,血流動力學(xué)監(jiān)測與支持：可圈、可點(diǎn),.,2,您期望獲得哪些信息？,監(jiān)測與支持的目標(biāo)導(dǎo)向 實現(xiàn)目標(biāo)的過程與理解 結(jié)論：共性基礎(chǔ)上的個性治療,.,3,病 史,患者李XX，女性，71歲，體重55 Kg 主訴：肛門停止排氣排便4天，腹痛1+天 現(xiàn)病史： 入院前4天患者無明顯誘因出現(xiàn)肛門停止排氣排便，逐漸出現(xiàn)腹脹，不伴腹痛，無畏寒發(fā)熱等不適 1+天前患者進(jìn)食后出現(xiàn)腹痛腹脹，伴發(fā)熱，惡心、嘔吐，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行腹部CT示腸梗阻可能，給予胃腸減壓等對癥支持治療，病情未好轉(zhuǎn)，尿少 為進(jìn)一步治療來院急診，以“腹痛待查：腸梗阻”收住入

2、院,.,4,病史與體檢,既往史：有高血壓病史，不規(guī)則用藥，余未提供特殊病史 家族史：無特殊 入院查體： T 38.6，P 139次/分，R 30次/分，BP 141/92mmHg 神志清楚，急性病容，心肺聽診未見明顯異常 腹部查體：腹部膨隆，全腹肌緊張，壓痛及反跳痛明顯,.,5,實驗室檢查,急診血常規(guī)：WBC 17.8*109/L，N% 93.8%，Hb 112g/L 生化：TBIL 42.7 umol/L DBIL 22.4 umol/L ALT 42 IU/L AST 80 IU/L BUN 11.01mmol/L Cr 137umol/L PT 21.5 s，APTT 44.3 s，F(xiàn)I

3、B 3.43 g/L ABG：PiO2 5 L/min，PaO2 65 mmHg，PaCO2 35 mmHg PH 7.29， LAC 3.1 mmol/L,.,6,問 題,如你為接診醫(yī)師或邀請你會診，此時，除病因診斷外， 什么狀態(tài)是你最關(guān)注的？ 作為ICU大夫你應(yīng)該做什么？,.,7,輔助檢查：CT,闌尾腫脹，根部見高密度糞石，遠(yuǎn)端形態(tài)失常，升結(jié)腸及末段回腸明顯腫脹，周圍多發(fā)積液、積氣，盆腔散在游離積液、積氣，腹腔積液，腹盆腔脂肪間隙及腸系膜廣泛腫脹，腹膜及盆底筋膜增厚,考慮急性闌尾炎伴穿孔，膿腫形成可能，彌漫性腹膜炎,.,8,急診手術(shù),急診行“剖腹探查術(shù)” 術(shù)中見：腹腔內(nèi)膿性糞樣液 1600

4、 ml，腹腔污染極重，小腸表面覆有多量膿苔，闌尾中部壞疽穿孔，可見糞石溢出 麻醉達(dá)成后，出現(xiàn)血壓下降，NBP 80/50 mmHg，術(shù)中（3小時）補(bǔ)液3500ml，小便80 ml，并使用去甲腎上腺素 術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，轉(zhuǎn)入時大劑量血管活性藥物維持血壓,.,9,轉(zhuǎn)入ICU情況,住院醫(yī)師初步處理 晶體液600ml 去甲腎上腺素 2.22 ug/kg.min 1小時后： T 37.6，HR 123 次/分；ABP 103/61 mmHg；UO/hr 40 ml；CVP 11 mmHg RR 12次/分，SPO2 90% PEEP 12 mmHg FIO2 100%,.,10,而且，還有如此的Chest

5、-X-line，為什么？,.,11,實驗室檢查,血常規(guī)：WBC 21.89*109/L N% 93.8% ，Hb 112g/L CRP 200 mg/L，PCT 10.5gL 生化：TBIL 32.7 umol/L，DBIL 26.4 umol/L，ALT 42 IU/L AST 68 IU/L，Alb3.24 g/L BUN 12.1mmol/L，Cr 297umol/L PT 23.5 s，APTT 54.3 s，F(xiàn)IB 3.24 g/L ABG：PiO2 100%，PaO2 61 mmHg，PaCO2 45 mmHg PH 7.29， LAC 15.5mmol/L，SvO2 72% pr

6、o-BNP 11689pg/ml APACHE II 28 分,.,12,此時，你如何評估病情，進(jìn)一步處理？,.,13,感染性休克 急性彌漫性腹膜炎 急性闌尾炎伴穿孔,診斷與鑒別,感染： 明確的感染灶 全身性感染,休克： 麻醉術(shù)中已充分補(bǔ)液，休克未糾正 血管活性藥物維持血壓 器官功能受損 組織灌注不足,其他類型的休克？,共性：感染性休克 原則：嚴(yán)重全身性感染與感染性休克治療指南SSC2012,.,14,下一步診治？,對癥：支持,SSC2012：推薦盡快尋找確診或排除需要采取緊急感染控制措施的感染灶（如壞死性軟組織感染、腹膜炎、膽管炎或腸壞死），如有可能應(yīng)在確診后12小時內(nèi)進(jìn)行處理以控制感染灶（

7、推薦級別仍維持1C）,SSC2012：推薦盡早開始靜脈抗生素治療，應(yīng)當(dāng)在確診感染性休克（推薦級別仍維持1B）或不伴有休克的嚴(yán)重全身性感染（推薦級別由1D提高到1C）后一小時內(nèi)應(yīng)用抗生素,對因：原發(fā)病,.,15,下一步治療,SSC2012：對于全身性感染誘發(fā)的組織低灌注患者（表現(xiàn)為初始液體復(fù)蘇治療后仍持續(xù)低血壓或血乳酸水平4 mmol/L），推薦采用定量復(fù)蘇方案進(jìn)行治療（推薦級別仍維持1C）,對癥：支持,對因：原發(fā)病,.,16,Surviving Sepsis Campaign 2012,目標(biāo)意義何在？,.,17,RR 12次/分 SPO2 90% PEEP 15 mmHg FIO2 100%,

8、下一步：限液利尿？,HR 123 次/分 Pro-BNP 11689 pg/ml,下一步：限液利尿？,.,18,什么是目標(biāo)？,？,血管活性藥物 去甲腎上腺素 2.22 ug/kg.min 乳酸：11.811.4 mmol/L,.,19,轉(zhuǎn)入ICU情況,嚴(yán)重全身性感染與感染性休克治療指南2012：對于乳酸水平升高的患者，建議復(fù)蘇治療以乳酸恢復(fù)正常為目標(biāo)（推薦級別為2C）,個性：假象達(dá)標(biāo),血管活性藥物 去甲腎上腺素 2.22 ug/kg.min 乳酸：11.811.4 mmol/L,.,20,如何實現(xiàn)目標(biāo)？,組織灌注與氧合評估 前負(fù)荷，容量反應(yīng)性 心臟功能 后負(fù)荷 組織灌注 我們還能做什么？ 還有

9、些什么評估指標(biāo)？ 獲得這些指標(biāo)，能夠采取哪些監(jiān)測手段？,.,21,血流動力學(xué)監(jiān)測分級監(jiān)測,.,22,回到共性：增加容量及反應(yīng)性指標(biāo),個性：心功能？ 71歲，GEF 11%，Pro-BNP 11689 pg/ml Tn-I陽性；CK 959，CK-MB 40 IU/L,共性：容量不足繼續(xù)液體復(fù)蘇,.,23,重癥患者BNP升高說明了什么？,.,24,如何復(fù)蘇？-動態(tài)監(jiān)測，指導(dǎo)復(fù)蘇,監(jiān)測前負(fù)荷 SVV、CI、CVP 監(jiān)測肺水 關(guān)注灌注 每兩小時復(fù)查乳酸 清除率,去甲腎 2.22,2小時后 1160ml 白蛋白250ml,去甲腎1.09,.,25,如何復(fù)蘇？-風(fēng)險防控,控速補(bǔ)液 監(jiān)測CVP 監(jiān)測心臟超

10、聲 監(jiān)測肺水及氧合,.,26,如何復(fù)蘇？-監(jiān)測，指導(dǎo),去甲腎 2.22,2小時后 1160ml 白蛋白250ml,去甲腎1.09,停止液體復(fù)蘇，加用 多巴酚丁胺？ 利尿？ 繼續(xù)液體復(fù)蘇？,.,27,是什么使CO影響如此之大？如何解釋？,考慮心臟功能及監(jiān)測結(jié)果 去甲腎上腺素針1.09ug/kg.min，加用多巴酚丁胺針5ug/ug/min PICCO：,.,28,下一步？,去甲腎 1.09,快速輸液治療時，若動態(tài)指標(biāo)（如脈壓差變異、每搏輸出量變異）或靜態(tài)指標(biāo)（如動脈壓、心率）提示血流動力學(xué)改善，推薦繼續(xù)進(jìn)行輸液治療（未確定級別）,.,29,乳酸清除率指導(dǎo)液體復(fù)蘇,an algorithm aim

11、ing at lactate clearance 10% was non-inferior to central venous oxygen resuscitation in septic patients,JAMA. 2010;303(8):739-746.,共性,嚴(yán)重全身性感染與感染性休克治療指南2012：對于乳酸水平升高的患者，建議復(fù)蘇治療以乳酸恢復(fù)正常為目標(biāo)（推薦級別為2C）,.,30,如何復(fù)蘇？-動態(tài)監(jiān)測，指導(dǎo)復(fù)蘇,監(jiān)測前負(fù)荷 SVV、CI、CVP 監(jiān)測肺水 關(guān)注灌注 每兩小時復(fù)查乳酸 清除率,去甲腎 2.22,2小時后 1160ml 白蛋白250ml,去甲腎1.09,.,31,這樣

12、的治療合理嗎？錯在哪里,去甲腎 0,去甲腎2.49,2小時后,.,32,血流動力學(xué)的核心問題是什么？,監(jiān)測并優(yōu)化心臟功能 如何評估重癥病人心臟功能？,.,33,如何改善氧合,氧合低不是液體復(fù)蘇的禁忌 改善循環(huán)也是改善氧合,雙側(cè)胸腔穿刺置管引流 循環(huán)相對穩(wěn)定，肺復(fù)張,此時，解釋PiCCO結(jié)果該注意什么？,.,34,我們總不能在第一時間回答這樣的問題,當(dāng)臨床與監(jiān)測結(jié)果不一致時，怎么辦？,？,.,35,如何理解：液體復(fù)蘇與肺水腫,.,36,有效覆蓋抗生素 控制血糖 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,其他治療,液體管理 循環(huán)改善：限液、利尿 如何維持血容量？ 紅懸、血漿、白蛋白,.,37,出入量及趨勢,.,38,病情變

13、化趨勢,.,39,SWAN-GANZ 還是PiCCO?,.,40,循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)逐步豐富連續(xù)定量 可反饋指標(biāo)滴定式治療 患者病情決定監(jiān)測手段,何謂個體化治療？,可圈：同在一個圈（原則、指南、共識的范圍內(nèi)） 可點(diǎn)：不同的切入點(diǎn)（具體問題具體分析）,關(guān)鍵信息,.,41,Thank you!,.,42,1. 復(fù)蘇第一個6小時，復(fù)蘇目標(biāo)： CVP 8-12mmHg MAP65 mmHg 尿量0.5ml/kg/h， ScvO270%或SvO265% 2.血乳酸4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，盡快通過目標(biāo)復(fù)蘇使其下降至正常值 （Grade 2C） 3. 應(yīng)不斷評估復(fù)蘇目標(biāo)，并通過輸注紅細(xì)胞懸液使HCT達(dá)3

14、0%，以及(或)給予多巴酚丁胺 (最大值20ug/kg/min)，以利達(dá)復(fù)蘇目標(biāo) （Grade 2C）,SSC 2012：初期復(fù)蘇,.,43,1. 建議嚴(yán)重Sepsis的初始復(fù)蘇用晶體液進(jìn)行（1B） 2. 建議在Sepsis和感染性休克初始液體復(fù)蘇組合中加入白蛋白(2C) 3. 建議不用羥乙基淀粉進(jìn)行液體復(fù)蘇（1B） 4. 推薦對懷疑有低血容量狀態(tài)的感染患者進(jìn)行液體復(fù)蘇時，液體復(fù)蘇的量至少為30ml/kg的晶體液(可能包含部分等量的膠體)，有些患者可能需要更多的復(fù)蘇液體量、更快的復(fù)蘇速度 (1C) 5. 推薦對采用液體負(fù)荷試驗、利用動態(tài)或靜態(tài)指標(biāo)判斷容量反應(yīng)性顯示血流動力學(xué)可得到改善的患者，可

15、繼續(xù)行液體治療 (1C) 6. 推薦對于沒有組織低灌注的患者采用限制性液體管理策略 (1C),SSC 2012：液體療法,.,44,1. 推薦將MAP保持在65 mmHg(1C) 2.建議去甲腎上腺素作為首選的縮血管藥物；建議需要更多縮血管藥才能維持足夠血壓時，用腎上腺素（加用或替代）（2B） 3.建議可增加血管加壓素0.03U/min，與NE同時或后續(xù)替代(2A) 4.建議在高度選擇的病例（心律失常風(fēng)險極小，存在低心輸出量和/或慢心率），以多巴胺做NE的替代（2C） 5.推薦所有使用血管活性藥患者盡可能放置動脈導(dǎo)管監(jiān)測血壓(1B),SSC 2012：血管加壓類藥物,.,45,將過去的6小時復(fù)蘇bundle 和24小處理Bundle，更改為3小時的Sepsis復(fù)蘇bundle和6小時的感染性休克bundle Sepsis