1、危重患者護理記錄單書寫規(guī)范 一、書寫原則： 1、以病歷書寫基本規(guī)范為標準2、記錄行之間不得留空格3、時間統(tǒng)一使用北京時間24小時制、計量單位使用國際統(tǒng)一計量單位4、護理文書中姓名（包括患者姓名和書寫者姓名）必須寫全名。5、護理文書中記錄內(nèi)容要準確，不得使用模糊不清無法衡量的詞語6、記錄中如實反映客觀事實，不得有主觀判斷。7、6小時之內(nèi)完成，病情變化隨時記錄。8、版面整潔，語句通順，字跡工整，不得隨意涂改。如有錯字用蘭水筆雙線劃在錯誤處，用紅筆簽修改者姓名。不得刮貼涂粘來掩蓋字跡。9、實習(xí)、進修護士書寫的護理記錄必須由本機構(gòu)執(zhí)業(yè)護士的改寫和簽名。二、記錄對象：重癥監(jiān)護的患者；一級（特級）護理并有

2、病?；虿≈蒯t(yī)囑的患者。三、書寫要求：1、眉欄不得有空項，頁碼根據(jù)時間先后包括轉(zhuǎn)科后記錄需連續(xù)排列。首頁開頭要有記錄的日期時間，再次記錄只需時間，未記完的記錄翻頁有日期，跨日時要有日期時間。2、護理記錄應(yīng)當客觀、真實、真確、及時、完整。使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語。語言通順、字跡工整；內(nèi)容客觀、準確，突出?？谱o理內(nèi)容；治療、搶救和護理措施及表格中所列的各個項目應(yīng)該具體的記錄，而且要注明時間并有簽名。3、記錄的頻次：（1）病重患者，病情沒特殊變化每班記錄一次，生命體征記錄每日4次，病情變化隨時記錄。有臨時醫(yī)囑的，應(yīng)該按照醫(yī)囑要求的時限記錄，例如，醫(yī)囑要求2小時測量血壓一次，護士就應(yīng)按醫(yī)囑要求2小時記錄1次，持

3、續(xù)心電監(jiān)護的按要求填寫在生命體征監(jiān)測單上，醫(yī)囑記出入量的記錄在出入量記錄單上。（2）病?；颊呱w征記錄每4小時記錄1次，病情觀察日間2小時記錄一次。夜間至少4小時記錄1次。4、生命體征記錄。根據(jù)醫(yī)囑要求準確填寫。無醫(yī)囑時按病重、病危要求填寫。持續(xù)心電監(jiān)護病重者記錄在生命體征監(jiān)測單上，在體溫單的格內(nèi)脈搏處標識心率。5、出入量包括24小時內(nèi)所有的入量和出量的記錄，應(yīng)定時總結(jié)。入量包括輸液、輸血、鼻飼、口服食物含水量及飲水量等；出量包括大便、小便、嘔吐量、各種引流液量、痰量等，同時應(yīng)觀察其顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。因故更換或停止液體時應(yīng)在記錄入量欄內(nèi)注明丟失量，在其數(shù)量前加“-”號表示，如-100

4、ml并在病情欄內(nèi)說明原因。初次統(tǒng)計出入量記錄*小時總?cè)肓?ml總出量*ml，以后為24小時出入量。6、病情記錄：要求重點記錄患者病情的客觀動態(tài)變化、護理措施及實施效果如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、用藥反應(yīng)等異常情況。7、入院時明確中醫(yī)診斷的或入院后補充中醫(yī)診斷的，在病情記錄中反映中醫(yī)診斷、證型、臨證施護。入院后明確診斷或修正診斷或轉(zhuǎn)科的會診診斷應(yīng)有記錄。（1）新入院（轉(zhuǎn)入）當日報病重的首次記錄：記錄患者性別、族別、年齡、入院（轉(zhuǎn)入）時間、方式、入科見、主訴、陽性體征、診斷（中醫(yī)診斷證型/西醫(yī)診斷）、護理級別、報病?；虿≈亍⒆襻t(yī)囑給予的護理、治療原則、臨證施護等。（2）眉欄診斷：有中醫(yī)

5、診斷的一行寫不下時可寫兩行：中醫(yī)診斷在上，西醫(yī)診斷在下。當日有中醫(yī)診斷的只寫中醫(yī)診斷、證型、臨證施護。補充中醫(yī)診斷后，及時在記錄單中反映臨證施護。護理記錄順序合理，語言精練，病情觀察及時。（3）病程期間報病重的首次記錄：記錄病情變化的癥狀、體征、護理級別、病重或病危、治療護理措施，效果。內(nèi)容規(guī)范完整。（4）患者接受特殊檢查、操作、治療、用藥、輸血有相應(yīng)內(nèi)容記錄。（5）皮膚情況：用符號標識在相應(yīng)欄內(nèi)，破損、壓瘡在病情重記錄部位、范圍、深度、局部處理及效果。（5）意識、吸氧、管路護理在相應(yīng)欄內(nèi)表示。符號不能反映的特殊情況用文字表示（6）護理記錄中的化檢驗的結(jié)果：化檢驗如果是陽性的，特別是與護理措施密切相關(guān)的陽性結(jié)果要記錄。如：“糞便潛血+”、“血鉀3.0mmol/l”等。9、搶救的護理記錄內(nèi)容：（1）包括危重患者記錄的各項內(nèi)容；（2）搶救時的各項治療、護理措施的時間和效果都應(yīng)該記錄；（3）搶救開始的時間、死亡的時間應(yīng)該記錄；（4）補寫記錄時應(yīng)該寫明記錄的時間和執(zhí)行醫(yī)囑的時間，雖然執(zhí)行醫(yī)囑的時間不是記錄的時間，也要如實地書寫。 10、書寫特護記錄和死亡記錄的注意事項（1）要注意特護記錄和死亡記錄的連續(xù)性和完整性；（2）一切治療