1、野戰(zhàn)外科基本操作技能,1,.,學(xué)習(xí)內(nèi)容,訓(xùn)練科目一：外科換藥和傷口拆線 外科換藥的目的 傷口拆線的原則及各手術(shù)部位的拆線時(shí)間,訓(xùn)練科目二：清創(chuàng)術(shù) 清創(chuàng)術(shù)的目的 清創(chuàng)術(shù)的原則及時(shí)機(jī),2,.,學(xué)習(xí)內(nèi)容,訓(xùn)練科目三 ：組織切開(kāi)、分離 手術(shù)切口的選擇 組織分離的基本操作,訓(xùn)練科目四：外科止血 常見(jiàn)的外科止血方法,3,.,學(xué)習(xí)內(nèi)容,訓(xùn)練科目五：縫合和打結(jié) 常見(jiàn)的外科縫合方式 打結(jié)方法,4,.,課程目標(biāo),通過(guò)對(duì)“單元一：外科換藥和傷口拆線”的學(xué)習(xí)， 您應(yīng)該能夠： 了解外科換藥的目的和傷口拆線的原則 掌握各手術(shù)部位皮膚拆線的時(shí)間,5,.,換藥和拆線,外科換藥的目的 觀察傷口愈合情況，以便酌情給予相應(yīng)的治療和

2、處理 清潔傷口，去除異物、滲液或膿液，減少細(xì)菌的繁殖和分泌物對(duì)局部組織的刺激 傷口局部外用藥物，促使炎癥局限，或加速傷口肉芽生長(zhǎng)及上皮組織擴(kuò)展，促進(jìn) 傷口盡早愈合 包扎固定患部，使局部得到充分休息，減少病人痛苦 保持局部溫度適宜，促進(jìn)局邵血液循環(huán)，改善局部環(huán)境，為傷口愈合創(chuàng)造有利條件。,各手術(shù)部位皮膚的拆線時(shí)間 頭面頸 45天 下腹部、會(huì)陰部67天 胸部、上腹部、背部、臀部79天 四肢1012天（近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長(zhǎng)） 減張縫合后14天拆線,6,.,外科換藥法,換藥術(shù)又稱(chēng)為更換輔料，其目的是為創(chuàng)面提供一個(gè)相對(duì)無(wú)菌的環(huán)境，促進(jìn)傷口愈合 包括： 傷口的觀察 消毒 清除壞死組織及異物 通暢引流 防止傷

3、口受損和外來(lái)感染 促進(jìn)組織生長(zhǎng),7,.,換藥指征 需要觀察傷口情況 無(wú)菌傷口3-5天一次 感染傷口1天一次或多次 新鮮肉芽創(chuàng)面12天一次 敷料浸濕或有出血傾向 敷料松脫或被污染 傷口內(nèi)引流物需拔除 愈合傷口拆線,換藥法,8,.,基本技術(shù) 樹(shù)立無(wú)菌觀念 原敷料的拆除 換藥物品的傳遞方法 創(chuàng)面及周?chē)つw的消毒方法 敷料覆蓋、包扎及膠布固定 污物的處理,換藥法,9,.,準(zhǔn)備工作,換藥室環(huán)境良好 穿工作服，洗手、帶口罩帽子 備物 無(wú)菌治療碗2個(gè)（分別盛放棉球及無(wú)菌敷料） 無(wú)菌鑷子2把，剪刀1把 彎盤(pán)1個(gè)（盛放污物） 無(wú)菌酒精棉球、鹽水棉球、紗布、干棉球、引流條，膠布。 向患者告知換藥操作，取臥位或坐位

4、，利于暴露傷口，注意保暖,換藥法,10,.,1、拆除原敷料 外層敷料：用手拆除（勿用鑷子） 內(nèi)層（中層）敷料：鑷子拆除 底層（最里層）敷料：紗布與傷口多有粘連，用鹽水棉球浸濕后再揭去，以免損傷肉芽或引起出血 敷料拆除方向與切口縱軸一致，污物棄置彎盤(pán) 2、兩把鑷子的分工 一把鑷子接觸傷口 一把鑷子接觸無(wú)菌物品（棉球、敷料）,換藥法,操作步驟,11,.,3、消毒及清潔傷口 3.1酒精棉球清潔傷口周?chē)つw 無(wú)菌傷口由內(nèi)向外消毒、范圍15cm，或達(dá)到傷口周?chē)?cm外。 棉球一面用過(guò)后可翻轉(zhuǎn)用另一面，然后棄去 污染傷口或開(kāi)放傷口由外向內(nèi)消毒、范圍15cm，酒精不能進(jìn)入傷口內(nèi) 3.2鹽水棉球清潔創(chuàng)面，輕沾

5、吸去分泌物,換藥法,操作步驟,12,.,3、消毒及清潔傷口 3.3特殊傷口的清潔 分泌物多且創(chuàng)面深，可用NS沖洗 壞死組織多，可用雙氧水或碘伏等沖洗 高出皮膚或失活的肉芽組織，可用剪刀修整或碘酒燒灼 組織或肉芽水腫明顯，可用高滲鹽水濕敷 開(kāi)放創(chuàng)面及肉芽可先用凡士林紗布覆蓋料保護(hù),換藥法,操作步驟,13,.,4、覆蓋敷料 選擇合適大小的敷料 傷口覆蓋單層紗布至少6-8層 敷料應(yīng)完全覆蓋切口，且距離切口至少2-3cm 底層敷料 干潔切口可直接覆蓋紗布（光面向下） 中層敷料、外層敷料 視切口分泌情況選擇紗布或棉墊覆蓋（光面向上） 粘貼膠布：順皮膚紋理或與肢體縱軸垂直 包扎：注意松緊要適度,換藥法,操

6、作步驟,14,.,無(wú)菌手術(shù)切口，已到拆線時(shí)間，局部及全身無(wú)異常表現(xiàn)，切口愈合良好者 面頸部4-5天 下腹及會(huì)陰6-7天 胸部、上腹部、背部、臀部7-9天 四肢10-12天 減張縫合14天 切口紅、腫、熱、痛或明顯感染者，需要提前拆線,拆線指征,拆線法,15,.,穿工作服、洗手、帶口罩帽子 按換藥術(shù)拆除原敷料并消毒切口 拆線 用鑷子（接觸傷口的鑷子）提起縫線的線頭，使埋于皮膚內(nèi)的縫線部分露出少許，用線剪將露出部分剪斷，順原縫合方向拉出縫線 拆完全部縫線后用碘伏或酒精再消毒一次 覆蓋敷料并膠布固定,拆線法,操作步驟,16,.,操作步驟,拆線法,17,.,縫線拉出方向,錯(cuò)誤方向,拆線法,18,.,清

7、創(chuàng)術(shù),清創(chuàng)術(shù)定義：通過(guò)外科技術(shù)將已被污染(contamination)的開(kāi)放性傷口變?yōu)榍鍧嵉膫?，為傷口的早期愈?healing)創(chuàng)造條件 概念1 開(kāi)放性損傷：指機(jī)體遭受到外力作用，局部皮膚或黏膜破損，深部組織與外界相通的機(jī)械性損傷。（如：皮膚擦傷，切割傷，撕裂傷，咬傷等等。）,19,.,清創(chuàng)術(shù),開(kāi)放性傷口一般分為清潔、污染和感染3類(lèi)。 創(chuàng)口由內(nèi)向外分為三區(qū) 一區(qū)為中心部位，直接污染區(qū)，大量細(xì)菌帶入，伴各種異物存留 二區(qū)為挫傷壞死缺血區(qū)，極易成為細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖基地 三區(qū)為最外層的組織震蕩區(qū)，局部抵抗力差，易使感染擴(kuò)散,20,.,清創(chuàng)術(shù),概念2 引起創(chuàng)面感染的因素： 創(chuàng)口污染的程度 創(chuàng)口組織血液

8、循環(huán)情況 患者本身抵抗力 抗菌素的早期使用 創(chuàng)口的引流,21,.,清創(chuàng)術(shù),清創(chuàng)術(shù)的目的: 旨在細(xì)菌感染形成前充分清除壞死或失活組織及血塊、異物等有害物質(zhì)，控制傷口出血，盡可能的將已被污染的傷口變?yōu)榍鍧崅?，?zhēng)取為傷口早期愈合創(chuàng)造良好的環(huán)境。,22,.,一 定義與概念,早期清創(chuàng)的意義：在細(xì)菌繁殖及侵襲人體之前清除其存在的場(chǎng)所,時(shí)限 各種類(lèi)型開(kāi)放性的新鮮傷傷后6-8小時(shí)內(nèi) 污染較輕者12小時(shí)內(nèi) 頭面部24-48小時(shí)內(nèi),23,.,在氣候炎熱、傷員體質(zhì)差和傷口污染嚴(yán)重的情況下，傷后34小時(shí)也可能發(fā)生感染。 當(dāng)氣候寒冷、傷員體質(zhì)好和傷口污染較輕時(shí)，感染發(fā)生時(shí)間可推遲12小時(shí)以上。 如果給予抗生素，甚至可

9、延遲至傷后24小時(shí)以上。,24,.,二 主要原則,1 全面了解局部與全身傷情 充分的檢查：避免漏診、先重后輕 2 時(shí)限：根據(jù)具體情況一般在受傷后610小時(shí)內(nèi)盡早進(jìn)行、已經(jīng)感染的傷口不宜再行清創(chuàng)術(shù) 4 一般要盡量清除壞死及污染組織，同時(shí)特殊功能部位與重要組織要盡量保留。 4 應(yīng)用抗生素和TAT。,25,.,三、基本步驟,1皮膚與創(chuàng)口的清洗與滅菌 2清創(chuàng) 3修復(fù),26,.,創(chuàng)口縫合,創(chuàng)口清理,主刀創(chuàng)周清潔,主刀創(chuàng)周清洗,主刀創(chuàng)口清洗,主刀創(chuàng)口檢查,助手消毒鋪巾,主刀、助手泡手、穿衣、戴手套,27,.,創(chuàng)周清潔,先無(wú)菌紗布覆蓋傷口,剃去創(chuàng)周毛發(fā),去除創(chuàng)周污垢：汽油或乙醚擦除,28,.,手術(shù)者洗手、泡

10、手、戴無(wú)菌手套,一般反復(fù)3次，注意勿使沖洗肥皂水流入傷口,肥皂水和無(wú)菌毛刷刷洗創(chuàng)口周?chē)つw，繼以無(wú)菌鹽水沖洗(flushing),無(wú)菌紗布覆蓋傷口,創(chuàng)周清洗,29,.,術(shù)者不摘下手套，去除覆蓋傷口的紗布,無(wú)菌生理鹽水沖洗傷口，并以嵌子夾持小紗布輕輕擦拭傷口內(nèi)的組織,用3%的雙氧水沖洗傷口，待創(chuàng)面呈現(xiàn)泡沫后再用生理鹽水沖洗,創(chuàng)口清洗,洗必泰、生理鹽水,30,.,利用機(jī)械沖擊力和雙氧水形成的氣泡以清除傷口內(nèi)的血塊、組織碎片、異物和細(xì)菌等。 沖洗傷口時(shí)，以灌洗用吊桶高度1米較為理想，壓力過(guò)大易使細(xì)菌擴(kuò)散，過(guò)小則沖洗不干凈。 脈沖震蕩式?jīng)_洗可以使細(xì)菌或異物借彈跳作用而與組織脫離，故沖洗較徹底。,31,

11、.,創(chuàng)口檢查,擦干創(chuàng)口及創(chuàng)周,檢查有無(wú)血腫、異物,創(chuàng)口深度,有無(wú)合并神經(jīng)、血管、肌腱、骨骼損傷,遇有大的出血點(diǎn)予以止血，大量出血止血帶,無(wú)菌紗布覆蓋傷口,32,.,助手消毒鋪巾,助手洗手、泡手后戴無(wú)菌手套 以0.75%碘酊消毒皮膚 鋪巾 注意勿使消毒液流入傷口,33,.,術(shù)者、助手泡手、穿衣、戴手套,34,.,創(chuàng)口清理,擦干創(chuàng)口及創(chuàng)周,由淺入深仔細(xì)清除壞死組織,盡量取盡異物,徹底止血,如外口過(guò)小應(yīng)擴(kuò)大傷口以充分顯露,切除創(chuàng)口周?chē)徽R的皮膚1-2mm，失去活力的皮膚應(yīng)予切除,35,.,三、基本步驟,擴(kuò)創(chuàng)： 為了處理較深部傷口，有時(shí)可適當(dāng)擴(kuò)大傷口和切開(kāi)筋膜，直至清潔和顯露血循環(huán)較好的組織。,36

12、,.,一般組織的處理 脂肪組織易壞死、液化而致感染 失去活力的筋膜組織會(huì)影響傷口愈合，應(yīng)盡量切除 去除壞死和失去活力的肌肉組織：夾捏不收縮；切開(kāi)不出血；顏色改變；,37,.,三、基本步驟,3.修復(fù) 徹底清創(chuàng)后必須再次用生理鹽水清洗傷口，同時(shí)更換手套、器械、消毒巾單方可實(shí)施修復(fù)。,38,.,三、基本步驟,3.修復(fù) a、根據(jù)傷情決定是否一期縫合或引流。 逐層縫合，不留死腔 松緊適度，不影響血運(yùn) 對(duì)齊皮緣，擠出皮下積血 b 、未超過(guò)12小時(shí)的清潔傷口可一期縫合； c 、大而深的傷口，一期縫合時(shí)放置引流； d 、污染重或不能徹底清創(chuàng)的傷口，暫不予縫合，應(yīng)待傷口組織紅潤(rùn)后再作延期縫合。 e、特殊傷口如咬

13、傷等,39,.,三、基本步驟,40,.,四 特殊組織損傷的處理,1 血管：盡量保留，斷裂的重要血管必須吻合或一期移植。 2 神經(jīng)：盡量保留，一期吻合，或吊線標(biāo)記，缺損者不宜一期行神經(jīng)移植 3 肌腱：明顯污染壞死者必須去除；有條件者盡量一期吻合 4 骨與關(guān)節(jié) ：已與骨膜游離的小骨片則應(yīng)予清除，否則應(yīng)盡量保留； 骨端皮質(zhì)僅需去除0.5-1毫米，松質(zhì)骨則需去除1厘米左右；慎用或有限使用內(nèi)固定；關(guān)節(jié)腔內(nèi)不放置引流。,41,.,五 注意事項(xiàng),1. 反復(fù)用大量生理鹽水沖洗，務(wù)必使傷口清潔后再作清創(chuàng)術(shù)。選用局麻者，只能在清洗傷口后麻醉。2.清創(chuàng)時(shí)既要徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛(ài)護(hù)和保留存活的組織。

14、3.組織縫合不應(yīng)留有死腔，避免張力太大，以免造成缺血或壞死。,42,.,六 術(shù)后處理,1.根據(jù)全身情況輸液或輸血。2.合理應(yīng)用抗生素 3.注射破傷風(fēng)抗毒素等。4.抬高傷肢，促使血液回流。 5.注意傷肢血運(yùn)及滲血等。6. 術(shù)后2448小時(shí)內(nèi)拔除引流條。 7. 發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)即拆除縫線處理。,43,.,課程目標(biāo),通過(guò)對(duì)“單元三：組織切開(kāi)和組織分離”的學(xué)習(xí)， 您應(yīng)該能夠： 熟悉手術(shù)切口選擇的原則 了解組織分離的基本操作,44,.,手術(shù)切口的選擇和組織分離,手術(shù)切口選擇的原則 最容易到達(dá)病變所在位置，能夠充分暴露手術(shù)部位 既便于延長(zhǎng)或擴(kuò)大切口，又能最大程度減少損傷，特別是肌肉、血管和神經(jīng)的損傷 縫合后

15、張力不大，具有足夠的強(qiáng)度，并且愈合牢固 愈合后疤痕較小，美容效果好,組織分離 在手術(shù)操作中，必須操作輕柔，減少組織損傷 手術(shù)醫(yī)生必須盡可能保持神經(jīng)，血管及肌肉組織的完整性 保護(hù)相關(guān)臟器的血運(yùn) 充分止血，保證術(shù)野的干凈和操作的準(zhǔn)確 清除所有的失活組織及導(dǎo)致刺激的異物 如果手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，需要保持組織的濕潤(rùn),45,.,切開(kāi)（dissection）,切開(kāi)是外科手術(shù)的重要步驟，正確選擇切口是做好手術(shù)的重要因素之一。 組織切開(kāi)應(yīng)逐層進(jìn)行，切開(kāi)皮膚時(shí)，應(yīng)盡量與該部血管、神經(jīng)徑路相平行，在切開(kāi)各種組織時(shí)，應(yīng)順著其本身纖維方向，以便術(shù)后使局部組織功能得到充分恢復(fù)。,46,.,切口選擇原則,切口應(yīng)選擇在病變附近，

16、 要夠大，便于顯露和通過(guò)最短途徑達(dá)到病變部位而不損傷重要解剖結(jié)構(gòu)， 愈合后不影響生理功能； 還要考慮手術(shù)中必要時(shí)延伸切口。,47,.,皮膚切開(kāi)的方法,切皮時(shí)術(shù)者右手持刀，左手拇指和食指分開(kāi)固定切口上下端(或由助手固定切開(kāi)上端)，使切口兩側(cè)的皮膚繃緊，執(zhí)刀與皮膚呈垂直切開(kāi)，適當(dāng)用力一刀切開(kāi)皮膚全層，避免多次切割，不可使皮膚隨刀移動(dòng)。,48,.,分離（decollement）,銳性分離（sharpdecollement） 鈍性分離（bluntdecollement） 電刀分離,49,.,銳性分離（sharpdecollement）,銳性分離常用器械有刀、剪，主要用于對(duì)致密組織如腱鞘、腱膜或瘢痕組織

17、，對(duì)較大的腫瘤組織和粘連較牢固的組織也常用此法。應(yīng)用銳性分離必要在直視下進(jìn)行，動(dòng)作要精細(xì)、準(zhǔn)確、以免誤傷其他組織和器官。 用剪刀分離時(shí)，可將銳性分離與鈍性分離結(jié)合起來(lái)，先將剪刀閉合伸入欲分離的組織中，將剪刀分開(kāi)在直視下看準(zhǔn)無(wú)重要組織，再用剪刀尖端將組織切開(kāi)。,50,.,鈍性分離（bluntdecollement）,常用器械：刀柄，血管鉗，剝離子，手指等。 鈍性分離，多用于分離疏松的組織，正常解剖間隙疏松的粘連、良性腫瘤等。鈍性分離時(shí)，動(dòng)作要輕柔，不要粗暴。硬性勉強(qiáng)的分離易造成組織器官的撕裂和損傷。 手指分離，可用于在非直視情況下深部組織的分離。借助于手指的“感覺(jué)”，分離病變周?chē)慕M織，動(dòng)作不宜

18、過(guò)大，否則可導(dǎo)致器官嚴(yán)重?fù)p傷或大出血。,51,.,電刀分離,優(yōu)點(diǎn)：分離速度快，止血效果好，手術(shù)野顯露清楚。 缺點(diǎn)：電刀分離易發(fā)生意外損傷。,52,.,課程目標(biāo),通過(guò)對(duì)“單元五：外科止血”的學(xué)習(xí)， 您應(yīng)該能夠： 熟悉外科止血的常用方法,53,.,外科止血的常用方法,機(jī)械法 壓迫止血 鉗夾止血：血管鉗、鈦夾、可吸收夾 結(jié)扎：?jiǎn)渭兘Y(jié)扎和縫扎 物理法 超聲 速即紗,生物化學(xué)法 藥物 生物蛋白膠 凝血粉 熱力學(xué) 電刀 雙級(jí)電凝,54,.,止血（hemostasia）,在手術(shù)過(guò)程中止血是一個(gè)重要步驟，出血多可威脅病人生命，手術(shù)野出血，使術(shù)野組織界限模糊不清，造成手術(shù)困難和術(shù)后出現(xiàn)血腫，影響組織愈合，造成切

19、口感染。,55,.,壓迫止血,毛細(xì)血管滲血時(shí)刻用紗布直接按壓滲血部位以達(dá)到止血的目的。用熱鹽水紗布按壓有促進(jìn)血凝作用，可增強(qiáng)止血效果。亦可用可吸收行明膠海綿、止血紗布、止血粉、骨蠟填塞止血。 用紗布按壓止血在手術(shù)結(jié)束時(shí)要將紗布取出，切不可遺留。若出血較多，如較大血管破裂出血時(shí)，亦可用紗布填塞，留一布角于切口外，待出血停止以后再次手術(shù)取出。例如，在有些肝外傷嚴(yán)重出血的患者可采用這種方法止血。,56,.,止血帶止血,用于四肢手術(shù)，減少術(shù)中出血。分為驅(qū)血和加壓兩步進(jìn)行。 首先用驅(qū)血帶將手術(shù)肢體側(cè)的血液經(jīng)擠壓包扎，使血液回流到手術(shù)部位的近端，然后加壓包扎近端肢體，暫時(shí)阻斷手術(shù)肢體的血供。注意用止血帶時(shí)

20、間不宜過(guò)長(zhǎng)，否則可導(dǎo)致肢體缺血壞死。,57,.,電凝止血,對(duì)于較多較小的出血可用電凝法。即在直視下應(yīng)用高頻電刀直視點(diǎn)灼出血點(diǎn)，多用于皮膚切開(kāi)后的皮下止血。其優(yōu)點(diǎn)是可節(jié)省手術(shù)時(shí)間。,58,.,止血?jiǎng)┲寡?（一）纖維蛋白粘合劑 有粘合蛋白和凝血酶組成，它含有適當(dāng)比例的纖維蛋白原，凝血酶，第VIII因子，鈣離子等成分，有效發(fā)揮止血作用。此外，它還有封閉缺損組織，促進(jìn)創(chuàng)傷愈和，防止組織粘連等功效。 （二）細(xì)微纖維膠原 由哺乳動(dòng)物體內(nèi)提取的變性膠原纖維制成的薄膜和絨片。 （三）合成粘合劑 a-氰基丙烯酸，正辛脂，PW霧膠等。,59,.,結(jié)扎止血,是手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中最常用的止血方法，不僅可以減少失血，而且還

21、能保持手術(shù)野的清晰。 此法的優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)濟(jì)，止血可靠。止血應(yīng)該分層次進(jìn)行。皮下組織完全切開(kāi)后即可進(jìn)行止血，首先用紗布?jí)浩瘸鲅c(diǎn)，用血管鉗尖端斜著夾住出血點(diǎn)，應(yīng)盡量少夾住出血點(diǎn)周?chē)慕M織，然后用單純結(jié)扎或縫合結(jié)扎的方法止血。,60,.,結(jié)扎（ligation）,結(jié)扎的目的是封閉管腔或異常開(kāi)口，防止其內(nèi)容物的繼續(xù)移動(dòng)。 以出血點(diǎn)的結(jié)扎為例：出血點(diǎn)夾住后即可開(kāi)始結(jié)扎。助手先把血管鉗豎起以便術(shù)者將線繞過(guò)，隨即放低血管鉗使尖端翹起。待第一個(gè)結(jié)打好后，在助手松開(kāi)移去血管鉗的同時(shí)，將結(jié)繼續(xù)扎緊，再打第二個(gè)結(jié)，打成方結(jié)，剪線。,61,.,課程目標(biāo),通過(guò)對(duì)訓(xùn)練科目五：縫合和打結(jié) 您應(yīng)該能夠： 常見(jiàn)的外科縫合方式 打結(jié)方法,62,.,結(jié)的類(lèi)型,單結(jié) 方結(jié) 外科結(jié) 三疊結(jié) 滑結(jié) 假結(jié),63,.,打結(jié)方法及技術(shù),單手打結(jié)