1、第一次產(chǎn)前隨訪服務記錄表名稱：編號填寫表格的日期一年中的月日填寫孕齡表格周孕婦年齡丈夫的名字丈夫的年齡丈夫的電話號碼懷孕時間出生人數(shù)陰道分娩，剖腹產(chǎn)末次月經(jīng)年、月、日或未知交付前階段一年中的月日過去病史1第二心臟病3腎臟疾病4肝臟疾病5高血壓6貧血7糖尿病8其他/家庭歷1遺傳疾病史2精神疾病史3其他/履歷1吸煙2飲酒3吸毒4接觸有毒有害物質5輻射暴露6其他/婦科手術史1不帶2帶懷孕和分娩史1例流產(chǎn)、2例死產(chǎn)、3例死產(chǎn)、4例新生兒死亡和5例出生缺陷身高厘米體重公斤體重指數(shù)血壓/mmhg聽力診斷心臟：1無異常，2異常肺：1無異常，2異常婦科檢查外陰：1無異常，2異常陰道：1無異常，2異常宮頸：1未

2、發(fā)現(xiàn)異常，2異常子宮：1無異常，2異常附件： 1，無異常2，異常輔助檢查血常規(guī)血紅蛋白值克/升白細胞計數(shù)值克/升血小板計數(shù)/其他尿常規(guī)尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他血型aborh*血糖*毫摩爾/升肝功能血清丙氨酸轉氨酶白蛋白微克/升總膽紅素微克/升結合膽紅素微克/升腎功能血清肌酐mol/l血尿素氮mmol/l陰道分泌物*1.未發(fā)現(xiàn)異常；2.滴蟲3。念珠菌4。其他/陰道清潔度：1、2、3和4乙肝五項乙型肝炎表面抗原乙型肝炎病毒抗原和乙型肝炎病毒抗體乙型肝炎核心抗體梅毒血清學試驗*1負2正艾滋病毒抗體檢測*1負2正b超*綜合評價1未發(fā)現(xiàn)異常，2發(fā)現(xiàn)異常健康指導1個人衛(wèi)生、2心理學、3營養(yǎng)學、4避免致畸

3、因素和疾病對胚胎的不良影響5產(chǎn)前篩查宣傳和通知6其他/推薦1號2號是原因：機構和部門：下次隨訪日期一年中的月日隨訪醫(yī)生簽名填寫表格的說明1.該表格由醫(yī)生在第一次接收孕婦時填寫(盡可能在懷孕第12周之前)。如果沒有建立居民健康檔案，應同時建立。在跟進過程中填寫每個項目對應的數(shù)字。2.填寫本表時的懷孕周數(shù)：填寫本表時孕婦的懷孕周數(shù)。3.懷孕次數(shù)：懷孕的次數(shù)，包括這次懷孕。4.分娩次數(shù)：指懷孕前超過28周的分娩次數(shù)。5.末次月經(jīng)：懷孕前最后一次月經(jīng)的第一天。6.預產(chǎn)期：可根據(jù)最后一次月經(jīng)計算，最后一次月經(jīng)日期的月份加9或減3，即為預產(chǎn)期月份數(shù)；天數(shù)加7是預期的交貨日期。7.既往病史：孕婦可以選擇多種

4、疾病。8.家族史：填寫孕婦的父親、母親、丈夫、兄弟姐妹或其他子女是否患有遺傳性疾病或精神疾病。如果是，請具體說明。9.個人歷史：允許多種選擇。10.生育史：根據(jù)具體情況填寫。如果是，請?zhí)顚懘螖?shù)。如果沒有，請?zhí)顚憽?”。11.體重指數(shù)=體重(千克)/身高平方(平方米)。12.體檢、婦科檢查和輔助檢查：進行相應的檢查并填寫檢查結果。13.整體評估：根據(jù)孕婦的整體情況進行評估，如果發(fā)現(xiàn)異常，具體描述異常情況。14.健康指導：填寫相應的健康指導內容，可以多選。15.轉診：如果有任何需要轉診的病例，請?zhí)顚憽?6.下次隨訪日期：根據(jù)孕婦情況確定下次隨訪日期，并告知孕婦。17.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完成并核實后

5、，隨訪醫(yī)生簽名。第2 5次產(chǎn)前隨訪記錄名稱：編號項目第二第三次第四次*第五次*后續(xù)日期孕周(周)主訴體重(千克)生產(chǎn)家庭的支票支票宮底高度(厘米)腹圍(厘米)胎兒位置胎兒心率(次/分鐘)血壓(毫米汞柱)/血紅蛋白(g/l)尿蛋白其他輔助檢查*分類1未發(fā)現(xiàn)異常2異常1未發(fā)現(xiàn)異常2異常1未發(fā)現(xiàn)異常2異常1未發(fā)現(xiàn)異常2異常手指引導1.個人衛(wèi)生2.膳食3.心理學4.運用其他5個1.個人衛(wèi)生2.膳食3.心理學4.運用5.自我監(jiān)控6.母乳喂養(yǎng)其他7個1.個人衛(wèi)生2.膳食3.心理學4.運用5.自我監(jiān)控6.交付準備7.母乳喂養(yǎng)其他8個1.個人衛(wèi)生2.膳食3.心理學4.運用5.自我監(jiān)控6.交付準備7.母乳喂養(yǎng)其

6、他8個介紹1不帶2帶原因：機構和部門：1不帶2帶原因：機構和部門：1不帶2帶原因：機構和部門：1不帶2帶原因：機構和部門：下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填寫表格的說明1.妊娠周數(shù)：隨訪期間的妊娠周數(shù)。2.主訴：填寫孕婦報告的主要癥狀和不適。3.重量：填寫這次測量的重量。4.產(chǎn)科檢查：根據(jù)要求進行產(chǎn)科檢查，并填寫具體數(shù)值。5.血紅蛋白和尿蛋白：填寫血紅蛋白和尿蛋白的檢測結果。6.其他檢查：如有其他輔助檢查，請在此填寫。7.分類：根據(jù)本次隨訪情況對孕婦進行分類，如有異常，請具體說明。8.指導：允許多種選擇。請?zhí)顚懳戳谐龅钠渌改稀?.轉診：如果有任何需要轉診的病例，請?zhí)顚憽?0.下次隨訪日期：根據(jù)孕婦情

7、況確定下次隨訪日期，并告知她們。11.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪核實后醫(yī)生簽名。12.第四、第五次產(chǎn)前隨訪服務應在確定的分娩醫(yī)療衛(wèi)生機構或具有助產(chǎn)資格的機構進行檢查，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心應提供健康管理服務和記錄。產(chǎn)后訪視記錄表名稱：編號后續(xù)日期年月日體溫一般健康狀況一般心理狀況血壓/mmhg牛奶室1未發(fā)現(xiàn)異常2異常邪惡的露水1未發(fā)現(xiàn)異常2異常自貢1未發(fā)現(xiàn)異常2異常受傷的嘴1未發(fā)現(xiàn)異常2異常其他事情分類1未發(fā)現(xiàn)異常2異常手指引導1個人衛(wèi)生2心理學3營養(yǎng)4母乳喂養(yǎng)5新生兒護理和喂養(yǎng)6其他/介紹1不帶2帶原因：機構和部門：下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填寫表格的說明1.本表由醫(yī)護人員在母親出院后3 7天內

8、到其家中進行產(chǎn)后檢查時填寫。母親的情況填寫此表，新生兒的情況填寫“新生兒家庭訪視表”。2.一般健康狀況：檢查產(chǎn)婦的一般狀況，具體描述并填寫。3.血壓：測量母親的血壓并填寫具體值。4.乳房、惡露、子宮和傷口：檢查產(chǎn)婦。如果有任何異常，請給出具體描述。5.分類：根據(jù)隨訪情況，對產(chǎn)婦進行分類，如果是其他異常，請說明情況。6.指導：允許多種選擇。請?zhí)顚懳戳谐龅钠渌改稀?.轉診：如果有任何需要轉診的病例，請?zhí)顚憽?.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完成并驗證無誤后，隨訪醫(yī)生簽名。42天產(chǎn)后健康檢查記錄表名稱：編號后續(xù)日期一年中的月日一般健康狀況一般心理狀況血壓/mmhg牛奶室1未發(fā)現(xiàn)異常2異常邪惡的露水1未發(fā)現(xiàn)異常2異常自貢1未發(fā)現(xiàn)異常2異常受傷的嘴1未發(fā)現(xiàn)異常2異常其他人分類1已恢復2未恢復手指引導1性保健2避孕3嬰兒喂養(yǎng)和營養(yǎng)4其他/管理。1起結案案件2轉介原因：機構和部門：隨訪醫(yī)生簽名填寫表格的說明1.一般健康狀況：檢查產(chǎn)婦的一般狀況，具體描述并填寫。2.血壓：如有必要，測量產(chǎn)婦血壓并填寫具體數(shù)值。3.乳房、惡露、子宮和傷口：檢查產(chǎn)婦。如