1、.1，重癥患者的腸功能障礙，歐洲重癥監(jiān)護室(esicm)2012建議，2，2，方法，一般認為器官功能障礙是持續(xù)的病理變化過程?！拔改c障礙”是對ICU以外發(fā)生的大部分胃腸癥狀(腹瀉、嘔吐等)和診斷(腸胃炎等)的說明，重癥患者出現(xiàn)了“急性胃腸損傷(AGI)”的概念。對胃腸功能障礙的當(dāng)前概念和治療推薦書是在充分理解現(xiàn)有證據(jù)和病理生理學(xué)的基礎(chǔ)上撰寫的。3，1，設(shè)置建議背景，(a)胃腸功能障礙和功能障礙的定義不明確，(2)重癥患者胃腸功能障礙的高發(fā)病率，(3)胃腸功能障礙的評價方法不足，(4)胃腸功能障礙與患者的預(yù)后有很大關(guān)系。4，表1證據(jù)質(zhì)量和建議的強度等級，RCT隨機控制試驗，5，3，協(xié)議內(nèi)容，1。

2、偽裝功能2。的作用。還是偽裝功能？integration？integration？integration？integration？急性胃腸損傷3。泌乳不耐受綜合征4。腹腔高壓及腹腔間隔室綜合征5。胃腸癥狀6。哺乳計劃7。AGI患者治療指南，6，1。胃腸功能：正常胃腸功能包括促進營養(yǎng)素和液體的消化吸收，腸內(nèi)植物及其產(chǎn)品的吸收，內(nèi)分泌和免疫功能調(diào)節(jié)等。灌注，分泌，運動，協(xié)調(diào)的腸道微生物相互作用是充分功能的前提。7，2。急性胃腸損傷(acute gastro intestinal injury，agi)急性胃腸損傷是重癥患者急性疾病本身引起的胃腸功能障礙。8、AGI嚴重等級：AGI等級(有胃腸障礙和

3、衰竭的危險)AGI等級(有胃腸功能障礙)AGI等級(有胃腸功能障礙)AGI等級(有胃腸功能障礙)；9、AGI等級：原因明確，部分胃腸功能受損。基本原則：胃腸道的癥狀往往具有手術(shù)、休克等沖擊后暫時性和自律的特點。例如腹部手術(shù)后早期惡心、嘔吐；休克早期腸音消失，腸動力減弱。10，AGI級治療：1，建議損傷后24-48小時內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)供應(yīng)(1B)。2、使用將胃腸動力損傷降至最低的藥物(如兒茶酚胺、阿片)(1C)。11，AGI等級：胃腸道沒有完整的消化和吸收功能，不能滿足身體對營養(yǎng)和水的要求。胃腸障礙沒有影響患者的一般狀態(tài)?；驹瓌t：AGI通常發(fā)生在沒有介入胃腸道的情況下，或腹部手術(shù)引起的胃腸道并發(fā)癥比

4、預(yù)想的更嚴重的情況下，這時被認為發(fā)生了AGI級。12，AGI分級示例：維持或回流胃腸的胃癱、腹瀉、腹腔高壓(IAH)分級(iahg)、胃內(nèi)容物或糞便中可見的出血、泌乳不耐受(腸內(nèi)營養(yǎng)途徑72小時內(nèi)20 kcal/kg BW/DDS)，13，AGI級治療：1，IAH治療(1d)；2、恢復(fù)胃腸功能，如應(yīng)用胃腸動力劑(1c)；3、開始或保持腸內(nèi)營養(yǎng)。如果發(fā)生大量胃腸滯留或逆流，或發(fā)生泌乳不耐受，請嘗試使用少量腸內(nèi)營養(yǎng)(2d)。4、胃癱患者，請考慮在動力促進劑不起作用的情況下服用幽門營養(yǎng)品(2D)。14，AGI等級：干預(yù)后胃腸功能沒有恢復(fù)，整體狀態(tài)沒有改善。基本原則：臨床在腸內(nèi)喂養(yǎng)(紅霉素、幽門后管置

5、入等)后泌乳不耐受持續(xù)改善，導(dǎo)致MODS性惡化的情況很常見。15，AGI水平示例：持續(xù)喂養(yǎng)不耐受，持續(xù)胃腸麻痹，腸擴張或惡化，IAH分級(IAP 15-20mmHg)，腹腔灌注壓下降(APP) (60mmHg)。出現(xiàn)泌乳不耐癥可能與MODS的持續(xù)或惡化有關(guān)。16、AGI級別處理：1、監(jiān)控和處理IAH (1D)。2、排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸缺血。盡快停用導(dǎo)致胃腸麻痹的藥物(1C)。3、為了減少醫(yī)院感染發(fā)生率，避免早期腸外營養(yǎng)(ICU居住7天前)(2B)。4、要定期試用少量腸內(nèi)營養(yǎng)(2D)。17，AGI等級：AGI的逐漸發(fā)展，MODS和休克進行性惡化，隨時都有生命危險?；驹瓌t：患者

6、的一般狀態(tài)伴隨長期功能障礙而急劇惡化。18，AGI等級：如腸缺血壞死，引起出血性休克的消化道出血，歐比茲綜合征，需要積極減壓的腹部地塊綜合征(ACS)。治療：1、保存治療無效，需要緊急剖腹或其他急救(如結(jié)腸鏡減壓)(1D)。19，胃腸急性疾病和慢性疾病很難確認，因此，出現(xiàn)克羅恩病等慢性胃腸疾病引起的消化道出血、腹瀉等癥狀時，最好使用急性胃腸疾病等概念。具有長期胃腸營養(yǎng)的患者發(fā)生胃腸障礙(相當(dāng)于AGI級)緩慢，不需要緊急干預(yù)，但應(yīng)參考AGI級治療意見，監(jiān)測IAP，排除新的腹部急性疾病。20，第一次和第二次AGI，第一次AGI:是指由胃腸道的第一次疾病或直接損傷引起的第一次打擊(AGI)?；驹?/p>

7、：胃腸道損傷早期常見。例如腹膜炎、胰腺或肝臟病理變化、腹部手術(shù)、腹部創(chuàng)傷等。21，第一次和第二次AGI，第二次AGI:是身體對重癥疾病的反應(yīng)結(jié)果，沒有胃腸系統(tǒng)第一次疾病(第二次打擊)?；驹恚何改c系統(tǒng)無直接損傷。例：肺炎、心臟病、鄭智薰腹部手術(shù)、創(chuàng)傷、心肺復(fù)蘇后等發(fā)生。22，3。喂養(yǎng)不耐受綜合癥(feeding intolerance syndrome，F(xiàn)I)是由任何林爽原因(嘔吐、胃腸滯留、腹瀉、胃腸出血、腸瘺等)引起的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的總稱。23，泌乳不耐受綜合征的基本原理：FI的診斷往往基于復(fù)雜的林爽評價，沒有定義為單獨明確的癥狀或指標(biāo)。如果20kcal/kg BW/day的能源供應(yīng)目標(biāo)

8、無法通過腸內(nèi)營養(yǎng)途徑實現(xiàn)，或者由于任何臨床原因停止腸內(nèi)營養(yǎng)，則應(yīng)考慮FI。如果以臨床操作等方式停止腸內(nèi)營養(yǎng)，則不認為發(fā)生了FI。24，泌乳不耐癥綜合征特殊情況：幽門營養(yǎng)患者對FI與接受胃管營養(yǎng)的人有相同的定義；如果患者因外漏而不能使用腸內(nèi)營養(yǎng)，則應(yīng)考慮FI。如果患者患有腹腔間隔綜合征(ACS)，或更換開腹膜需要外科干預(yù)，除非手術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)可行，否則應(yīng)考慮FI。25，泌乳不耐癥綜合征處理：1，限制使用腸動力劑，應(yīng)用促進劑和/或瀉藥(1C)，IAP控制。2、提供少量腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)定期考慮。經(jīng)不起腸內(nèi)營養(yǎng)的患者需要補充PN (2D)。3，顯示當(dāng)前數(shù)據(jù)：與初始PN相比，延遲一周的PN可以方便狀態(tài)恢復(fù)(2B

9、)。26，4。腹腔高壓(IAH)是對IAP12mmHg在6小時內(nèi)至少測量兩次的測量?；驹瓌t：一般IAP 5-7mmHg。IAP有自己的變化和變化。IAH還必須考慮在一天中至少測量4次IAP的平均值低于12mmHg的情況下。27，腹腔高壓處理(a) 1，液體復(fù)蘇的動態(tài)監(jiān)測，避免過度恢復(fù)(1C)。2、對原發(fā)性IAH術(shù)后患者，持續(xù)胸硬膜外鎮(zhèn)痛可降低IAP (2B)。3、推薦用于排出胃腸道的鼻胃管/結(jié)腸減壓方法(2D)。4、腹腔積液患者，建議采用經(jīng)皮管引流減壓術(shù)(1C)。5、床頭上升20以上是IAH開發(fā)的額外危險因素(2C)。28，腹腔高壓治療(2) 6，肌肉松弛劑可以減少IAP，但由于過多的副作用

10、，僅在特定患者中使用(2C)。29，腹室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)意味著IAP持續(xù)增加，6小時內(nèi)至少兩次IAP測量超過20mmHg，出現(xiàn)新的器官功能障礙。，30，腹腔間隔室綜合征治療(a): ACS的外科減壓是唯一正確的治療，但對于適應(yīng)癥和手術(shù)時機的選擇仍有爭議。1、對于保守治療無效的ACS患者，推薦外科減壓作為搶救生命的重要措施(1D)。2、目前秋山幸二(1)如果其他治療無效，請ACS患者進行救命手術(shù)減壓介入治療(1d)；(2)對于有多個IAH/ACS危險因素的患者，可以在剖腹時采取預(yù)防減壓措施(1D)。31，腹腔室綜合征治療(2): 3，

11、大部分嚴重腹主動脈瘤破裂或腹部創(chuàng)傷患者可以在不閉合腹部的情況下使用人工膜避免ACS的進一步發(fā)展(1C)。32，5。胃腸癥狀嘔吐：所有可見胃腸內(nèi)容物的回流，無論嘔吐物的數(shù)量如何?；驹瓌t：嘔吐通常定義為胃腸管和胸壁肌肉收縮引起的胃腸內(nèi)容物排入嘴。與逆流不同，逆流是胃內(nèi)容物沒有作用力而逆流到嘴里。ICU患者無法確認是否發(fā)生這種作用力，因此逆流和嘔吐一起被評價。33，嘔吐治療：可以參考術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防和治療指南，但沒有ICU機械通氣患者嘔吐治療指南。34，胃腸保存單胃內(nèi)殘留回收200ml以上定義為大量胃腸保存。35，偽裝保持的基本原則：沒有充分的根據(jù)，可以定義很多偽裝保留的準(zhǔn)確值，沒有衡量胃殘余量

12、的標(biāo)準(zhǔn)方法。胃殘余量超過200ml時需要仔細的臨床評價，但只有一次殘留物為200-500ml時，可以渡邊杏隨意中斷腸內(nèi)營養(yǎng)。雖然缺乏科學(xué)依據(jù)，但WGAP將超過24小時剩余總量1000ml以上作為異常胃排放的征兆，需要特別注意。36，胃腸保存處理(a): 1，建議大量胃腸保存時靜脈。建議使用上述復(fù)眼和/或艾里斯，不建議使用西夏比利(1B)。2、不建議日常使用促進劑1A。針灸刺激治療有可能促進神經(jīng)外科ICU患者胃排空恢復(fù)(2B)。4、盡量避免或減少阿片的使用，減少真正的深度。37，胃腸待定處理(2): 5，如果單個殘留物超過500毫升，最好暫停胃營養(yǎng)，考慮幽門營養(yǎng)(2D)。6、不要提倡日常使用幽門

13、營養(yǎng)(2D)。幽門后食物很少會引起嚴重的小腸擴張和穿孔。38，腹瀉一天去除稀釋的水樣三次以上，大于200-250g/day(或250ml/day)?；驹恚赫Ｅ疟泐l率為3次/周 3次/天。腹瀉可分為分泌、通透性、動力性、滲出性四類。ICU建議將腹瀉分為與疾病相關(guān)、與食物/哺乳相關(guān)、與藥物相關(guān)的腹瀉。39，治療腹瀉(a): 1，癥狀治療保持水和電解質(zhì)平衡，血液動力學(xué)穩(wěn)定，保護組織器官(修正低血壓量以預(yù)防腎功能障礙)(1D)。同時積極尋找瀉藥、山梨醇、乳糖、抗生素等或吸收不良、炎癥性腸病等發(fā)生因素并終止。40，治療腹瀉(2): 2，重癥患者發(fā)生泌乳相關(guān)腹瀉時，應(yīng)減緩泌乳速度，重新安排營養(yǎng)管或稀

14、釋營養(yǎng)品。添加可用性膳食纖維以延長運輸時間(1C)。3、嚴重或反復(fù)發(fā)作的艱難梭菌引起的腹瀉，首選口服萬古霉素代替甲硝唑(2C)。41，胃腸道出血：指進入胃腸道內(nèi)部的所有出血，經(jīng)肉眼確認，如嘔吐液、胃內(nèi)容物或大便?；驹瓌t：大多數(shù)ICU患者會出現(xiàn)無癥狀、內(nèi)鏡檢查陽性胃腸粘膜損傷。臨床上5-25% ICU患者明顯出血，表明胃腸粘膜損傷嚴重。1.5-4%的機械通氣患者嚴重胃腸道出血，出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙或需要輸血。42，消化道出血治療(a): 1，明顯消化道出血的情況，血流動力學(xué)狀態(tài)決定治療策略。伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的出血可以在內(nèi)鏡檢查中明確診斷。但是活動性出血較多的時候，除內(nèi)鏡檢查外，血管造影比較合

15、適(2C)。2、建議早期(24小時內(nèi))上消化道內(nèi)鏡(1A)，急性靜脈曲張出血需要更緊急(12小時內(nèi))的干預(yù)(2C)。43，胃腸道出血治療(2): 3，腎上腺素注射可與血管夾、熱凝術(shù)或組織固化劑注射配合使用(1A)。4、不推薦常規(guī)審查鏡像，在再出血時審查鏡像(1A)。5、上消化道出血的上消化道內(nèi)鏡、結(jié)腸鏡、結(jié)腸鏡檢查語音檢查(2C)。44，胃腸道出血治療(3): 6，應(yīng)考慮陰性活動消化道出血的內(nèi)鏡檢查，腹部手術(shù)中的內(nèi)鏡檢查或介入放射學(xué)(2C)。45，煅燒麻痹(麻痹性腸梗阻)的蠕動功能受損，大便不能排出體外。肛門至少要停止排便3天，排除局部松弛或消失等機械性腸梗阻。46，下消化道麻痹的基本原理：I

16、CU以外的部門便秘和頑固性便秘還有排便不便或少排便困難、疼痛等癥狀。ICU患者不能出現(xiàn)上述癥狀，因此建議使用“下消化道麻痹”的概念。大部分ICU流行病學(xué)研究判定中斷3天，是否是下消化道麻痹。47，治療下消化道麻痹(a): 1，盡可能停用腸蠕動抑制劑(如兒茶酚胺、鎮(zhèn)靜劑、阿片)，抑制腸動力的因素(如高血糖、低鉀血癥)(1C)。2、由于上述治療延遲，瀉藥要盡快或預(yù)防性地使用(1D)。3.不建議經(jīng)常使用(2B)，因為長期使用阿片拮抗劑的效果和安全性還不明確。48，下消化道麻痹的治療(2): 4，多潘立酮，胃復(fù)安，紅霉素等動力劑可用于刺激上消化道(胃和小腸)，辛斯明可促進小腸和結(jié)腸動力。即使缺乏良好的對照研究和充分的證據(jù)，動力藥也應(yīng)該作為腸道運動障礙的標(biāo)準(zhǔn)治療方法(1D)。49，異常長音基本原理：正常長音5-35次/分鐘。異常長音的林爽意義不明確。更先進的聽診技術(shù)沒有被證明。長音聽診法最好在腹部兩個象限內(nèi)聽診至