1、攀枝花學院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學-王惠,危重病人的補液治療,目錄,一、危重病人為何需要補液治療 二、何時開始補液治療 三、補液時的監(jiān)測方法 四、何時停止補液治療 五、液體種類的選擇 六、感染性休克的液體復蘇 七、低血容量性休克的液體復蘇,一、危重病人為何需要補液治療,液體復蘇循環(huán)治療是危重病人的基本治療，只有維持足夠的循環(huán)容量，才能保證足夠的氧輸送，所以，保持病人的循環(huán)容量是支持生命的基本保證。 液體復蘇循環(huán)治療首先以滿足恰當?shù)娜萘控摵蔀榍疤?，強心及血管活性藥物只應該在確保恰當?shù)娜萘控摵傻那疤嵯率褂谩?組織灌注不足和細胞缺氧是休克的核心問題,容量的重要性,危重病人為什么需要補液治療,絕對性低血容量

2、外源性丟失 發(fā)熱 ( 500 ml/d/C) 出血（內(nèi)科、外科） 胃腸道(腹瀉/腸梗阻) 內(nèi)源性丟失 毛細血管滲漏綜合征CLS*（見于膿毒癥*、創(chuàng)傷、胰腺炎、燒傷等。機制為炎癥介質(zhì)致毛細血管內(nèi)皮損傷、大量血漿蛋白滲出。）,相對性低血容量 靜脈容量增加 見于分布性休克（包括感染性膿毒癥、過敏性*、神經(jīng)源性*等）。 基本機制：血管活性物質(zhì)釋放，血管收縮舒張功能異常，容量血管擴張，循環(huán)血量相對不足。,及時補液治療的重要性,1999 年Blow等學者對嚴重創(chuàng)傷導致隱匿性低灌注(或隱匿性休克)病人的臨床研究中發(fā)現(xiàn)： 624h內(nèi)糾正低灌注狀態(tài)，也可獲得很高的存活率,但器官衰竭發(fā)生率明顯增加到43%。 低灌

3、注狀態(tài)持續(xù)超過24h的人，MODS發(fā)生率達到50% ,病死率顯著增加到43%。,1998年有研究顯示,對于發(fā)生感染性休克的病人，盡管同樣接受補液和血管活性藥物治療，但ICU的病人由于較快地接受了液體復蘇治療，病死率明顯低于普通病房的同類病人( 39% vs 70% ),及時補液治療的重要性,目錄,二、何時開始補液治療 正確地判斷容量狀態(tài)是關鍵！,休克不一定有低血壓,休克早期，以器官低灌注為主要表現(xiàn)，出現(xiàn)心動過速、四肢濕冷、少尿等，但血壓不一定降低，有時甚至升高。外周的動脈壓并不能反映器官的灌注情況。 原有高血壓者，發(fā)生休克時血壓可仍正常。 只有進入休克失代償期，才會出現(xiàn)低血壓或血壓下降。 血壓

4、是一個重要的指標，但不是一個敏感的指標。 時刻警惕“隱匿性休克”。,臨床觀察發(fā)現(xiàn)可疑容量不足患者,T: 體溫不升 BP：SBP (90mmHg 或較基礎血壓下降 40 mmHg ) 或脈壓差減少 ( 100min 休克指數(shù)=HR/SBp =0.5 1 失血30%* R：呼吸頻率(低灌注時加快) 意識狀態(tài)惡化：淡漠或煩躁 四肢冰冷(血管收縮)、嚴重時皮膚花斑 問有無口渴與尿少（如果清楚） 尿色深，尿量減少： 0.5ml/(kg.h),做兩個檢查,毛細血管再充盈時間：正常2s 患者取平臥位，用手指壓迫患者指(趾)甲或額部、胸骨表面、脛骨前內(nèi)側(cè)面等皮下組織表淺部位，片刻后去除壓力，觀察按壓局部皮膚顏

5、色變化。 由白轉(zhuǎn)紅時間2s，或呈斑點狀發(fā)紅為試驗陽性，說明循環(huán)功能障礙。見于休克、動脈炎、肢體動脈梗阻性病變等。 PLRT被動抬腿試驗 抬高下肢45度可起到類似自體輸血150300ml的作用，若SV或CO增加15%提示容量反應性好。 不受自主呼吸和心律失常的影響。,注意相關指標,血常規(guī)：高血紅蛋白、高血球壓積 腎功能：BUN升高(與肌酐升高不成比例) 電解質(zhì)：高血鈉 如果懷疑：可進一步再查 高乳酸(嚴重者) 尿常規(guī)：濃縮尿 低尿鈉,高尿滲 持續(xù)性代謝性酸中毒 BE,然后你要去做什么,行有創(chuàng)血壓監(jiān)測 留尿管：監(jiān)測每小時尿量 留置中心靜脈導管，用于快速 補液及動態(tài)監(jiān)測CVP 補液試驗 有條件行PI

6、CCO或PAC 如果證實容量缺乏則繼續(xù)監(jiān)測 乳酸及BE的動態(tài)監(jiān)測 SvO2或ScvO2監(jiān)測 血常規(guī)、腎功、電解質(zhì)、凝血也應動態(tài)監(jiān)測 血流動力學監(jiān)測： PICCO或PAC,BP和CVP 關系的意義,CVP BP 臨床意義 處理原則 低 低 血容量嚴重不足 充分補液 低 正常 血容量輕度不足 適當補液 高 低 心功不全/容量相對多 強心舒血管 高 正常 容量血管過度收縮 舒張血管 正常 低 CO低或血容量不足 補液試驗,補液試驗 (容量負荷試驗),觀察臨床表現(xiàn)，測定和記錄CVP和PAWP的基礎值 根據(jù)病人情況，在5-10分鐘內(nèi)快速輸注50200ml生理鹽水 觀察病人血壓、心率、周圍灌注和尿量的改變

7、，注意肺部濕羅音、哮鳴音。如果血壓升高中心靜脈壓不變，提示血容量不足。如果血壓不變而中心靜脈壓增高，提示心功能不全。 評價CVP和PAWP的改變( CVP 、PAWP),影響CVP因素,病理因素：心衰高；血容量不足低 神經(jīng)因素：交感N興奮高；低壓感受器作用加強低 藥物因素：快速補液、收縮血管藥高；血管擴張藥或洋地黃低 呼吸機和插管：動脈壓高高；胸內(nèi)壓高（PEEP) 高 其他：缺氧肺動脈高壓CVP高,容量負荷試驗 判斷標準,每10分鐘測定CVP CVP 2 mmHg 繼續(xù)快速補液 CVP 2 5 mmHg 暫?？焖傺a液, 等待 10分鐘后再次評估 CVP 5 mmHg 停止快速補液,CVP 2

8、5 原則,容量負荷試驗 判斷標準,每10分鐘測定PAWP PAWP 3 mmHg 繼續(xù)快速補液 PAWP 3 7 mmHg 暫?？焖傺a液, 等待 10分鐘后再次評估 PAWP 7 mmHg 停止快速補液,PAWP 3 7 原則,3,7,10,0,液體復蘇是一把雙刃劍,外科患者由于手術(shù)、創(chuàng)傷以及休克的打擊，毛細血管通透性明顯增加，液體復蘇在恢復有效循環(huán)血量、改善器官灌注的同時，也可能導致組織水腫。 臨床上經(jīng)常遇到這樣的休克患者，經(jīng)過積極液體復蘇后循環(huán)維持，但患者出現(xiàn)肺水腫或呼吸衰竭，嚴重時導致多器官功能衰竭。 醫(yī)生必須在液體復蘇維持有效循環(huán)血量的同時避免肺水腫，力求在兩者之間尋找平衡。,休克患者

9、液體復蘇易發(fā)肺水腫的機制,血管通透性增高是休克患者并發(fā)肺水腫的重要原因。 休克引起微血管壁通透性增高的原因很多，大多與炎癥有關，如感染、創(chuàng)傷、燒傷等。缺氧和酸中毒也是導致休克微血管壁通透性增高的原因。 休克時心血管功能受抑制，可能存在心臟收縮功能和舒張功能異常。 休克早期液體復蘇可使心臟前負荷加重，心室舒張末期容積增加、壓力增高，心房壓及毛細血管流體靜水壓也相應隨之升高，導致肺水腫加重。 血漿膠體滲透壓降低也參與休克患者肺水腫的發(fā)生。,液體復蘇治療的策略,休克不同時期的病理生理特征不同，液體管理的策略也可能不同。 休克早期：炎癥反應激活，大量炎癥介質(zhì)釋放導致血管擴張、血容量不足、心肌抑制、代謝

10、需求增加及組織氧利用障礙。此時機體容量狀態(tài)處于“退潮” 期，有效循環(huán)血量減少，組織灌注嚴重不足；大量液體進入第三間隙，水腫明顯；需要充分液體復蘇恢復有效循環(huán)血量，保證臟器灌注。 病情好轉(zhuǎn)期：機體代償性抗炎反應與炎癥反應處于相對平衡狀態(tài)，血管張力相對恢復，心輸出量增加，組織灌注恢復正常，機體容量狀態(tài)處于“漲潮” 期，此時不再需要大量的液體復蘇，反而需要利尿以排出過多的容量，減輕第三間隙水腫。,早期充分液體復蘇策略,復蘇之前需評估患者的容量狀態(tài)和容量反應性 復蘇的過程中必需密切監(jiān)測患者的組織灌注狀況及對容量的耐受情況，在肺水腫及氧合可接受的范圍盡量保證組織灌注。 液體復蘇并非改善組織灌注的唯一方法

11、。 1.充分液體復蘇后MAP65mmHg，合并應用血管活性藥物（如去甲腎上腺素等）。 2.合并心肌抑制或既往存在心功能不全, 加用有正性肌力作用的血管活性藥物。 3.存在心臟舒張功能障礙，心室順應性下降，可適當使用硝酸酯類藥物改善心肌順應性。 4. 合并急性肺損傷的休克患者，應用白蛋白減輕肺水腫。,.晚期限制性液體復蘇策略,限制性液體管理的前提是休克病理生理改變逆轉(zhuǎn)，組織灌注恢復。 此時，大量第三間隙液體回歸血管易加重肺水腫，液體管理策略也需相應轉(zhuǎn)變?yōu)橄拗菩?，促進超負荷容量的排出。治療后期液體負平衡與感染性休克患者病死率的降低顯著相關。 Wiedemann 等的研究顯示，盡管限制性液體管理并不

12、能降低ARDS 患者的病死率，但明顯改善患者氧合和肺損傷，縮短ICU 住院時間。,避免液體超負荷,如何走出困境?改善器官灌注和避免液體過負荷伴肺水腫容量需要監(jiān)測！,監(jiān)測方法,一般臨床監(jiān)測（四大生命征、意識、尿量、肢溫） 組織灌注的監(jiān)測(Lac / BE) 實驗室監(jiān)測(Hb/HCT/Plt、BUN/Scr、電解質(zhì)、凝血) CVP、SvO2/ScvO2的監(jiān)測 有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測：有創(chuàng)血壓 PICCO(CO/CVP/SVR/GEDV/ITBV/EVLW/SVV/PPV) PAC(CO/CVP/SVR/PAWP) PICCO重點在容量監(jiān)測：結(jié)果都是容量指標 PAC重點在壓力監(jiān)測：結(jié)果都是壓力指標,一般

13、臨床監(jiān)測,T 、BP（MAP）、HR、R 意識狀態(tài)：淡漠或煩躁 肢體溫度和色澤：肢端濕冷，嚴重時可見皮膚花斑樣改變。 尿量： 0.5ml/(kg.h),重視平均動脈壓,收縮壓（SBp） ：克服各臟器的臨界關閉壓，保證血供 舒張壓（DBp） ：維持冠狀動脈灌注壓 平均動脈壓（MAP） ：是心動周期的平均血壓；與心排量和體循環(huán)血管阻力有關，反映臟器組織灌注良好的指標之一 MAP=DBp+1/3脈壓 =（2DBp+SBp）1/3,有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測,有創(chuàng)血壓 CVP CO SVR體循環(huán)阻力 PAP肺動脈壓 PAWP肺動脈嵌壓 GEDV全心舒張末期容積 ITBV胸腔內(nèi)血容量,血流動力學監(jiān)測,SVV每搏

14、量變異度、PPV脈搏壓變異度 PICCO數(shù)據(jù)：正常 10 % SVV 或PPV 10% 提示容量反應性好，繼續(xù)擴容能夠增加心輸出量和血壓。 受自主呼吸和心律失常的影響。,組織灌注的監(jiān)測,全身灌注指標（Lac、BE） 動脈血乳酸Lac； 2mmol/L 。 動脈血乳酸是反應組織缺氧的高度敏感的指標之一，常較其它休克征象先出現(xiàn)。 乳酸初始水平與高乳酸持續(xù)時間與預后相關。 堿缺失BE： 反映全身組織灌注和酸中毒情況。 6mmol/L，ARDS、MOF明顯增加。 15mmol/L，有生命危險。,局部組織灌注指標,局部組織灌注指標（胃粘膜PH值、胃腸粘膜PCO2） 反應胃腸道組織的血流灌注情況和病理損害

15、，間接反應出全身組織的氧合狀態(tài)。,氧輸送與氧代謝的監(jiān)測,氧輸送DO2： 取決出CO與血紅蛋白量。 氧消耗VO2 脈搏氧飽和度 混合靜脈血氧飽和度SvO2：反映DO2與 VO2的平衡，當DO2 不能滿足組織氧需要時下降，是組織攝取氧的一個良好指標 。正常值70%（6575%）。 如果SvO2較低（低于60%），則表示氧供應不足或氧 需求增加。 中心靜脈血氧飽和度ScvO2：正常值約75%。,實驗室監(jiān)測,紅細胞計數(shù) 血紅蛋白 紅細胞壓積 血小板計數(shù) 凝血功能,血流動力學監(jiān)測,方法：有創(chuàng)、無創(chuàng)法 包括： 心率監(jiān)測 動脈壓的監(jiān)測（有創(chuàng)、無創(chuàng)） 中心靜脈壓的監(jiān)測 漂浮導管的監(jiān)測技術(shù) PiCCO,中心靜脈

16、壓監(jiān)測,正常值與臨床意義：512cmH2O 主要反映右心室前負荷和血容量 持續(xù)監(jiān)測較單次監(jiān)測更具有指導意義 結(jié)合其他血流動力學參數(shù)綜合分析，具有很高的價值 低（25）：右心房充盈不佳或血容量不足 高（1520）：右心功能不佳,六、液體種類的選擇,晶體,生理鹽水 林格氏液,血液制品,全血 血漿 紅細胞,液體種類的選擇,晶體液,優(yōu)點,缺點,晶體液價格低廉 擴容有效（靜脈輸注后即達峰） 能更好保護腎功能 萬一過量能很快在組織和血管之間重分布,只有一過性血流動力學穩(wěn)定（75%很快入血管外） 增加組織水腫和血管外肺水腫 須輸注4到5倍的液體才能滿足血管內(nèi)容量的擴充 生理鹽水含氯高，大量輸注可引起高氯性代

17、謝性酸中毒。 乳酸林格氏液含少量乳酸，要考慮對乳酸的影響。,晶體液,幾種羥乙基淀粉對比,幾種常用膠體液對比,感染性休克的液體復蘇,感染性休克液體復蘇-集束化治療,一、6小時復蘇治療目標包括（推薦級別1C）： a.維持中心靜脈壓(CVP) 8 12 mmHg b.平均動脈壓(MAP) 65 mmHg c. 尿量 0.5 mL/kg/hr d.ScvO2 70%或 SvO2 65% 二、血乳酸水平 4 mmol/L是低灌注表現(xiàn)，應盡快通過復蘇降到正常值（ 2mmol/L） 。 三、如果液體復蘇充分后（CVP達812mmHg）仍存在組織低灌注，且ScvO2 70%或SvO2 65%，應當輸注多巴酚丁胺（最大劑量20 mg/kg/min）或輸注紅細胞使得紅細胞壓積(Hct) 30%，以保證ScvO2或SvO2達標。,低血容量性休克的液體復蘇,低血容量性休克液體復蘇,可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液)和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體液)。 應用人工膠體進行復蘇時，應注意不同人工膠體的安全性問題(C級)。 多