1、.,1,兒科學(xué),.,2,PROTEIN-ENERGY MALNUTRITION (PEM),蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良,重慶醫(yī)科大學(xué) 兒科學(xué)院 兒童保健教研室 李廷玉,2,.,3,營(yíng)養(yǎng)不良新定義,營(yíng)養(yǎng)不良（malnutrition）新定義：傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)不良主要指營(yíng)養(yǎng)不足，營(yíng)養(yǎng)不良新定義應(yīng)包括營(yíng)養(yǎng)缺乏（undernutrition）和營(yíng)養(yǎng)過剩（overnutrition）或營(yíng)養(yǎng)失衡的總稱。 此定義的內(nèi)涵是強(qiáng)調(diào)超重和肥胖也是營(yíng)養(yǎng)不良疾病，必須高度重視。,.,4,流行病學(xué),全球主要存在四大營(yíng)養(yǎng)缺乏性疾病包括蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良、鐵缺乏癥、維生素A缺乏癥、碘缺乏癥。 其中在我國(guó)患有營(yíng)養(yǎng)不足的五歲以下兒童人口高

2、達(dá)萬，僅次于印度，居全世界第二位。歲以下兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩率為左右，低體重率約為，維生素A缺乏和邊緣型缺乏分別為11.7%和39%，貧血患病率達(dá)22，尤其是貧困鄉(xiāng)村地區(qū)貧血患病率高達(dá)46%，且城鄉(xiāng)差別巨大。,.,5,流行病學(xué),.,6,WHO，2008年,1990年至2006年(970萬）之間 5歲以下兒童死亡率下降近1/4,(ARI),(腹瀉),圍產(chǎn)期,HIV,麻疹,瘧疾,其他,18%,15%,40%,營(yíng)養(yǎng)不良 33%,23.5%,5.4%,8.3%,3.9%,.,7,定 義,PEM定義,PEM是由于缺乏能量和（或）蛋白質(zhì)所致的一種營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，主要見于3歲以下嬰幼兒，特征為體重不增、體重下降、漸

3、進(jìn)性消瘦或水腫、皮下脂肪減少或消失，常伴全身各組織臟器不同程度的功能低下及新陳代謝失常，常伴多種微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏。,.,8,PEM常伴多種微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏，可能導(dǎo)致兒童生長(zhǎng)障礙、抵抗力下降、智力發(fā)育遲緩、學(xué)習(xí)能力下降等后果，對(duì)其成年后的健康和發(fā)展也可產(chǎn)生長(zhǎng)遠(yuǎn)的不利影響。,.,9,.,10,營(yíng)養(yǎng)不良,食物攝入不足或不充分,食物吸收不足,食物供給不足,飲食習(xí)慣不良,food faddism,精神因素,代謝異常,疾病,病 因,.,11,負(fù)氮平衡總蛋白膠體滲透壓 水腫,蛋白質(zhì)不足,病理、生理改變,白蛋白酶功能 代謝低下 Ig免疫低下,.,12,能量不足 糖原消耗低血糖,相對(duì)總水量水電解質(zhì)紊亂,脂肪消耗血膽

4、固醇肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良,細(xì)胞內(nèi)K+到細(xì)胞外,低滲狀態(tài),腎濃縮功能,尿量比重,.,13,營(yíng)養(yǎng)素缺乏,組織器官功能障礙,膳食供給不足 (原發(fā)),疾病(繼發(fā)),組織器官功能改變 形態(tài)改變,體內(nèi)貯存下降 組織營(yíng)養(yǎng)不足生化改變,13,.,14,胸腺、淋巴組織萎縮,Ig,抑制與煩鬧不安,便秘或腹瀉、納差,血壓下降，脈細(xì)弱,14,.,15,臨床表現(xiàn)（重度）,輕中度營(yíng)養(yǎng)不良沒有明顯癥狀和體征 生長(zhǎng)曲線監(jiān)測(cè)是發(fā)現(xiàn)早期營(yíng)養(yǎng)不良最重要的工具 體重不增（能量不足）體重下降 -2SD發(fā)生偏離 長(zhǎng)期、嚴(yán)重身長(zhǎng)不增、或緩慢,15,.,16,臨床類型（重度）,消瘦型 能量供應(yīng)不足為主,浮腫型 蛋白質(zhì)供應(yīng)不足為主,消瘦-浮腫型 介

5、于兩者之間,.,17,.,18,.,19,診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷營(yíng)養(yǎng)不良的基本測(cè)量指標(biāo)為身長(zhǎng)和體重。 5歲以下兒童營(yíng)養(yǎng)不良的分型和分度如下。,.,20,W/age中位數(shù)- 2SD 中度: W/age中位數(shù)-(2SD3 SD) 重度:W/age中位數(shù)- 3 SD,低體重 Underweight,.,21,L/age中位數(shù)- 2SD 中度:L/age中位數(shù)-(2SD3 SD) 重度: L/age 中位數(shù)- 3 SD,生長(zhǎng)遲緩 Stunting,.,22,W/L 中位數(shù)-2SD中度: W/L 中位數(shù)-(2SD3 SD)重度: W/L 中位數(shù)- 3 SD,消瘦 Wasting,.,23,在同一個(gè)兒童上述分型和

6、分度可不一致， 可是其中任一型和度的組合。 人體測(cè)量并不能代表機(jī)體功能的測(cè)定，應(yīng)避免僅用個(gè)人身體的大小來評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況,應(yīng)考慮其他因素,如遺傳。 人體測(cè)量方法用于營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)結(jié)論應(yīng)謹(jǐn)慎。,注 意,.,24,PEM常見實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)*,* Muller O, Krawinkel M: Malnutrition and health in developing countries, CMAJ, 2006 173(3):279286. 2005 Canadian Medical Association. Reprinted with permission of the publisher,.,25,住院重

7、度營(yíng)養(yǎng)不良的治療,住院重度營(yíng)養(yǎng)不良兒童治療時(shí)間表*,*World Health Organization: Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other senior health care workers, Geneva, 1999, World Health Organization,.,26,整個(gè)治療分3個(gè)階段：1. 第一階段：調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境,.,27,2. 第二階段：糾正微量營(yíng)養(yǎng)素的缺乏,*最近1個(gè)月內(nèi)未補(bǔ)充維生素A的患兒 +僅在體重開始增加時(shí)補(bǔ)充 電解質(zhì)/礦物質(zhì)/維生素聯(lián)合對(duì)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患兒的

8、治療是有效的，可替代電解質(zhì)/礦物質(zhì)溶液和葉酸的補(bǔ)充，但在第一天仍應(yīng)該給予大劑量維生素A和葉酸的補(bǔ)充，并在體重開始增加時(shí)補(bǔ)充鐵劑,.,28,開始喂養(yǎng),在病情穩(wěn)定階段，患兒可以進(jìn)食后應(yīng)馬上進(jìn)行喂養(yǎng)，給予充足的能量和蛋白質(zhì)，以維持患兒基本的生理過程 . 1）少吃多餐低滲透壓和低乳糖的食物； 2) 口服或鼻胃管飼喂食（禁止腸外制劑）；能量補(bǔ)充100kcal/（kgd）; 蛋白質(zhì)11.5g/（kgd）; 液體130ml/（kgd）（嚴(yán)重水腫時(shí)給予100 ml/（kgd）液體量包括牛奶）； 3）母乳喂養(yǎng)的患兒，鼓勵(lì)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，但要確保各種營(yíng)養(yǎng)素達(dá)到其需要量,.,29,3.第三階段：追趕性生長(zhǎng),注：給予患

9、兒22 ml/kg/次之后每次增加10ml。,.,30,（1）過渡時(shí)期的喂養(yǎng)：,1）在初始的48小時(shí)采用每100ml含能量100 kcal、蛋白質(zhì)2.9 g的牛奶進(jìn)行喂養(yǎng)； 2）之后在連續(xù)的喂養(yǎng)中每次增加10ml，直至喂食后有食物剩余。大約當(dāng)進(jìn)食量達(dá)到30 ml/（kg次） (200 ml/（kgd）)時(shí)會(huì)出現(xiàn)食物剩余。 3）每4小時(shí)一次連續(xù)監(jiān)測(cè)，如果呼吸頻率增加幅度5次/分，脈搏增加幅度25次/分，減少每次的喂養(yǎng)量，,.,31,（2）過渡后期的喂養(yǎng)：,1）每100ml含能量100 kcal、蛋白質(zhì)2.9 g的牛奶(至少4小時(shí)/次)不限量喂食； 2）能量150220 kcal/（kgd）； 3）蛋白質(zhì)46g/（kgd）； ）母乳喂養(yǎng)的患兒，鼓勵(lì)繼續(xù)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)（注意：母乳并不能為生長(zhǎng)追趕提供足夠的能量和蛋白質(zhì)）。,.,32,（3）過渡期后評(píng)估體重增長(zhǎng)水平的監(jiān)測(cè)：,1）在每日清晨喂食前測(cè)量患兒體重； 2）每