1、編輯老師：樂(lè)山市人民醫(yī)院放射科陳超,審核老師：西京醫(yī)院 唐永強(qiáng)、溫州塘下人民醫(yī)院 丁心余,1,.,男，67歲，腹部不適。發(fā)現(xiàn)胃小彎區(qū)腫塊，原有直腸乙狀結(jié)腸交接區(qū)腺癌術(shù)后病史。,感謝 ：趙海龍老師分享精彩病例,動(dòng)脈期,靜脈期,平掃,CASE1,病理結(jié)果胃神經(jīng)鞘瘤,2,.,胃神經(jīng)鞘瘤,1988年Daimaru et al首次報(bào)道。 起源于胃壁肌間的Auerbachs神經(jīng)叢神經(jīng)鞘Schwann細(xì)胞 臨床表現(xiàn)：初期無(wú)癥狀，當(dāng)腫塊生長(zhǎng)一定程度，可造成胃黏膜潰瘍或糜爛，出現(xiàn)慢性腹痛、消化道出血、腹部腫塊等 多見(jiàn)于40-60歲，無(wú)性別差異，臨床少見(jiàn)，良性腫瘤，惡變罕見(jiàn) 根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)特點(diǎn)：分腔內(nèi)生長(zhǎng)型、腔外生

2、長(zhǎng)型、混合生長(zhǎng)型,3,.,病理,大體病理：呈球形或卵圓形，表面光滑，無(wú)包膜（有別于其他部位神經(jīng)鞘瘤），一般大小約3-4cm，切面灰白色，有光澤，出血、囊變少見(jiàn) 電子顯微鏡下腫瘤主要由微小梁結(jié)構(gòu)的梭形細(xì)胞組成，可伴淋巴細(xì)胞套狀浸潤(rùn)伴生發(fā)中心形成 免疫組化：S-100蛋白陽(yáng)性，陽(yáng)性表達(dá)GFAP，部分灶性表達(dá)Nestin，CD34、CD117、Dog-1，a-SMA、Desmin均為陰性 胃神經(jīng)鞘瘤瘤組織含兩種組織類型（非胃神經(jīng)鞘瘤特有），Antoni A區(qū)(即細(xì)胞密集區(qū)，瘤細(xì)胞排列成短束狀或相互交織成叢狀）和Antoni B區(qū)（即細(xì)胞疏松區(qū)，為疏松的黏液樣基質(zhì)）， A區(qū)CT表現(xiàn)稍高密度，B區(qū)CT表

3、現(xiàn)為稍低密度，病理中以Antoni A區(qū)為主,4,.,CT表現(xiàn),好發(fā)于胃體部，胃底少見(jiàn)，以單發(fā)、腔外生長(zhǎng)為主。 胃神經(jīng)鞘瘤多呈類圓形或橢圓形，邊緣清晰，一般直徑小于5cm，壞死、鈣化較少，密度均勻?yàn)橹鳎^肌肉密度低 ；可見(jiàn)粘膜下潰瘍，腫塊體積稍大；巨大病變可表現(xiàn)為分葉狀、啞鈴狀等改變。 增強(qiáng)掃描腫瘤呈漸進(jìn)性強(qiáng)化。 偶可見(jiàn)增大淋巴結(jié)，但多為反應(yīng)性增生，不能作為惡性胃神經(jīng)鞘瘤的診斷依據(jù)。 當(dāng)腫瘤較大、形態(tài)不規(guī)則，與鄰近脂肪界限不清 ，壞死明顯時(shí)要考慮惡變可能。,5,.,CASE2,6,.,光鏡下顯示瘤細(xì)胞呈梭形，交錯(cuò)排列，局部瘤細(xì)胞疏密不均，周圍伴淋巴細(xì)胞侵潤(rùn) 病理結(jié)果： 胃神經(jīng)鞘瘤,術(shù)后病理圖片

4、（HE 10）,CT表現(xiàn)：腫塊類圓形，密度均勻，低于肌肉密度，邊緣光整，位于肌壁間，增強(qiáng)動(dòng)脈期輕度均勻強(qiáng)化，黏膜無(wú)中斷（藍(lán)箭頭），漿膜面光滑銳利（淺色箭頭）。靜脈期及延遲期顯示灶內(nèi)斑點(diǎn)狀相對(duì)低密度區(qū)，提示Antoni B區(qū)？,7,.,CT平掃 胃大彎側(cè)外生性腫塊，密度較均勻，病變輪廓光滑銳利 ，黏膜連續(xù)。,CASE3,病史：女，52歲，間斷里急后重2年，無(wú)粘液膿血便，近1月出現(xiàn)上腹部不適，無(wú)惡性、嘔吐及黑便等。胃鏡提示：胃體黏膜下腫物，便常規(guī)示潛血（+）,8,.,1.病變內(nèi)側(cè)胃黏膜完整，未見(jiàn)潰瘍形成。2.灶內(nèi)斑點(diǎn)狀明顯強(qiáng)化影。3.病變與胃壁之間夾角呈銳角，提示病變位于漿膜?,動(dòng)脈期,9,.,靜

5、脈期 病變輕-中度強(qiáng)化，灶內(nèi)密度欠均勻，提示病灶有A區(qū)、B區(qū)？,10,.,病理：胃大彎黏膜下腫物5X4.5X4cm，切面灰白，灰黃，質(zhì)略脆，侵全層，S-100（+），CD34（-）、CD117（-）、Ki67（約2%+），符合神經(jīng)鞘瘤。,11,.,平掃,動(dòng)脈期,靜脈期,平衡期,平掃：胃竇部可見(jiàn)一徑約1.4cm均勻等密度影，邊界清，測(cè)CT值約40HU。動(dòng)脈期：CT值為46HU；門脈期：CT值為98HU；平衡期：CT值約為86HU ，病灶呈明顯均勻強(qiáng)化。,CASE4,12,.,術(shù)后病理圖片（HE 10）,光鏡下見(jiàn)瘤細(xì)胞呈梭形，呈束狀或交錯(cuò)排列 Antoni A區(qū)及Antoni B區(qū)不明，Veroc

6、ay小體未見(jiàn)。免疫組化均可見(jiàn)S-100（+），CD117（-），SAM（-） 術(shù)后診斷：胃神經(jīng)鞘瘤,感謝 ：西京醫(yī)院唐永強(qiáng)老師 提供病例2-4,13,.,女性，64歲，上腹部不適,胃大彎前壁一5X6cm腫塊，輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化不均勻，外緣光滑銳利，內(nèi)側(cè)可見(jiàn)潰瘍形成,CASE5,14,.,術(shù)后病理圖片,（胃體大彎側(cè)前壁）形態(tài)及免疫組化結(jié)果支持神經(jīng)鞘瘤，局部細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，建議密切隨訪。胃切緣及網(wǎng)膜未查見(jiàn)瘤組織，胃周淋巴結(jié)（11枚）呈反應(yīng)性增生。 免疫組化結(jié)果顯示:CD117(-),CD34(-),Desmin(-),DOG-1(-),H-caldesmon(-),Ki-67(+25%),S-100(+

7、),SDH-(-),SMA(-)。,15,.,影像表現(xiàn)：胃體大彎側(cè)外生性軟組織密度腫塊，邊緣光整，界限清晰，胃粘膜完整，增強(qiáng)后腫塊呈漸進(jìn)性中等程度強(qiáng)化，內(nèi)無(wú)壞死及鈣化； 術(shù)后病理：粘膜下至肌壁間梭形細(xì)胞腫瘤，結(jié)合免疫表型，符合神經(jīng)鞘瘤。,女性、 54歲 系柏油樣便2天，伴嘔血1天,CASE5,16,.,鑒別診斷一,胃間質(zhì)瘤 F，68歲 胃部不適，胃鏡發(fā)現(xiàn)胃小彎區(qū)局部隆起，黏膜下占位。 平掃等密度結(jié)節(jié)，邊界清楚；動(dòng)脈期中心區(qū)斑點(diǎn)狀強(qiáng)化；靜脈期及延遲期病變呈逐漸填充樣強(qiáng)化,17,.,病變強(qiáng)化方式為：漸進(jìn)性持續(xù)強(qiáng)化，邊界清楚。,術(shù)后病理 胃間質(zhì)瘤,18,.,好發(fā)于胃體、胃底部，胃竇少見(jiàn)，腫塊邊界清晰

8、，周圍浸潤(rùn)、侵犯少見(jiàn)，比神經(jīng)鞘瘤更易出血、壞死 增強(qiáng)強(qiáng)化方式多樣，呈輕度強(qiáng)化或明顯強(qiáng)化，可迅速廓清、持續(xù)強(qiáng)化或兩者混合 少有腹水、轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)增大，與神經(jīng)鞘瘤相同,胃間質(zhì)瘤,19,.,胃平滑肌瘤 胃小彎肌壁間腫塊，平掃呈均勻等密度（相對(duì)肌肉密度）團(tuán)塊，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化與肌肉強(qiáng)化接近（弱于神經(jīng)鞘瘤強(qiáng)化），邊界清楚，胃黏膜完整,感謝 ：趙海龍老師分享精彩病例,鑒別診斷二,20,.,胃平滑肌瘤，男女發(fā)病率相等，40-60歲多見(jiàn)，好發(fā)于賁門，多向腔內(nèi)生長(zhǎng)，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化與肌肉強(qiáng)化接近，靜脈期CT值65Hu。 免疫組化：CD117、CD34和S-100均陰性，desmin和SMA陽(yáng)性者。,21,.,鑒別

9、診斷三,外生性胃癌 好發(fā)于年齡50-60歲，發(fā)生黏膜層，但主要向胃壁漿膜側(cè)生長(zhǎng)、蔓延，而突出于胃外腹腔，臨床較為罕見(jiàn)。 臨床表現(xiàn)：癥狀出現(xiàn)晚，腹痛、腹脹、腹部包塊、消化道出血，消瘦等癥狀,22,.,好發(fā)于胃竇。 腫塊與胃壁關(guān)系緊密，腫塊鄰近胃壁不均勻增厚。 腫塊常較大、邊緣不規(guī)則，呈分葉狀，內(nèi)部液化壞死明顯。 腫塊周圍脂肪層模糊，鄰近網(wǎng)膜、組織器官浸潤(rùn)、侵犯。 增強(qiáng)后動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化并持續(xù)強(qiáng)化。 主要為淋巴轉(zhuǎn)移。,注：以上內(nèi)容來(lái)自 mMDT影像醫(yī)學(xué)論壇第23期外生型胃癌影像表現(xiàn)作者丁心余 溫州塘下人民醫(yī)院,影像表現(xiàn),23,.,鑒別診斷四,神經(jīng)內(nèi)分泌瘤,感謝 ：西京醫(yī)院 唐永強(qiáng)老師分享精彩病例,2

10、4,.,胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,中老年人多見(jiàn)。 多見(jiàn)于胃賁門部和胃竇部。經(jīng)過(guò)檢查，發(fā)現(xiàn)大部分的癌細(xì)胞均表達(dá)內(nèi)分泌標(biāo)記物。 病理分型：小細(xì)胞癌，典型類癌，不典型類癌。 臨床表現(xiàn)主要以上腹部不適、隱痛和進(jìn)食困難，部分患者出現(xiàn)黑便。 CT表現(xiàn)：壁間腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界清楚，平掃等密度，增強(qiáng)后顯著強(qiáng)化。,25,.,26,.,1舒俊，孟小麗，唐永強(qiáng)，等.胃神經(jīng)鞘瘤的MSCT表現(xiàn)J.實(shí)用放射學(xué)雜志.2017,(1)：63-65. 2王健，胡紅杰.胃神經(jīng)鞘瘤的CT表現(xiàn)J.臨床放射學(xué)雜志.2015,(10)：1602-1606. 3赫超，沈艷瑩，倪醒之，等.12例胃神經(jīng)鞘瘤的臨床病理特征及預(yù)后J.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版).2012,(10)：1343-1346. 4舒俊，孟小麗，唐永強(qiáng)，等.多排