1、低位直腸癌外科治療現(xiàn)狀及進展,程衛(wèi)東,大連大學附屬新華醫(yī)院,1,專業(yè)培訓,全球2002年結直腸癌 發(fā)病 102.3萬 死亡 52.9萬 現(xiàn)患 280 萬 死亡/發(fā)病比： 51.8% 發(fā)病排位：肺癌、乳腺癌、大腸癌、胃癌 死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、大腸癌,全球大腸癌發(fā)病狀況,2,專業(yè)培訓,- 發(fā)病人數(shù) 發(fā)病率 死亡/發(fā)病比 - 世界2002 1 02萬 第三位 0.518 中國2002 17.7萬 第四位 0.575 美國2002 14.8萬 第三位 0.336 上海2006 6125 第二位 0.490 -,大腸癌的發(fā)病現(xiàn)狀,3,專業(yè)培訓,中國大腸癌發(fā)病狀況,中國大腸癌發(fā)病率僅次于肺、胃、肝

2、癌位于第四位 死亡率僅次于肺、肝，胃癌位于第四位 大腸死亡/發(fā)病比 57.5% 每年近10萬患者死于大腸癌，且死亡人數(shù)正逐年增加 位于腹膜反折以下的直腸癌占全部直腸癌病例的75%,4,專業(yè)培訓,開展新的外科治療研究結合多學科綜合治療 改善患者預后、提高患者生活質量成為現(xiàn)今直腸癌外科治療的研究熱點,5,專業(yè)培訓,（一）直腸癌的術前診斷及分期,CEA、CA199檢查 全大腸纖維腸鏡檢查 病理檢查：細胞類型、分化程度 腹部、胸部、盆腔CT檢查 直腸癌超聲內鏡、MRI分期 CT模擬腸鏡檢查,6,專業(yè)培訓,（一）直腸癌的術前診斷及分期,直腸癌T分期對術式選擇尤為重要,META分析: T分期: EUS和M

3、RI對敏感度相似-94% EUS特異性86%;MRI特異性-69% N分期： EUS和MRI敏感性-67% 特異性-77% CT不能作為T和N分期的可靠指標,7,專業(yè)培訓,（一）直腸癌的術前診斷 及分期,MRI或經(jīng)直腸腔內超聲 提供結腫瘤的臨床分期 明確與周圍臟器的關系 評價腫瘤對各種治療的反應,8,專業(yè)培訓,腫瘤距直腸系膜 2mm,9,專業(yè)培訓,腫瘤侵破直腸系膜,10,專業(yè)培訓,（二）直腸癌的外科治療,術前腸道準備：術前晚口服瀉劑清潔灌腸（合爽、復合磷酸氫鉀片） 術前預防應用抗生素：麻醉誘導期給藥 術前指診：檢查了解腫瘤距肛直環(huán)距離,11,專業(yè)培訓,（二）直腸癌的外科治療,早期直腸癌（T1N

4、0M0）的局部切除 經(jīng)肛門切除必須滿足如下要求： （1）侵犯腸周徑30； （2）腫瘤大小3cm； （3）切緣陰性（距離腫瘤3mm）； （4）活動，不固定； （5）距肛緣8cm以內；,12,專業(yè)培訓,（6）僅適用于T1腫瘤； （7）內鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學不確定； （8）無血管淋巴管浸潤（LVI）或神經(jīng)浸潤； （9）高-中分化； （10）治療前影像學檢查無淋巴結轉移的證據(jù),13,專業(yè)培訓,經(jīng)肛門內鏡顯微手術（Transanal Endoscopic Microsurgery, TEM）,應用特殊的器械經(jīng)肛門切除直腸腫瘤的手術方式 可應用于早期直腸癌的外科治療,14,專業(yè)培訓,局部切除

5、后標本的固定與切緣標示,15,專業(yè)培訓,（二）直腸癌的外科治療,局部進展期直腸癌的外科治療,在根治腫瘤的前提下，盡可能保持肛門括約肌功能、排尿和性功能,保肛手術已成為低位直腸癌術式首選的標準,16,專業(yè)培訓,（二）直腸癌的外科治療,手術死亡率及局部復發(fā)率： 保肛手術和MileS術無明顯差異 手術后生活質量： 保肛手術高于MileS術,局部進展期直腸癌的外科治療,17,專業(yè)培訓,（二）直腸癌的外科治療,局部進展期直腸癌的外科治療,TME切除是直腸癌的基本標準 常規(guī)檢查標本全系膜完整性非常重要 常規(guī)檢查下切緣非常重要，必要時冰凍切片檢查,18,專業(yè)培訓,外科治療原則,（1）遵循全直腸系膜切除原則：

6、 直視下銳性分離骶前間隙 遠切緣至少距腫瘤遠端2cm 直腸系膜切緣至少距腫瘤遠端5cm 中下段直腸癌行全系膜切除,TME,19,專業(yè)培訓,A,B,20,專業(yè)培訓,（2）切除引流區(qū)域淋巴脂肪組織 腸旁淋巴結：必須切除 側方淋巴結：不常規(guī)清掃 第三站淋巴結：尚無定論,21,專業(yè)培訓,（3）盡可能保留盆腔自主神經(jīng) 下腹神經(jīng) 骨盆內臟神經(jīng),22,專業(yè)培訓,（4）環(huán)周切緣（circumferential resection margin CRM,腫瘤或癌結節(jié)的邊緣距離環(huán)周切緣1mm者為CRM(+) CRM (+)是局部復發(fā)的高危因素,23,專業(yè)培訓,CRM,嚴格遵循TME原則，保持系膜完整性,24,專業(yè)

7、培訓,25,專業(yè)培訓,改良取材法評價CRM,26,專業(yè)培訓,（5）遠端切緣,Goligher對1500例直腸癌手術后標本經(jīng)過整理后，指出65%的病例有向腸壁遠側擴散現(xiàn)象，但約有70%都在0.6cm之內，即使少數(shù)超過0.6crn的病例也沒有達到2cm。,27,專業(yè)培訓,（6）新輔助（術前）放化療后推薦間隔48周進行手術 短程放療后1-2周手術 （7）腫瘤侵犯周圍組織器官者爭取聯(lián)合臟器切除 （8）合并腸梗阻的直腸腫瘤，臨床高度懷疑惡性，而無病理診斷，不涉及保肛問題，并可耐受手術的患者，建議剖腹探查,28,專業(yè)培訓,直腸癌的新輔助治療,新輔助治療目的 提高手術切除率 提高保肛率 降低局部復發(fā)率 延長

8、患者無病生存期 推薦新輔助放化療僅適用于距肛門12cm的直腸癌,29,專業(yè)培訓,新輔助治療原則,（1）T1-2N0M0或有放化療禁忌的患者無需新輔助治療 （2）T3和/或N+的可切除直腸癌患者，推薦術前新輔助放化療 （3）T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。治療后必須重新評價，并考慮是否可行手術,30,專業(yè)培訓,新輔助治療方案,放療方案推薦DT45-50.4Gy，每次1.8-2.0Gy，共25或28次（長程放療） 如采用5x5 Gy/5次/1周或其他劑量分割方式，有效生物劑量必須30 Gy（短程放療） 新輔助放化療中，化療方案推薦首選持續(xù)灌注5-FU，或者5-FU/ LV，

9、或者卡培他濱單藥。建議化療時限2-3個月,31,專業(yè)培訓,局部進展期直腸癌腹腔鏡切除,手術局部創(chuàng)傷小減少了腹腔臟器的暴露； 手很少進入腹腔，減少腹腔臟器的漿膜的損傷減少了粘連的機會； 超聲刀的應用極大的減少了出血量 手術全身反應輕，由于創(chuàng)傷小造成免疫功能的損傷小。 腹腔鏡手術已經(jīng)明確可以達到開腹相同的預后結果；,32,專業(yè)培訓,腹腔鏡手術器械的改進 直腸周圍解剖的進展 腔鏡醫(yī)師手術技巧的提高 腹腔鏡手術將逐漸取代開腹手術。,局部進展期直腸癌腹腔鏡切除,33,專業(yè)培訓,（三）直腸癌局部復發(fā)的外科治療,34,專業(yè)培訓,（一）術后復發(fā)的高危因素,腫瘤因素 局部分期晚 分化程度差 脈管癌栓 手術因素

10、環(huán)周切緣陽性 遠切緣陽性 隨意擴大局部切除指征,35,專業(yè)培訓,（二）治療原則,可切除或潛在可切除患者爭取手術治療；與術前放化療、術中放療、輔助放化療等結合使用 不可切除的患者建議放、化療結合的綜合治療,36,專業(yè)培訓,（三）手術治療,術前評估，明確有無遠處轉移及局部情況 根據(jù)復發(fā)范圍考慮是否使用術前放化療 建議根據(jù)術中探查結果核實病灶的可切除性，必要時可行術中冰凍病理檢查,37,專業(yè)培訓,不可切除的局部復發(fā)病灶包括： 廣泛的盆腔側壁侵犯 骨性盆腔受侵 髂外血管受累 腫瘤侵至坐骨大切跡、坐骨神經(jīng)受侵 侵犯第2骶骨水平及以上,38,專業(yè)培訓,手術原則,根據(jù)患者的具體情況選擇適當?shù)氖中g方案，并與術

11、前放化療、術中放療、輔助放化療等結合使用 必要時與泌尿外科、骨科、血管外科、婦產(chǎn)科醫(yī)師等共同制訂手術方案 手術探查注意排除遠處轉移 整塊切除原則，R0切除 術中注意保護輸尿管（酌情術前放置輸尿管支架）,39,專業(yè)培訓,手術方式,（1）中心型：建議行APR以保證達到R0切除；既往行保肛手術的在病變較為局限的情況下可考慮LAR （2）前向型：在患者身體情況允許的情況下，可考慮切除受侵犯器官，行后半盆清掃或全盆清掃術 （3）側向型：切除受累及的輸尿管、髂內血管以及梨狀肌 （4）后向型：腹骶聯(lián)合切除受侵骶骨。會陰部切口可使用大網(wǎng)膜覆蓋或一期縫合。必要時使用肌皮瓣,40,專業(yè)培訓,總 結,直腸癌的發(fā)病呈上升趨勢 保肛手術已成為低位直腸癌的首選術式 術前新輔助放化療可以提高保肛率 大腸癌多學科協(xié)作可以提高大腸癌的治愈率,