1、.,1,橫紋肌溶解綜合征,山大一院腎內(nèi)科,并不少見,.,2,專家稱小龍蝦食用者患病元兇可能系未知毒素,.,3,橫紋肌溶解綜合征,并不少見,.,4,橫紋肌溶解癥的定義,橫紋肌溶解癥(rhabdomyolysis)是由于擠壓、運動、高熱、藥物、炎癥等原因所致橫紋肌破壞和崩解，導(dǎo)致肌酸激酶、肌紅蛋白等肌細胞內(nèi)的成分進入細胞外液及血循環(huán)，引起內(nèi)環(huán)境紊亂、急性腎衰竭等組織器官損害的臨床綜合征。,.,5,論述提綱,背景介紹及流行病學(xué) 病因及發(fā)病機制 橫紋肌溶解及急性腎損傷 診斷 治療,.,6,背景,最早報道的一份橫紋肌溶解癥案例。 1881年，歐洲發(fā)生的一場戰(zhàn)爭中，5個士兵被瓦礫長久壓在戰(zhàn)壕中，獲救后出現(xiàn)

2、受壓部位腫脹、醬油色尿、無尿等癥狀，不久就都死亡了。,.,7,背景,第一次世界大戰(zhàn) 第二次世界大戰(zhàn) 1944年，Bywate發(fā)現(xiàn)引發(fā)橫紋肌溶解癥的原因。 越南戰(zhàn)爭 反恐戰(zhàn)爭 汶川地震 小龍蝦事件,.,8,背景,1995年日本阪神地震 1999年土耳其馬爾馬拉地震 2005年巴基斯坦地震等， 擠壓綜合征的發(fā)生率超過15%，病死率為13.4%，有60.8%77%患者需要立即血液透析，否則可能有更多的被前線志愿者冒著生命危險救下來的傷員死于擠壓綜合征、急性腎衰等二次災(zāi)難。 1989年國際腎臟病學(xué)會(ISN）成立了“腎臟災(zāi)難援救特遣隊”（RDRTF），在近年的伊朗地震、巴基斯坦地震中都發(fā)揮了重要作用。

3、,.,9,流行病學(xué),美國國內(nèi)統(tǒng)計RM年發(fā)病率約為2/10000人 國內(nèi)尚缺統(tǒng)計數(shù)據(jù) 在戰(zhàn)爭或巨大災(zāi)難中，擠壓綜合征致RM發(fā)病率驟增 約85%嚴(yán)重創(chuàng)傷者出現(xiàn)RM 橫紋肌溶解綜合征并不少見,.,10,流行病學(xué),總體死亡率約5% 1. 由血管炎引起的RM死亡率約32% 2. 主要由藥物和酒精引起的RM死亡率約3.4% 3. ICU中RM合并AKI患者死亡率可高達50%以上,.,11,病 因,橫紋肌溶解病因多種多樣 已有超過200多種相關(guān)病因 物理性和非物理性,.,12,物理性原因,非物理性原因,橫紋肌溶解癥的病因,.,13,物理性原因-擠壓與創(chuàng)傷,任何原因所致的軀體、尤其是肢體受壓，均可導(dǎo)致橫紋肌溶

4、解。,地震、塌方、戰(zhàn)爭、交通事故等災(zāi)害引起的以橫紋肌溶解為主要表現(xiàn)的擠壓綜合征，在臨床上比較常見。 一氧化碳中毒、酒精中毒所致的昏睡、腦血管意外等所致的肢體長期受壓。 各種肌肉創(chuàng)傷，包括拷打和外傷。,.,14,物理性原因-運動性橫紋肌溶解癥,劇烈運動或長時間不運動后的突然運動，如馬拉松賽跑、五公里武裝越野、滑雪、劃艇、登山、舉重、沖浪等，均可導(dǎo)致橫紋肌溶解，稱為運動性橫紋肌溶解癥。 高溫、高濕環(huán)境或高海拔地區(qū)進行劇烈運動及濫用利尿劑，會增加運動性橫紋肌溶解癥的發(fā)病風(fēng)險。 新兵訓(xùn)練第1周相當(dāng)一部分人出現(xiàn)血肌紅蛋白含量增高。,.,15,物理性原因-肌肉過度活動,肌肉過度活動狀態(tài)所致的橫紋肌溶解，常

5、見于痙攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)以及服用“搖頭丸”等毒品后過度興奮、持續(xù)運動。,.,16,物理性原因-高熱,勞力型熱射病，高溫和運動（體力勞動）疊加在一起，更容易發(fā)生橫紋肌溶解。,氣溫或體溫過高或過低均可引起肌肉損傷，誘發(fā) 橫紋肌溶解。 熱射病是體溫過高導(dǎo)致橫紋肌溶解癥的另一原因。,.,17,非物理性原因-藥物,鎮(zhèn)靜催眠藥 巴比妥、苯二氮類,抗組胺劑 苯海拉明,抗精神病藥 抗抑郁藥 奮乃靜、氯丙嗪,成癮藥,降脂藥 他汀類 貝特類,其他：如利尿劑、 抗生素、免疫抑制劑等,.,18,他汀類藥物引起橫紋肌溶解的危險因素,大劑量給藥 高齡 女性 腎臟或肝臟功能不全、糖尿病 合用貝特類、環(huán)孢素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、

6、 華法令、地高辛等藥物,.,19,非物理性原因-毒物,有機磷農(nóng)藥、重金屬、昆蟲的毒液以及蛇 毒等常見。 急性有機磷中毒后并發(fā)橫紋肌溶解主要發(fā) 生在重度中毒的患者，其中以1605農(nóng)藥最 多，甲胺磷次之。,.,20,非物理性原因-感染,病毒和細菌感染均可導(dǎo)致橫紋肌溶解。 病毒感染:流感病毒A和B感染。,細菌感染:肺炎球菌和軍團菌 感染所致的細菌性肺炎。,.,21,非物理性原因-電解質(zhì)紊亂,低鉀血癥 低磷血癥 低鈉血癥 低鈣血癥,.,22,非物理性原因-自身免疫性疾病,多發(fā)性肌炎和皮肌炎等自身免疫性疾病可伴有橫紋肌溶解，包括皮肌炎重疊系統(tǒng)性硬化癥、皮肌炎繼發(fā)干燥綜合征的患者。,.,23,非物理性原因

7、-內(nèi)分泌及遺傳代謝疾病,內(nèi)分泌疾病 甲狀腺危象 嗜鉻細胞瘤 糖尿病高滲性 非酮癥昏迷,遺傳代謝疾病,遺傳性碳水化合物代謝紊亂 肌肉磷酸化酶缺乏癥 先天性磷酸果糖激酶缺乏癥 磷酸甘油酸轉(zhuǎn)換酶缺乏癥 肉毒堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶缺乏癥,24,.,橫紋肌溶解癥的發(fā)病機制,細胞外鈣離子進入細胞內(nèi)，細胞內(nèi)鈣離子濃度升高。細胞內(nèi)鈣超載對肌動蛋白和肌球蛋白產(chǎn)生病理性影響,激活細胞內(nèi)蛋白酶，引起肌肉破壞和肌纖維壞死。,共同通路,.,25,橫紋肌溶解癥的病理生理,主要表現(xiàn)為血清肌酸激酶、肌紅蛋白、尿酸、鉀和磷 增高，影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，導(dǎo)致急性腎衰竭。 嚴(yán)重患者可出現(xiàn)昏迷、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、肝損害、呼吸窘迫綜合征

8、、循環(huán)衰竭等多器官功能障礙，甚至死亡。,.,26,大量骨骼肌細胞破壞,肌紅蛋白經(jīng)腎小球濾過，腎小管內(nèi)濃度升高,肌細胞內(nèi)肌紅蛋白入血,分解為亞鐵血紅素和珠蛋白,尿液酸性環(huán)境下,誘發(fā)氧自由基形成,小管上皮細胞脂質(zhì)過氧化損傷,清除血管舒張因子NO,小管缺血性損傷,橫紋肌溶解并發(fā)急性腎衰竭的機制,急性腎衰竭,低血容量或脫水 血液重新分布,腎臟缺血,酸性尿,誘因,形成管型阻塞腎小管,管腔內(nèi)壓力增高,腎小球濾過受阻,.,27,橫紋肌溶解與急性腎損傷,RM是常見的引起急性腎損傷（AKI）因素之一 RM中出現(xiàn)AKI的比例13%-50%之間 5%-25%AKI患者的病因可歸結(jié)為RM 總體統(tǒng)計，RM合并AKI患者

9、的長期生存率約80% ICU中RM合并AKI患者的死亡率可高達50%以上,.,28,橫紋肌溶解癥的臨床表現(xiàn)-1,.,29,局部表現(xiàn)：受累肌群疼痛、腫脹、壓痛、肌無力，如昏睡所致單側(cè)肢體受壓，表現(xiàn)為受壓肢體比對側(cè)明顯腫脹、疼痛，甚至出現(xiàn)急性筋膜間室綜合征的表現(xiàn)。,急性腎衰竭表現(xiàn)：深色尿（肌紅蛋白尿）、尿色素管型、少尿、無尿及氮質(zhì)潴留。,橫紋肌溶解癥的臨床表現(xiàn)-2,全身表現(xiàn)：全身乏力、發(fā)熱、心動過速、惡心、嘔吐等。,橫紋肌溶解典型的“三聯(lián)征”:肌痛、乏力和深色尿,.,30,輔助檢查-血肌酸激酶增高,肌酸激酶（CK）是反映肌細胞損傷最敏感的指標(biāo)，不僅用于診斷，還可以反映預(yù)后。 CK在發(fā)生肌肉損傷后1

10、2小時內(nèi)開始升高，1-3天達到高峰，3-5天后開始下降，如下降速度緩慢則提示可能存在進行性的肌肉損傷。 CK超過正常峰值5倍以上對橫紋肌溶解有診斷意義，尤其是CK-MM同功酶增高的患者。,.,31,血清肌酶學(xué)指標(biāo) 肌酸磷酸激酶（CK）升高是最可靠、最敏感的指標(biāo) CK1000U/L, 提示肌肉損傷 CK20000U/L，出現(xiàn)肌紅蛋白尿,輔助檢查-血肌酸激酶增高,.,32,肌紅蛋白 血肌紅蛋白陽性率為50% 肌紅蛋白0.5-1.5mg/dl時，開始從腎臟濾出，出現(xiàn)肌紅蛋白尿 肌紅蛋白尿時顯微鏡檢無RBC，而尿隱血試驗陽性 肌紅蛋白在肝中代謝較快，且代謝率難以預(yù)測，血中或尿液中肌紅蛋白檢測敏感性不高

11、,輔助檢查-血、尿肌紅蛋白增高,.,33,輔助檢查-血、尿肌紅蛋白增高,正常情況下，血清肌紅蛋白含量很少。當(dāng)大量肌肉組織破壞時，肌紅蛋白從細胞中釋放入血并從腎臟濾過，使血、尿肌紅蛋白濃度明顯升高，出現(xiàn)深紅棕色的肌紅蛋白尿，尿隱血試驗陽性而鏡檢可無明顯紅細胞，尿沉渣檢查可見棕色色素管型和腎小管上皮細胞。,.,34,尿沉渣檢查可見色素管型,多種色素管型,肌紅蛋白免疫染色陽性,.,35,輔助檢查血生化, 腎功能異常 RM相關(guān)AKI中肌酐上升速度比其他類型AKI快 血尿素氮/肌酐比率低 正常情況下血尿素氮與肌酐的比例約為10:1, 橫紋肌溶解時會降至6:1或更低。 內(nèi)環(huán)境紊亂 高鉀血癥、高磷酸血癥、低

12、鈣血癥 代謝性酸中毒、乳酸酸中毒 低容量性休克 血小板減少或DIC PLT減少，纖維蛋白原降低 PT、APTT延長,.,36,輔助檢查, 肌活檢 50%的RM無肌肉損傷癥狀 肌活檢并非診斷非創(chuàng)傷性RM的必要手段 病理可見，橫紋肌組織部分肌纖維消失，間質(zhì)炎細胞浸潤 影像學(xué)檢查 MR和CT檢查上可表現(xiàn)為受損傷部位均質(zhì)性改變和信號加強 斑點征有助于確定肌肉壞死的范圍 結(jié)合臨床和實驗室指標(biāo)，影像學(xué)檢查有助于診斷,.,37,橫紋肌溶解癥的診斷,.,38,橫紋肌溶解癥診斷的注意事項,臨床懷疑橫紋肌溶解時，應(yīng)檢查血CK和血、尿肌紅蛋白及腎功能，CK超過正常峰值5倍以上有診斷價值。 用藥過程中或其他原因行生化

13、檢查發(fā)現(xiàn)血CK明顯增高時，要考慮橫紋肌溶解癥的可能，進一步檢查血、尿肌紅蛋白、腎功能、電解質(zhì)等，并追查病因。,肌紅蛋白的血漿半衰期短,敏感性不高,因此血肌紅蛋白陰性不能排除橫紋肌溶解,而陽性對該病有診斷價值。,.,39,橫紋肌溶解致急性腎衰竭的診斷,急性腎衰竭的主要診斷依據(jù)為持續(xù)少尿48小時或無尿24小時以上，經(jīng)補液及利尿劑激發(fā)試驗排除腎前性少尿；棕紅色或深褐色尿，尿中可出現(xiàn)蛋白、紅細胞、白細胞及管型。,擠壓傷或其他橫紋肌溶解癥的患者，有下列情況之一， 提示有腎臟問題（nephrological problems）： (1) 尿量14.3 mmol/L (3) 血清肌酐176.8mol/L (

14、4) 血尿酸475.8mol/L (5) 血鉀6 mmol/L (6) 血磷2.6 mmol/L (7) 血鈣2 mmol/L,Sever MS, et al. Kidney Int.2001,60:1114,.,40,橫紋肌溶解癥的治療,.,41,病 因 治 療,針對導(dǎo)致橫紋肌溶解的原因進行相應(yīng)的處理,長時間、大面積、嚴(yán)重擠壓后解除壓力前，要考慮、評估、預(yù)防解壓后鉀離子等細胞內(nèi)物質(zhì)突然、大量入血帶來的危險。,擠壓所致的解除擠壓 高熱所致的給予降溫 藥物所致的停用可疑藥物 皮肌炎所致的積極治療皮肌炎等,注 意,.,42,橫紋肌溶解本身的治療,治療原則：及時、積極地補液、充分水化，維持生命體征和

15、內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，清除對機體有害的物質(zhì)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，必要時行血液濾過、血液透析等腎臟替代、器官支持治療。,.,43,補 液 治 療,盡早、盡快補液是橫紋肌溶解癥最重要的治療。 開始以等滲鹽水為主，容量不足的病人可以1L/h的速度輸入，液體復(fù)蘇后給予一定量低滲葡萄糖鹽水，保持足夠的尿量(300mL/h)。 同時可用適量碳酸氫鈉堿化尿液，促進肌紅蛋白和代謝廢物從尿中排出，也可用少量甘露醇利尿并減輕受損肌肉的腫脹。,.,44,糾正電解質(zhì)紊亂,高鉀血癥：積極處理 低鈣血癥：一般不需特殊處理,除非出現(xiàn)低鈣癥狀,拮抗鉀的毒性：葡萄糖酸鈣靜脈推注 促進鉀的轉(zhuǎn)移：葡萄糖、胰島素促進鉀轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi) 增加鉀的排泄：陽離子交換樹脂聚苯乙烯磺酸鈉口服， 利尿，如無尿積極透析清除血鉀 減少鉀的攝入：避免輸陳舊血、減少飲食鉀,.,45,血液凈化治療,血液凈化治療不