1、2016ESC急性心衰指南解讀,孫國(guó)付,概述,急性心力衰竭（AHF）指心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化，是一種致死性的常見(jiàn)臨床綜合征，又稱AHFS。 根據(jù)患者的病史或臨床特點(diǎn)，AHFS分為： 1.CHF惡化（75%） 2.初發(fā)（20%） 3.進(jìn)展或難治性HF（5%）,急性心衰的誘因和病因,治療目標(biāo),立即目標(biāo)（急診室，ICU,CCU）：改善血流動(dòng)力學(xué)、氧和、器官灌注，緩解癥狀，預(yù)防栓塞，減少心腎損傷 中間目標(biāo)：針對(duì)病因及相關(guān)合并癥給予優(yōu)化規(guī)范的藥物治療，對(duì)適宜輔助裝置治療患者應(yīng)考慮機(jī)械裝置并進(jìn)行評(píng)估 出院前和長(zhǎng)期管理目標(biāo)：制定優(yōu)化藥物治療時(shí)間表，對(duì)適宜輔助裝置者進(jìn)行再評(píng)估，制定長(zhǎng)期隨訪管理計(jì)劃。,W

2、hats new in AHF?,提出新術(shù)語(yǔ)-HFmrEF（LVEF40%49%），將HFmrEF作為一個(gè)獨(dú)立的組別有助于促進(jìn)相關(guān)研究，包括基本特征、病理生理和治療。 在急性心衰中提出了“早期啟動(dòng)適當(dāng)治療”（an early initiation of appropriate therapy)的概念。 對(duì)HFrEF、HFmrEF、HFpEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)做了明確的推薦。 遵循急性冠脈綜合征（ACS）確立的“最佳治療時(shí)間”（time to therapy）方法。 基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征，將AHF分為四類，并據(jù)此確定AHF診療的新流程。 血管擴(kuò)張劑的推薦使用指證更新：SBP90mmHg

3、（2012版SBP110mmHg）。,AHF新分類一,臨床分類可根據(jù)體格檢查，以便檢出充血的臨床癥狀/體征（如果存在為“濕”、沒(méi)有為“干”）和/或外周低灌注（如果存在為“冷”，沒(méi)有為“溫” 。這種分類可能有助于指導(dǎo)初始期的治療并帶來(lái)預(yù)后信息 溫和濕（灌注良好和充血）最常見(jiàn)； 冷和濕（低灌注和充血）； 冷和干（低灌注無(wú)充血）； 溫和干（已代償，灌注良好無(wú)充血）。,低但 灌低 注灌 不注 等常 同伴 于隨 低低 血血 壓壓,充血,低灌注,基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征,分類二：,是根據(jù)存在引起失代償?shù)?、需要緊急治療或糾正的如下誘因或原因： a. ACS b. 高血壓急癥 c. 快速型心律失

4、常或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯 d. 急性機(jī)械原因 e. 急性肺栓塞。,疑診AHF的診斷方法推薦,心衰診斷更新,2012ESC心衰指南 強(qiáng)調(diào)按照心衰標(biāo)志物 超聲心動(dòng)圖進(jìn)行診斷,2016ESC心衰指南 強(qiáng)調(diào)臨床癥狀和體征 心電圖、BNP/NT-proBNP 超聲心動(dòng)圖在心衰中的診斷作用,確診心衰患者處理流程,實(shí)驗(yàn)室檢查建議,血液進(jìn)行如下實(shí)驗(yàn)室評(píng)估：心肌肌鈣蛋白、血尿素氮（BUN）、肌酐、電解質(zhì)（鈉、鉀）、肝功能、甲狀腺刺激激素（TSH）、葡萄糖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)；D-二聚體檢查是疑似急性肺栓塞患者的指征。 常規(guī)動(dòng)脈血?dú)鈾z查并不需要，且應(yīng)限于氧合作用不能通過(guò)指脈氧評(píng)估的患者。然而，當(dāng)需要準(zhǔn)確測(cè)定O2和CO

5、2分壓時(shí)，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪怯杏玫摹？山邮苡渺o脈血樣本檢測(cè)pH和CO2。 對(duì)于懷疑并存感染的AHF患者，特別是肺炎的鑒別診斷，可以考慮檢測(cè)降鈣素原水平，以指導(dǎo)抗生素。,入往病房、ICU/CCU的標(biāo)準(zhǔn),有持續(xù)、嚴(yán)重呼吸困難或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。 對(duì)高?；颊撸从谐掷m(xù)、嚴(yán)重呼吸困難、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、反復(fù)心律失常、合并ACS的AHF），應(yīng)在高度獨(dú)立的環(huán)境（ICU/CCU）中提供診療。已開(kāi)發(fā)的預(yù)測(cè)AHF患者住院死亡率的臨床風(fēng)險(xiǎn)算法，可能有助于確定哪些急診室的患者需要高水平的住院診療。 入住ICU/CCU的標(biāo)準(zhǔn)包括如下任意一項(xiàng)： 需要插管（或已經(jīng)插管） 低灌注的體征/癥狀 氧飽和度（SpO2）25/m

6、in 心率130次每分，SBP90 mmHg。,常規(guī)動(dòng)脈血?dú)鈾z查并不需要，且應(yīng)限于氧合作用不能通過(guò)指脈氧評(píng)估的患者。然而，當(dāng)需要準(zhǔn)確測(cè)定O2和CO2分壓時(shí)，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪怯杏玫??？山邮苡渺o脈血樣本檢測(cè)pH和CO2。 對(duì)于非低氧血癥的AHF患者，不應(yīng)常規(guī)給氧，因?yàn)檠鯕饪梢鹧苁湛s并降低心輸出量。COPD的氧合過(guò)度可增加通氣-灌注的不匹配，從而抑制通氣并引起高碳酸血癥。在氧療期間，應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)酸-堿平衡和經(jīng)皮監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度。 無(wú)創(chuàng)正壓通氣包括CPAP和雙水平氣道正壓通氣（ Bi-level PPV ）。 Bi-level PPV還支持吸氣壓力支持，提高每分鐘通氣量，這對(duì)高碳酸血癥（通常多數(shù)為CO

7、PD）患者，特別有用。 在酸中毒和高碳酸血癥的情況下，仍有呼吸窘迫征象，特別是有COPD既往史或疲勞征象的患者，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)用無(wú)創(chuàng)通氣，最好是用PS-PEEP。 關(guān)于麻醉藥的副作用應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，其中丙泊酚能引起低血壓并有心臟抑制的副作用。而咪達(dá)唑侖心臟副作用較少，故對(duì)于AHF或心源性休克患者屬于首選。,藥物管理推薦,正性肌力藥應(yīng)限用于心輸出量嚴(yán)重降低導(dǎo)致重要器官受損的患者，這種情況常見(jiàn)于低血壓性AHF。對(duì)于潛在原因是低血容量或其他潛在可糾正因素的低血壓AHF病例，在這些原因去除前，不推薦用正性肌力藥物。 如果認(rèn)為是受體阻滯劑引起的低血壓，要逆轉(zhuǎn)受體阻滯劑的作用，左西孟旦優(yōu)于多巴酚丁胺。然而，左西孟旦是

8、一種血管擴(kuò)張劑，因此，它不適合治療低血壓（SBP85 mmHg）或心源性休克的患者，除非與其他正性肌力藥或升壓藥聯(lián)用。 正性肌力藥尤其是有腎上腺能機(jī)制的藥物，可引起竇性心動(dòng)過(guò)速，并可誘發(fā)心肌缺血和心律失常，因此，需要ECG監(jiān)測(cè)。 多巴胺治療各種休克患者曾與去甲腎上腺素作比較。亞組分析提示，去甲腎上腺素組副作用較少且死亡率較低。,推薦用肝素或其他抗凝劑預(yù)防血栓栓塞，除非有禁忌或不必要（因?yàn)檎谟每诜鼓齽┲委煟?血管加壓素拮抗劑如托伐普坦可阻滯精氨酸加壓素（AVP）在腎小管V2受體的作用，促進(jìn)水的排出。托伐普坦可用于治療容量負(fù)荷過(guò)重伴難治性低鈉血癥的患者（口渴和脫水為不良反應(yīng)）。 阿片類藥物可

9、緩解呼吸困難和焦慮。不推薦常規(guī)使用阿片類藥物治療AHF，對(duì)于嚴(yán)重呼吸困難，主要是肺水腫的患者，只能謹(jǐn)慎考慮用阿片類藥物。劑量依賴的副作用包括惡心、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩和呼吸抑制（可能需要增加無(wú)創(chuàng)通氣）。用了嗎啡的患者中潛在死亡風(fēng)險(xiǎn)增高存在爭(zhēng)議 部分患者可能需要抗焦慮藥和鎮(zhèn)靜劑。慎用苯二氮卓類（安定或勞拉西泮）可能是最安全的方法。,腎臟替代治療 超濾是采用跨膜壓力梯度去除通過(guò)半透膜的血漿水分。沒(méi)有證據(jù)支持超濾作為AHF患者的一線治療優(yōu)于袢利尿劑。目前，不推薦常規(guī)使用超濾，而應(yīng)局限于對(duì)利尿劑無(wú)效的患者。 對(duì)于利尿劑無(wú)反應(yīng)的難治性充血患者，可以考慮超濾治療。 對(duì)于難治性容量負(fù)荷過(guò)重和急性腎損傷的患者，應(yīng)

10、當(dāng)考慮腎替代治療。（對(duì)于難治性容量負(fù)荷過(guò)重：對(duì)補(bǔ)液措施無(wú)效的尿少、嚴(yán)重高鉀血癥（K+6.5 mmol/L）、嚴(yán)重酸中毒（pH7.2）、血清尿素氮水平25 mmol/L（150 mg/dL）和血肌酐300 mmol/L（3.4 mg/dL） 對(duì)于伴胸腔積液的AHF患者，如果適合可考慮胸穿抽液，以緩解呼吸困難。 對(duì)于腹水患者，可考慮腹穿著抽液以緩解癥狀。這種手術(shù)通過(guò)降低腹內(nèi)壓，還可部分使跨腎壓力梯度正常，從而，改善腎臟濾過(guò)。,心源性休克患者的管理,心源性休克的定義是：盡管充盈狀態(tài)足夠仍有低血壓（SBP90 mmHg），伴有低灌注的征象。 關(guān)于評(píng)估和治療心源性休克的最佳血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，包括肺動(dòng)脈導(dǎo)管

11、，尚未達(dá)成共識(shí)。 治療要以器官灌注和血流動(dòng)力學(xué)的連續(xù)監(jiān)測(cè)為指導(dǎo)。 當(dāng)平均動(dòng)脈壓需要藥物支持時(shí)，推薦用升壓藥去甲腎上腺素。多巴酚丁胺是最常用的腎上腺能正性肌力藥。 在多巴酚丁胺和去甲腎上腺素的基礎(chǔ)上，輸注左西孟旦治療繼發(fā)于AMI的心源性休克，可改善心血管血流動(dòng)力學(xué)而不引起低血壓。 PDE3抑制劑可能是另一種選擇，尤其是在非缺血性患者。 聯(lián)用幾種正性肌力藥物外，當(dāng)效果不明顯時(shí)，可考慮裝置治療。,循證口服藥物治療的管理,因AHF入院時(shí)，除了存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如癥狀性低血壓、低灌注、心動(dòng)過(guò)緩）、高鉀血癥或嚴(yán)重腎功能受損外，口服修飾疾病的心衰治療藥物應(yīng)當(dāng)繼續(xù)。在這些情況下，每天口服治療的藥物可減量或

12、暫時(shí)停用，直到患者穩(wěn)定。 除了心源性休克外，在AHF住院時(shí)，特別是受體阻滯劑能安全地繼續(xù)使用。最近一項(xiàng)匯總分析表明，對(duì)于因AHF住院的患者，停用受體阻滯劑與住院死亡率、短期死亡率和短期再住院或死亡聯(lián)合終點(diǎn)顯著增高相關(guān)。,機(jī)械循環(huán)支持（MCS）,BiVAD：雙心室輔助裝置； ECLS：體外生命支持； ECMO：體外膜肺氧合； LVAD：左室輔助裝置；HeartMate II HeartWare HVAD pVAD：經(jīng)皮循環(huán)輔助裝置 Impella ThandemHeart IABP,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP） IABP的常規(guī)適應(yīng)證是：在外科矯正特定急性機(jī)械問(wèn)題（如室間隔破裂和急性二尖瓣反流）前

13、、在嚴(yán)重的急性心肌炎期間、對(duì)選定的急性心肌缺血或心梗患者，在PCI或手術(shù)血運(yùn)重建之前、之中和之后，用以支持循環(huán)。 在對(duì)左室功能受損患者高危PCI的隨機(jī)試驗(yàn)（PROTECT II）中，用IABP或血流動(dòng)力學(xué)支持裝置的患者，30天主要不良事件發(fā)生率是不同的。 沒(méi)有良好的證據(jù)表明，對(duì)其他原因的心源性休克，IABP是有益的。,臨時(shí)經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)支持（MCS）治療獲益的證據(jù)是有限的。在一篇對(duì)3項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的匯總分析中，納入了經(jīng)皮MCS與IABP治療，總共100例心源性休克患者，經(jīng)皮MCS似乎是安全的，證實(shí)血流動(dòng)力學(xué)更好，但不改善30天死亡率，且與更多的出血并發(fā)癥相關(guān)。臨時(shí)經(jīng)皮MCS不能推薦作為急性心源性

14、休克已證明或有效的治療。對(duì)選定的患者，MCS可作為明確治療的一種橋接。,有些患者，在MCS期間左室發(fā)生逆重構(gòu)和功能改善，可允許移除LVAD（“橋接到恢復(fù)”（BTR）。多見(jiàn)急性暴發(fā)性但原因可逆的心衰，如急性重癥心肌炎，毒物或藥物性心肌病，或圍產(chǎn)期心肌病。 對(duì)于不太嚴(yán)重的患者，如還沒(méi)有用正性肌力藥物支持的患者，早期植入心室輔助裝置，已在最近的一項(xiàng)試驗(yàn)中得到檢驗(yàn)，顯示預(yù)后比繼續(xù)用藥物治療的患者更好。,ECMO使用,ECMO是將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜式氧合器氧合再用離心泵將血液灌入體內(nèi)?？奢^長(zhǎng)時(shí)間全部或部分代替心肺功能（平均58天） 適應(yīng)癥：AMI，心肌炎，低心排，術(shù)后心肌頓抑，心臟移植前后。,LV

15、AD適應(yīng)癥,評(píng)估右室功能至關(guān)重要，因?yàn)樾g(shù)后右室衰竭可大大增高移植死亡率并降低移植后的生存率。 如果右室衰竭預(yù)計(jì)是潛在可逆的，除了植入LVAD外，可以考慮使用一個(gè)離心泵作臨時(shí)（數(shù)天到數(shù)周）體外右室輔助裝置。 植入LVAD裝置后，慢性雙心室衰竭或存在持續(xù)右心室衰竭風(fēng)險(xiǎn)的患者，可能需要植入雙心室輔助裝置（BiVAD）需要長(zhǎng)期BiVAD支持的患者必須是移植合格的，因?yàn)锽iVAD治療不適合替代治療。,心臟移植,心臟移植是終末期心衰一種可接受的治療。雖然從來(lái)沒(méi)有進(jìn)行有對(duì)照的試驗(yàn)，但存在一種共識(shí)即只要應(yīng)用適當(dāng)?shù)倪x擇標(biāo)準(zhǔn)，與常規(guī)治療相比，移植可顯著提高生存率、運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量、并能恢復(fù)工作。,除了供體心臟短缺外，移植的主要挑戰(zhàn)是有效性受限的后果和長(zhǎng)期免疫抑制治療的并發(fā)癥（如抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)、感染、高血壓、腎功能衰竭、惡性腫瘤和冠狀動(dòng)脈血管病變） 需要考慮的是有些禁忌證是暫時(shí)的和可治的。雖然活動(dòng)性感染仍然是心臟移植的相對(duì)禁忌證，但只要團(tuán)隊(duì)遵循某些嚴(yán)格的管理原則，HIV、肝炎、Chagas病和結(jié)核病患者，可被認(rèn)為是合適的移植候選人。對(duì)于需要心臟移植的腫瘤患者，應(yīng)與腫瘤專家密切合作，進(jìn)