1、.,1,護理文件書寫規(guī)范,王紅英,.,2,現(xiàn)狀,近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護理紀錄做為病歷的一部分，是護理行為正確與否的重要依據(jù)。與醫(yī)生的病程記錄不同的是:護理記錄是法律允許申請人復(fù)制的，是重要的法律證據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。 醫(yī)療事故處理條例10明確了護理記錄為客觀資料，是護士在醫(yī)療護理活動中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護士會因為記錄上的差錯或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。,.,3,主要有： 體溫單 醫(yī)囑單 手術(shù)護理記錄 護理記錄 一般患者護理記錄 危重患者護理記錄,要求歸入病歷的護理文件,.,4,一、規(guī)范護理文件書寫的 意義和

2、重要性,(一)意義 1法律依據(jù) 2考核 3評估 4研究 5教學(xué),.,5,（二）重要性 1完整、客觀的護理記錄，為舉證 提供了法律文件。 2規(guī)范護理記錄是維護護患雙方合法權(quán)益。 3規(guī)范護理記錄為護士觀察病情和實施護 理措施作出了提示，從而使護士觀察病人 更有針對性，使護理措施更有側(cè)重點。 4規(guī)范護理記錄規(guī)范了護士的行為，提高了護理質(zhì)量， 保障了護理安全。 5規(guī)范護理記錄能為病人提供真實、客觀、連續(xù)的護理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。,.,6,二、規(guī)范護理文件書寫的 依據(jù)、原則及要求,(一)依據(jù) 1、醫(yī)療事故處理條例：從法律上明確提出了體溫單，醫(yī)囑單，護理記錄單作為法律依據(jù)的客觀資料，作為護患雙方舉證

3、的依據(jù)。 2、河北省護理文件書寫規(guī)范：是護理文件書寫的指南。,.,7,(二)原則,1、客觀：就是病人所患疾病實實在在 反映出來的內(nèi)容。 2、真實：是把對病人的觀察、護理措施， 用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述，真實記錄。 3、準確：指記錄的時間，內(nèi)容及可靠程度上真實無誤，尤其病人的主訴。 4、及時：護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時效性。 5、完整：眉欄，頁碼須首先填寫，各種記錄、護理表格逐項填寫，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項記錄后簽全名。,.,8,（三）基本要求,(1)護理文件書寫應(yīng)當(dāng)用藍黑或碳素墨水 (2)使用中文書寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用外文縮寫； (3)書寫護理文件時文字工整，

4、字跡清晰，表述準確，語句通順，標(biāo)點正確，書寫過程中若出現(xiàn)錯誤，應(yīng)在錯字上用雙線標(biāo)識，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡。 (4)護理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，書寫人員應(yīng)當(dāng)簽全名。實習(xí)、進修、未注冊護士書寫的記錄要有有資質(zhì)的帶教護士審閱、修改并復(fù)簽名，修改用筆要與書寫用筆一致。 (5)記錄日期統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”順序書寫；時間記錄采用24小時計時制。 (6)因搶救急危重患者未及時書寫病例的，有關(guān)護理人員應(yīng)當(dāng)在6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 (7)楣欄填寫完整，護理文件的各項內(nèi)容按要求逐項填寫不得有空項、漏項。 (8)書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無效。,.,9,三、護理

5、文件的書寫規(guī)范,(一)醫(yī)囑執(zhí)行單的書寫規(guī)范 1、醫(yī)囑執(zhí)行單是護士執(zhí)行長期或臨時醫(yī)囑時的客觀、真實記錄。必須由轉(zhuǎn)抄者和執(zhí)行者查對后方可執(zhí)行。 2、書寫要求：執(zhí)行護士按醫(yī)囑要求準確給藥并在治療單上簽全名，注明執(zhí)行時間。 3、醫(yī)囑停止時：請寫明停止時間并簽名，將執(zhí)行單放回病歷保存,.,10,.,11,.,12,.,13,（二）體溫單的書寫規(guī)范,為表格式:以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、住院號、入院日期、出院日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈膊、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。 “ 入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院、死亡時間” ，紅筆縱寫在40-42之間。 藥物過敏：在機動欄填寫過敏的藥

6、物名稱，轉(zhuǎn)頁時要續(xù)寫。 血壓、體重：常規(guī)應(yīng)每周測量并記錄，或按照醫(yī)囑要求執(zhí)行。無法稱重者首次填寫“平車”“輪椅”等，之后填寫“臥床”。,.,14,(1)對外出離院病人 經(jīng)醫(yī)生批準且醫(yī)生在病程 日志中要有記錄，并履行相應(yīng) 手續(xù)后，由護士在體溫單 35-34之間用紅筆縱向注明“外出”字樣。 病人在外出離院期間體溫單上不做任何記錄，返回醫(yī)院后的體溫、脈搏、呼吸不與離院前的體溫、脈搏、呼吸線相連。,.,15,(2)對擅自離院病人： 凡未經(jīng)醫(yī)生批準，或未履行 相應(yīng)手續(xù)而擅自離院者，護士不得 在體溫單上做任何注解，也不得編造 體溫、脈膊、呼吸的各項數(shù)值。 病人擅自離院期間，體溫單上不做任何記錄。 對擅自離

7、院者，護士需在護理記錄單上注明 “病人未經(jīng)同意，于日時間擅自離院，并 報告值班醫(yī)生或護士長、科主任等”。,.,16,(3)、病人拒測體溫 應(yīng)報告主管醫(yī)生，并在護理記錄單上注明病人拒測體溫的時間，最好讓家屬簽字。,.,17,.,18,(三)護理記錄的書寫規(guī)范,護理記錄分危重患者護理記錄和一般患者護理記錄。,.,19,1、危重患者護理記錄,(1)危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。記錄時間應(yīng)具體到分鐘。,.,20,(2)記錄要求：,記錄者：已注冊護士 記錄對象： a、醫(yī)生開具醫(yī)囑：病危、病重。 b、病情危重隨時需要搶救的患者。 c、各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)的患者等

8、。 d、嚴密觀察病情的患者。 記錄項目： 書寫要求： 每次記錄后，記錄者在“簽名”欄簽全名。,.,21,(3)記錄內(nèi)容：護理過程的客觀記錄,a、記錄出入量:除記錄量，還需將其顏色，性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi) b、病情記錄 記錄患者的病情變化，所給予的治療，護理措施及護理效果。 c、記錄頻次：(每日24小時) 依據(jù)病情變化和護理過程隨時記錄，要求間隔時間最長不超過2小時。,.,22,(4)手術(shù)病人：,麻醉時間及方式 手術(shù)名稱 病人返回病室時間及狀況 手術(shù)傷口情況 引流情況等 ?？撇∪耍焊鶕?jù)專科的護理特點書寫。,.,23,.,24,2、一般患者護理記錄,(1)一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患

9、者住院期間護理過程的客觀記錄。 一般護理記錄單分為：“一般護理記錄單”“一般護理記錄單”。,.,25,(2)記錄要求,記錄者： 已注冊護士 記錄對象：一般住院患者 記錄時間：住院期間 記錄內(nèi)容：護理過程的客觀記錄 a、記錄頻次： 一般患者：每周至少記錄l一2次 手術(shù)患者：要有術(shù)前準備、術(shù)后護理情況的記錄 b、病情記錄： 患者的病情變化：如疼痛、便秘、發(fā)熱等。記錄所給予的治療、 異常檢驗結(jié)果、護理措施、 效果和健康宣教。,.,26,.,27,3、護理記錄中常見問題,(1)時間、內(nèi)容不統(tǒng)一（與手術(shù)、麻醉、岀室） (2)醫(yī)師、護士記錄不統(tǒng)一。 (3)出入量不準確或計算有誤。 (4)病情記錄針對性不強

10、，不能反映病情變化。 (5)采取護理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。(病房常見：高眼壓、疼痛等處理后無效果觀察),.,28,(四)手術(shù)護理記錄的書寫規(guī)范,1、手術(shù)護理記錄指手術(shù)室巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中及護理情況所用器械、敷料的記錄，應(yīng)在手術(shù)完成后及時完成。,.,29,2、書寫要求及物品清點與記錄,(1)用藍、黑筆填寫，字跡清楚、整齊、齊全、規(guī)范，不漏項。 (2)記錄內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、體重、科室、床號、日期、住院病歷號、無菌包監(jiān)測、術(shù)前診斷、藥物過敏史、手術(shù)名稱、入室時間、手術(shù)體位、手術(shù)間、術(shù)中輸血、輸液、尿量、引流管、離室時間、血壓、脈搏、意識、皮膚等護理病況記錄。 (3)手術(shù)所用的

11、無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識，經(jīng)檢查核對后粘貼于手術(shù)護理記錄單背后。 (4)手術(shù)開始前，器械護士與巡回護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準確填寫。,.,30,(5)手術(shù)中追加的器械和敷料應(yīng)及時記錄其名稱和數(shù)量。術(shù)中需要交接班時，器械、巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。 (6)手術(shù)結(jié)束前，器械護士和巡回護士，共同清點臺上、臺下器械、敷料、確認數(shù)量無誤后告之醫(yī)生。清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護士應(yīng)當(dāng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護士應(yīng)在手術(shù)護理記錄單“其他”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽全名。

12、 (7)“其他”欄內(nèi)：主要記錄術(shù)中發(fā)生的特殊情況，如：大出血、心跳驟停實施搶救情況，器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符要寫明查找經(jīng)過和采取的措施等內(nèi)容。 (8)各項記錄由巡回護士在手術(shù)結(jié)束后即時完成，器械、巡回護士在手術(shù)護理記錄單上簽全名，簽名要清晰可辨。,.,31,.,32,醫(yī)囑的處理要求,醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。護士須及時、正確的執(zhí)行醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑，護士應(yīng)與主管醫(yī)師溝通，確認無誤后再執(zhí)行。,.,33,2.長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師

13、簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等。,.,34,3.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。,.,35,4.一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。雙方確認無誤后方可先執(zhí)行，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。 注：搶救病人后，手寫醫(yī)囑搶救用藥的醫(yī)囑時間和護士執(zhí)行時間應(yīng)均為實際給藥時間。,.,36,附加：護理交接班報告,護理交接班報告用于記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護士全面掌握

14、、了解病房和患者情況、注意事項及應(yīng)有的準備工作。,.,37,護理交接班報告,1.白班用碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。內(nèi)容全面、真實、簡明扼要、重點突出。 2.楣欄項目包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡等。 3.書寫順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、特殊治療檢查患者、其他有特殊情況的患者。(如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件)等。,.,38,.,39,.,40,.,41,.,42,附：,意識障礙分型 嗜睡：是一種病理性思睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長。當(dāng)呼喚或推動患者的肢體時即可喚醒，并能進行正確的

15、交談或執(zhí)行指令。停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。 昏睡：是一種比嗜睡程度深的覺醒障礙。一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強烈的刺激時可有短時的意識清醒，醒后可簡短回答提問，當(dāng)刺激減弱后又很快進入睡眠狀態(tài)。 模糊：注意力減退，定性障礙，情感淡漠，隨意活動減少，言語不連貫，思睡。對聲、光、疼痛等刺激能表現(xiàn)有目的簡單動作反應(yīng)。,.,43,朦朧：意識范圍縮小，同時伴有意識清晰度降低。意識活動集中于很窄范圍，對狹窄范圍內(nèi)的各種刺激能夠感知，并作出相應(yīng)反應(yīng)，常有定向障礙，可有片段的錯覺、幻覺和妄想，偶爾出現(xiàn)攻擊行為。朦朧狀態(tài)多突發(fā)突止，持續(xù)時間多為數(shù)分鐘至數(shù)小時，少數(shù)可長至數(shù)天。發(fā)作結(jié)束后多陷入深度睡眠，意識恢

16、復(fù)后對病中體驗僅能片段回憶，或全部遺忘。多見于癲癇及癔癥。,.,44,譫妄：對客觀環(huán)境的認識能力及反應(yīng)能力均有下降，注意渙散，定向障礙，言語增多，思維不連貫，多伴有覺醒-睡眠周期紊亂。常有錯覺和幻覺，在恐怖性錯、幻覺的影響下，表現(xiàn)緊張、恐懼和興奮不安，大喊大叫，甚至沖動攻擊行為。病情呈波動性，夜間加重，白天減輕。起病急，持續(xù)時間多為數(shù)小時至數(shù)天，個別可持續(xù)更長時間。發(fā)作時意識障礙明顯，間歇期可完全清楚。,.,45,昏迷：是指意識完全喪失，無自發(fā)睜眼，缺乏覺醒-睡眠周期，任何感覺刺激均不能喚醒的狀態(tài)。按其程度可分為： 1、淺昏迷 表現(xiàn)睜眼反應(yīng)消失或偶見半閉合狀態(tài)，無自發(fā)言語和有目的活動。疼痛刺激

17、時有回避動作和痛苦表情，腦干反射基本保留（瞳孔對光反射、角膜反射、咳嗽反射和吞咽反射等）。 2、中度昏迷 對外界一般刺激無反應(yīng)，強烈疼痛刺激時可見防御反射活動，角膜反射減弱或消失，呼吸節(jié)律紊亂，可見到周期性呼吸或中樞神經(jīng)性過度換氣 3、深昏迷 對任何刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，腦干反射消失，生命體征發(fā)生明顯變化，呼 吸不規(guī)則。,.,46,植物狀態(tài)：患者表現(xiàn)對自身和外界的認知功能完全喪失，呼之不應(yīng)，不能與外界交流，有自發(fā)性或反射性睜眼，偶可發(fā)現(xiàn)視覺追蹤，可有自發(fā)無意義哭笑，對痛刺激有回避動作，存在允吸，咀嚼和吞咽等原始反射，大小便失禁，存在覺醒-睡眠周期。,.,47,謝謝大家,.,48,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯