1、.,1,甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism）,歷史回顧,19世紀末，科學家開始認識到甲狀腺的重要性，摘除甲狀腺對患者影響的報告開始增多 英國的George Murray第一個用綿羊的甲狀腺提取物來治療黏液性水腫，取得顯著療效 經過100多年的探索，現在已弄清了甲減是由各種具有相似癥狀和體征的特異性疾病所致 今天，應用靈敏的TSH檢測技術，原發(fā)性甲減很容易得到確診，而且人工合成的甲狀腺素能安全有效的治療該病,.,3,甲狀腺形態(tài) 呈H形 左右兩葉+峽部+錐狀葉（70%）,甲狀腺的解剖,.,4,甲狀腺的位置,甲狀軟骨下方，氣管兩旁 上極平甲狀軟骨中點 下極平第六氣管軟骨 正常甲狀腺重量約

2、30g 甲狀腺腫大指其體積超過正常1倍,甲狀腺生理,甲狀腺的功能是合成三碘甲狀腺原氨酸（T3）和甲狀腺素（T4） T4占甲狀腺激素的90%以上 T4只有脫碘裝化為T3后才能作用于靶器官發(fā)揮生物學效應,甲狀腺生理,甲狀腺激素的合成必須滿足以下三個條件 必需的原材料碘 細胞機能正常 調節(jié)機制正常，尤其是促甲狀腺激素（TSH）調節(jié)正常,甲狀腺激素的生理學效應,三大營養(yǎng)物質代謝 促進能量代謝，增加產熱和提高基礎代謝率 維持骨骼、神經系統發(fā)育及正常功能 對心血管，加快心率，提高心肌收縮力，增加心肌氧耗，擴張外周血管,甲狀腺激素的生理調節(jié),甲減定義,甲狀腺功能減退癥 （hypothyroidism，簡稱甲

3、減） 指各種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應不足所致的一種臨床綜合征。 病理特征是粘多糖在皮膚和組織堆積，表現為粘液性水腫（myxedema）。,甲減的分型,按起病年齡可分為三型 始于胎兒或新生兒者，稱為呆小?。╟retinism） 起病與青春期發(fā)育期前兒童者及青春期發(fā)病者，稱幼年型甲減 起病于成年者，稱為成年型甲減 病情嚴重時個性均可表現為黏液性水腫昏迷 （myxedema coma）,甲減的分型,根據病變部位分型 原發(fā)性甲減(甲狀腺性) 繼發(fā)性甲減（垂體性） 三發(fā)性甲減(下丘腦性) 受體性甲減（外周性）,完整的下丘腦-垂體-甲狀腺軸和恰當的負反饋調節(jié)機制是機體正常產生甲狀腺激素的前

4、提 任何環(huán)節(jié)的異常都能導致甲狀腺功能減退癥 甲狀腺本身發(fā)生病變引起的原發(fā)性甲減最常見，占所有甲狀腺功能減退癥的95%以上 由垂體或下丘腦功能減退引起的繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥則相當罕見,甲減的病因,甲減的病因,臨床最常見的甲減病因,特發(fā)性甲減與自身免疫損害有關者 橋本氏甲狀腺炎（慢性淋巴細胞性甲狀腺炎） 甲亢患者行131I治療后 甲亢患者服用過量的抗甲狀腺藥物后 甲狀腺全切或次全切除術后,臨床表現,甲減的表現輕重不等 癥狀缺乏特異性,甲減的臨床表現,表情淡漠，面色蒼白，聲啞，講話慢 毛發(fā)稀疏,粗糙，皮膚干燥，鱗狀剝落和增厚 健忘和顯示智能損害伴漸進性人格改變，多表現為憂郁 胡蘿卜素血癥，皮膚呈姜

5、黃色,甲減的臨床表現,低代謝癥狀 易疲勞、怕冷、體重增加、便秘、肌肉痙攣 精神神經系統 記憶力、注意力、理解力、計算力減退，反應遲鈍、嗜睡，精神抑郁。重者癡呆、昏睡 心血管系統 心動過緩.心臟增大,心室擴張和心包積液,甲減的臨床表現,肌肉與關節(jié) 肌肉乏力、進行性肌萎縮、關節(jié)病變、關節(jié)腔積液 消化系統 厭食、腹脹、便秘、麻痹性腸梗阻 內分泌系統 性欲減退，男性陽痿。女性常有月經過多（與甲亢月經過少相反）、有時功能性子宮出血、溢乳,實驗室診斷,血清促甲狀腺激素TSH和TT4、FT4是甲減的一線指標 原發(fā)性甲減血清TSH增高，TT4和FT4均降低 TSH增高， TT4和FT4降低的水平與病情程度相關

6、 亞臨床甲減僅有TSH增高,TT4和FT4正常 血清FT3和TT3早期正常，晚期減低 因為T3主要源于外周組織T4的轉換，所以比作為診斷原發(fā)性甲減的必備指標,實驗室診斷,TPO-Ab(甲狀腺過氧化物酶抗體) TG-Ab（甲狀腺球蛋白抗體） 是確定原發(fā)性甲減病因的重要診斷指標 也是診斷自身免疫性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎）的主要指標 TPO-Ab陽性者，甲狀腺多有淋巴細胞浸潤,實驗室診斷 TSH受體抗體（TRAb）,TRAb提示存在針對TSH受體的自身抗體，但不能說明該抗體具有什么功能 TRAb分為TSAb（甲狀腺刺激抗體）和TSBAb（甲狀腺刺激阻斷抗體） TSAb具有刺激TSH

7、受體，引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗體 TSBAb具有占據TSH受體，阻斷TSH與受體結合而引起甲減的功能，是部分自身免疫性甲狀腺炎發(fā)生甲減的致病性抗體,實驗室診斷 其它檢查,輕、中度貧血（正常細胞-正色素性貧血） 131I攝取率減低 部分病例血清泌乳素（PRL ）升高，垂體增大，需與垂體PRL瘤鑒別 血清總膽固醇升高 心肌酶譜可以升高 X線：心臟向兩側增大 心臟彩超：心包積液,甲減，心包積液,甲亢與甲減,甲減的診斷和鑒別診斷,診斷 臨床癥狀 實驗室檢查 鑒別診斷 低T3綜合征 貧血 慢性腎炎，腎病綜合癥,鑒別診斷,低T3綜合征（又稱 甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合癥eutheyroid

8、 sick syndrome） 非甲狀腺疾病原因引起的伴有低T3的綜合征 嚴重的全身性疾病、創(chuàng)傷、心理性疾病等都可導致甲狀腺激素水平的改變，是機體的一種保護性反應 血清TT3、FT3水平，反T3 ，血清 T4和TSH正常 疾病的嚴重程度一般與T3降低的程度相關。,鑒別診斷,貧血 甲減所致貧血易被誤診為惡性貧血，缺鐵性貧血，再生障礙性貧血。但甲減時有TSH,TT4，FT4的改變，且經L-T4治療后可恢復正常 慢性腎炎，腎病綜合癥 臨床表現類似甲減，特別是由于甲狀腺結合球蛋白減少，血T3/T4均減少，血脂亦可增高，易誤診為甲減。但甲減患者尿常規(guī)正常，血壓不高，腎功能多正常。,甲減的治療目標,臨床甲

9、減癥狀和體征消失，TSH/TT4/FT4維持在正常范圍內 繼發(fā)于下丘腦和垂體的甲減，不能把TSH作為治療指標，而是把TT4/FT4達到正常范圍作為治療目標,甲減的治療劑量,治療劑量取決于患者的病情、年齡、體重和個體差異 中國甲狀腺疾病診治指南（2007）建議劑量為 按體重計算 1.6-1.8ug/kg/d 兒童 2.0ug/kg/d 老年 1.0ug/kg/d 妊娠時 總劑量需要增加30%-50%（妊娠時維持血清TSH水平正常上限） 甲狀腺癌術后 2.2ug/kg/d,甲減治療的服藥方法,起始劑量和達到完全替代劑量所需時間，要根據年齡、體重和心臟狀態(tài)確定 50歲者 服用L-T4前要常規(guī)檢查心臟

10、狀態(tài)（心電圖、心臟彩超等），一般從25-50ug/d開始，每1-2周增加25ug,直至達到目標劑量 患缺血性心臟病者，起始劑量宜小，調整劑量宜慢，以免誘發(fā)和加重心臟病,甲減治療的服藥方法,左甲狀腺素（L-T4）是本病的主要替代治療藥物 一般需要終身治療 甲狀腺片是動物甲狀腺的干制劑，其甲狀腺激素含量不穩(wěn)定，T3含量過高，現已較少使用 T4的半衰期為7天，故每天服藥一次即可,加衡,優(yōu)甲樂,動物甲狀腺片,甲減的治療與復診,補充甲狀腺激素，重新建立下丘腦-垂體-甲狀腺軸的平衡一般需要4-6周時間 治療初期，每隔4-6周測定激素指標，根據結果調整L-T4劑量，直至達標 治療達標后，需要每6-12個月復

11、查一次甲功,甲減的預后,L-T4療效非常令人滿意，合成的L-T4安全性很好 L-T4替代治療能使大多數甲減患者的癥狀完全逆轉,甲減的預防,碘攝入量與甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關 維持碘攝入量在尿碘100-200ug/L是防治甲減的基礎措施 特別是對于具有遺傳背景、甲狀腺自身抗體陽性和亞臨床甲減等易感人群尤其重要,關于甲減的其它問題,亞臨床甲減 粘液水腫性昏迷 妊娠與甲減,亞臨床甲減,本病一般不具有特異的臨床癥狀和體征 主要依賴實驗室診斷（TSH升高，余指標正常） 本病的主要危害是 血脂代謝異常及其導致的動脈粥樣硬化 發(fā)展為臨床甲減 首先需排除導致TSH增高的原因 低T3綜合癥的恢復期 腎功能不全

12、糖皮質激素缺乏 生理適應，長期寒冷氣候 TSH測定受干擾,亞臨床甲減 治療,TSH10mIU/L，給予L-T4替代治療；目標和方法與臨床甲減一致。治療中要定期監(jiān)測TSH 濃度，因為L-T4過量可以導致心房纖顫和骨質疏松 TSH在4-10mIU/L之間，不主張藥物治療，定期監(jiān)測TSH變化，尤其是伴有TPO-Ab陽性的患者，易發(fā)展為臨床甲減,粘液水腫性昏迷,粘液水腫性昏迷是一種危及生命的重癥，是由于甲狀腺功能減退癥進一步惡化所造成 多見于老年患者，通常由并發(fā)疾病所誘發(fā) 臨床表現嗜睡，精神異常，木僵，昏迷，皮膚蒼白，低體溫，心動過緩，呼吸衰竭，心力衰竭 預后差，死亡率20%,粘液水腫性昏迷 治療,去

13、除或治療誘因 感染誘因占35% 補充甲狀腺激素（詳見后述） 保溫 避免使用電熱毯（血管擴張，血容量不足） 靜脈滴注氫化可的松200-400ug/d 伴發(fā)低血壓，貧血，呼吸衰竭，心力衰竭，采取相應的搶救治療措施 其它支持療法,粘液水腫性昏迷 補充甲狀腺激素治療,L-T4，300-400ug立即靜脈注射 L-T4，50-100ug/d，靜脈注射，直至患者可以口服后，換為片劑 若無L-T4注射劑，可將L-T4片劑磨碎后由胃管鼻飼 若癥狀無改善，改用T3靜脈注射，每4小時10ug，或每8小時25ug 本病的治療難點是：T4向T3轉換受到嚴重抑制；口服制劑腸道吸收差；補充過急，過快可誘發(fā)和加重心衰,妊娠與甲減,臨床甲減患者生育能力減低 母親甲減可導致后代神經治理發(fā)育障礙 妊娠早期TSH參考范圍應低于正常的30-50% 推薦應用TT4評估孕婦的甲功 妊娠前已確診的甲減，應治療使TSH正常再考慮懷孕。妊娠期間，L-T4的替代劑量通常較非孕期增加30-50% 妊娠期間確診的甲減，應立即進行L-T4替代治療，TSH達標時間越早越好（最好在妊娠8周內）,病例討論,患者，女性，38歲，因畏寒乏力，食欲減退，少言懶語1年，面部水腫半月入院。查體：精神抑郁，皮膚粗糙，雙眼瞼水腫，甲狀腺不大，心界稍大；血紅蛋白95g/L，尿蛋白陰性，