1、。1。呼吸系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理。湖北省高職高專護(hù)理專業(yè)教材徐財(cái)神負(fù)責(zé)內(nèi)科學(xué)護(hù)理。2。劉爸爸，59歲，住在病房，有慢性阻塞性肺病病史，因間歇性咳嗽和咳痰已有一周。他呼吸困難，一天都不能仰臥。胸部x光顯示右心室增大和肺動(dòng)脈高壓。醫(yī)生診斷出慢性肺源性心臟病。請(qǐng)想一想：作為一名病床護(hù)士，你如何開展健康教育？慢性肺源性心臟病是指由于肺組織、肺血管或胸腔的慢性病理變化引起的肺組織結(jié)構(gòu)和/或功能異常，導(dǎo)致肺血管阻力增加、肺動(dòng)脈壓力增加、右心室擴(kuò)張和/或肥大，從而導(dǎo)致右心衰竭或無右心衰竭的心臟病。根據(jù)原發(fā)疾病的部位，可分為三類：(1)支氣管和肺部疾?。郝宰枞苑渭膊〖s占80%-90%，其次是支氣管哮喘、支氣管

2、擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核、塵肺和間質(zhì)性肺炎。和6根據(jù)原發(fā)病的部位分為三類：(2)胸廓運(yùn)動(dòng)障礙：罕見、嚴(yán)重的后凸畸形、脊柱結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、廣泛胸膜粘連和胸廓成形術(shù)引起的嚴(yán)重胸廓或脊柱畸形，以及脊髓灰質(zhì)炎等神經(jīng)肌肉疾病。所有這些都會(huì)導(dǎo)致胸部活動(dòng)受限、肺受壓、支氣管扭曲或變形，從而導(dǎo)致肺功能受損。氣道引流不暢，反復(fù)肺部感染，并發(fā)肺氣腫或纖維化。肺血管疾病：慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈炎、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。引起肺血管阻力、肺動(dòng)脈高壓和右心室負(fù)荷的增加，并發(fā)展為慢性肺源性心臟病。(4)其他：原發(fā)性肺泡功能不全、先天性口咽畸形、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等?？僧a(chǎn)生低氧血癥，引起肺血管收縮，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓

3、，并發(fā)展成慢性肺源性心臟病。8，發(fā)病機(jī)制，以及導(dǎo)致右心室增大和肥大的許多因素。肺功能和結(jié)構(gòu)的不可逆變化是先決條件。反復(fù)呼吸道感染和低氧血癥導(dǎo)致一系列體液因子和肺血管發(fā)生變化，增加肺血管阻力，重塑肺血管結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓。(1)肺動(dòng)脈高壓的形成1)肺血管阻力增加的功能因素：缺氧、二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒導(dǎo)致肺血管收縮和痙攣。肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素：各種慢性胸部和肺部疾病可導(dǎo)致肺血管解剖結(jié)構(gòu)的改變，并形成肺循環(huán)的血液動(dòng)力學(xué)障礙。主要原因是：肺血管炎癥：管腔狹窄或閉塞、肺血管重塑、血栓形成、11、3)血容量和血液粘度增加：慢性缺氧導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，從而增加血液粘度和血流阻力。另一方面，

4、缺氧可增加醛固酮的分泌，縮小腎小動(dòng)脈，減少腎血流量，并導(dǎo)致水和鈉的滯留和血容量的增加。血液粘度和血液體積的增加會(huì)進(jìn)一步增加肺動(dòng)脈壓力。(2)右心功能的改變：當(dāng)肺循環(huán)阻力增加時(shí)，右心起代償作用，當(dāng)肺動(dòng)脈壓阻力增加時(shí)，出現(xiàn)右心室肥大。隨著病情的發(fā)展，肺動(dòng)脈壓不斷升高，右心失代償，導(dǎo)致右心衰竭。(3)對(duì)其他重要器官的損害：缺氧和高碳酸血癥可導(dǎo)致腦、肝、腎、胃腸道、內(nèi)分泌系統(tǒng)和血液系統(tǒng)等重要器官的病理改變，引起多器官功能損害。健康史護(hù)理評(píng)估，詢問患者是否有吸煙史、咳嗽、咳痰、氣短、心悸和活動(dòng)后呼吸困難；是否有疲勞或活動(dòng)耐力下降。急性發(fā)作與季節(jié)交替或氣溫驟降有關(guān)。14、護(hù)理評(píng)估健康史，是否進(jìn)行胸部x光或

5、胸部電腦斷層檢查；心電圖是否正常等。是否進(jìn)行長期常規(guī)治療，是否知道如何預(yù)防急性發(fā)作護(hù)理評(píng)估身體狀況。這種疾病發(fā)展緩慢。除了肺部和胸部疾病的原有癥狀和體征外，它主要表現(xiàn)為肺部和心臟衰竭等器官逐漸受損。根據(jù)其功能的代償期和失代償期。(1)心肺功能代償期(1)癥狀：咳嗽、咳痰、氣短、心悸、呼吸困難、疲勞和活動(dòng)后活動(dòng)耐力下降。急性感染會(huì)加重上述癥狀。2)體征：發(fā)紺和肺氣腫可能不同程度地出現(xiàn)，偶爾伴有干、濕羅音和遠(yuǎn)處的心音。有右心室肥大的跡象，有些病人可能有頸靜脈充盈。(2)肺和心臟功能失代償期(1)呼吸衰竭：癥狀：呼吸困難加重，尤其是夜間，伴有頭痛、失眠、食欲不振和白天嗜睡。體征：紫紺，球結(jié)膜充血水腫

6、明顯。重癥病例出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。18，(2)肺和心臟功能失代償期2)右心衰竭：癥狀：明顯氣短、心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。體征：紫紺更明顯，頸靜脈擴(kuò)張，心率加快，可能出現(xiàn)心律失常，劍突下可聽到收縮期雜音，甚至可能出現(xiàn)舒張期雜音。肝臟大，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，嚴(yán)重者有腹水。一些患者可能會(huì)出現(xiàn)肺水腫和心力衰竭的癥狀。并發(fā)癥：肺性腦病、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、心律失常、休克、消化道出血和彌散性血管內(nèi)凝血等。心理社會(huì)支持護(hù)理評(píng)估慢性肺源性心臟病是我國呼吸系統(tǒng)的常見病，因反復(fù)呼吸道感染和低氧血癥導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和心力衰竭。病程長，患者的生活質(zhì)量受到很大影響。有

7、必要評(píng)估患者是否有焦慮、恐懼等心理反應(yīng)，是否有悲觀情緒，是否對(duì)疾病治療失去信心。評(píng)估家庭成員對(duì)疾病知識(shí)的了解、對(duì)患者的護(hù)理和經(jīng)濟(jì)狀況。21，輔助檢查的護(hù)理評(píng)價(jià)，(1)X光檢查：除了肺部和胸部基礎(chǔ)疾病和急性肺部感染的原有特點(diǎn)外，還有肺動(dòng)脈高壓綜合征，如右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，橫徑為15毫米；氣管橫徑與橫徑之比為1.07；肺動(dòng)脈段明顯突出或高度為3毫米；中央動(dòng)脈擴(kuò)張，外周血管纖維形成“殘余根”征；右心室增大征。(2)心電圖檢查：主要表現(xiàn)為電軸右偏、肺P波、右束支傳導(dǎo)阻滯和低電壓型，可作為慢性肺心病的參考條件。(3)超聲心動(dòng)圖檢查：右心室流出道內(nèi)徑30毫米，右心室內(nèi)徑20毫米，右心室前壁厚度5毫米，左右心

8、室內(nèi)徑比值2，右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干及右心房擴(kuò)大等。血?dú)夥治觯郝苑涡牟∈Т鷥斊诳赡艹霈F(xiàn)低氧血癥或高碳酸血癥。pao為250 mmhg時(shí)，表示呼吸衰竭。(5)血液檢查：紅細(xì)胞和血紅蛋白增加，全血和血漿粘度增加；當(dāng)并發(fā)感染時(shí)，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞總數(shù)增加。一些患者可能會(huì)出現(xiàn)肝腎功能的改變。(6)其他：肺功能檢查對(duì)早期或緩解期慢性肺心病患者有重要意義。痰細(xì)菌學(xué)檢查可以指導(dǎo)抗生素的選擇。治療原則和主要措施(1)急性加重：積極控制感染，保持呼吸道通暢，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭，積極處理并發(fā)癥。25，治療原則和主要措施，1)感染控制：參照痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇抗生素。

9、當(dāng)無培養(yǎng)結(jié)果時(shí)，應(yīng)根據(jù)感染環(huán)境和痰涂片結(jié)果選擇抗生素。青霉素類、喹諾酮類和頭孢菌素類常用。注意然而，對(duì)于治療無效的患者，可以適當(dāng)選擇利尿劑、變力藥物或血管擴(kuò)張劑。利尿劑可以減少血容量，減輕右心負(fù)荷，消除水腫。正性肌力藥物：由于慢性缺氧和感染，患者對(duì)洋地黃類藥物的耐受性降低，易發(fā)生毒性反應(yīng)。應(yīng)選擇起效快、排泄快的洋地黃類藥物，且劑量應(yīng)小，一般為常規(guī)劑量的1/2或2/3。28，4)控制心律失常：抗感染和缺氧治療后，心律失?？勺孕邢?。如果持續(xù)存在，可根據(jù)心律失常的類型選擇藥物。5)抗凝治療：普通肝素或低分子肝素用于原位防止肺小動(dòng)脈血栓形成。緩解期：原則上采用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療，目的是增強(qiáng)免疫功能，

10、消除誘發(fā)因素，減少或避免急性加重的發(fā)生，部分或全部恢復(fù)肺和心功能。如長期家庭氧療、調(diào)節(jié)免疫功能和營養(yǎng)療法。30，護(hù)理診斷/問題，1。氣體交換受損與肺血管阻力增加引起的肺充血和肺血管收縮引起的肺血流量減少有關(guān)。2.呼吸道清潔無效與呼吸道感染和痰濃有關(guān)。3.不能運(yùn)動(dòng)與心肺功能下降有關(guān)。休息和活動(dòng)：在補(bǔ)償期間，鼓勵(lì)患者采取適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，以避免疲勞和癥狀惡化。對(duì)于臥床不起的病人，幫助他們定期翻身和改變姿勢。根據(jù)患者的耐受能力，引導(dǎo)患者在床上進(jìn)行緩慢的肌肉放松活動(dòng)，引導(dǎo)患者采取有利于氣體交換和節(jié)能的姿勢。(2)觀察患者的生命體征和意識(shí)狀態(tài)；注意紫紺和呼吸困難及其嚴(yán)重程度；定期監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?，觀察右心衰竭

11、，密切觀察患者頭痛、易怒、意識(shí)改變等情況。飲食護(hù)理：給予高纖維素和易于消化的清淡飲食，以防止便秘和腹脹加重呼吸困難。避免含糖量高的食物，以免引起粘痰。在水腫、腹水或尿少的情況下，應(yīng)限制鈉水的攝入量，每天3克鈉鹽、1500毫升水和1.0-1.5克/千克蛋白質(zhì)。由于碳水化合物會(huì)增加二氧化碳的產(chǎn)生和增加呼吸負(fù)擔(dān)，碳水化合物一般為60%。少吃多吃，減少吃飯時(shí)的疲勞，飯前飯后漱口，保持口腔清潔，刺激食欲。如有必要，按照醫(yī)生的建議靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。藥物護(hù)理：對(duì)于二氧化碳潴留和呼吸道分泌物過多的嚴(yán)重患者，請(qǐng)小心使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑和催眠藥。如果需要用藥，使用后注意觀察是否有呼吸抑制和咳嗽反射減弱。使用利尿劑后，易

12、發(fā)生低鉀低氯堿中毒，加重缺氧。過度脫水會(huì)導(dǎo)致血液濃縮、痰液粘稠、難以排出等不良反應(yīng)，應(yīng)予以觀察和預(yù)防。使用排鉀利尿劑時(shí)，督促患者按照醫(yī)生的建議補(bǔ)充鉀。使用洋地黃類藥物時(shí)，應(yīng)詢問是否有洋地黃用藥史，按照醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥，并觀察藥物毒性。使用血管擴(kuò)張劑時(shí)，注意患者的心率和血壓。使用抗生素時(shí)，注意感染控制效果和是否有繼發(fā)感染。健康指導(dǎo)(1)疾病預(yù)防指導(dǎo)由于慢性肺源性心臟病是各種原發(fā)性肺部和胸部疾病的晚期并發(fā)癥，應(yīng)針對(duì)高危人群開展宣傳教育，勸其戒煙，積極預(yù)防和治療慢性支氣管肺源性疾病，如慢性阻塞性肺病，以降低發(fā)病率。健康指導(dǎo)(2)疾病知識(shí)指導(dǎo)使患者及其家屬能夠了解疾病的發(fā)生和發(fā)展，并減少反復(fù)發(fā)作的頻率。積極防治原發(fā)病，避免和預(yù)防各種可能導(dǎo)致疾病急性加重的誘因，堅(jiān)持家庭氧療。加強(qiáng)飲食和營養(yǎng)以滿足康復(fù)的需要。在緩解階段，(3)疾病監(jiān)測指南告知