1、.,1,新生兒休克的診治進(jìn)展,陜西省人民醫(yī)院新生兒科 張勤,.,2,概述,休克是由多種原因引起的全身器官微循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧，代謝紊亂和臟器功能損傷的臨床綜合征； 是繼呼吸衰竭之后第二個(gè)最常見的死亡原因； 病因更復(fù)雜，病情進(jìn)展迅速，早期癥狀不明顯，等到血壓下降癥狀明顯時(shí)，病情常不可逆轉(zhuǎn)，治療困難，預(yù)后兇險(xiǎn)； 新生兒休克的發(fā)生率約占住院患兒的6%。,.,3,概述,新生兒休克識別和有效管理是NICU的工作重點(diǎn)； 管理原則包括氧療、液體復(fù)蘇、血糖調(diào)整、血管收縮藥及通氣支持的模式應(yīng)用等； 實(shí)用的靜脈通道建立和藥品使用時(shí)間的正確選擇非常重要； 最主要的原因是感染、心源性疾病、代謝疾病和產(chǎn)傷，

2、毛細(xì)血管滲漏征也不少見,.,4,概述,急診產(chǎn)科常存在孕婦或胎兒疾病因素，新生兒休克常被忽略； 大多數(shù)人都只關(guān)注到心肺衰竭的管理； 早期識別和積極復(fù)蘇是改善預(yù)后的關(guān)鍵； 持續(xù)性休克明顯增加死亡率。,.,5,概述,評估應(yīng)該遵循一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：氣道、呼吸和循環(huán)的方法； 兒科高級生命支持可應(yīng)用于新生兒休克的管理； 新生兒休克評分不需要滿足所有指標(biāo)，特別是低血壓-一個(gè)令人擔(dān)憂和晚期的跡象。,.,6,病理生理,休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈病理刺激后產(chǎn)生的急性循環(huán)功能不全綜合征； 循環(huán)功能不全的形成，除因心肌收縮力減弱、泵血功能降低外，各種病因引起的微循環(huán)障礙，也起著重要作用； 各臟器微循環(huán)灌注不足，組織缺血缺氧，導(dǎo)致細(xì)胞

3、氧化代謝障礙甚至功能衰竭。,.,7,病理生理,微循環(huán)障礙是各型休克發(fā)生發(fā)展的最后共同通路； 休克時(shí)，神經(jīng)-體液因子調(diào)節(jié)紊亂，是微循環(huán)障礙的基礎(chǔ)； 除交感-腎上腺系統(tǒng)興奮性增加和腎素-血管緊張素系統(tǒng)活動(dòng)增加，引起血中兒茶酚胺和血管緊張素濃度增高，促使小動(dòng)脈痙攣外,.,8,病理生理,近年來，前列腺素類物質(zhì)血栓素（TXA2）和前列環(huán)素（PGI2）在休克發(fā)展過程中的作用日益受到重視； TXA2有強(qiáng)烈的縮血管作用，PGI2有強(qiáng)烈的擴(kuò)血管作用，這兩種物質(zhì)的血中濃度在休克時(shí)均增高，但增高程度不一致，影響著休克病情發(fā)展；,.,9,病理生理,休克時(shí)，血中-內(nèi)啡肽含量增加； -內(nèi)啡肽能使心肌收縮力減弱、心率減慢、

4、血管擴(kuò)張和血壓下降，其在重度休克發(fā)生和發(fā)展過程中的作用，正在廣泛深入研究中； 新生兒休克血中各種體液因子濃度，休克越重，各種血管活性物質(zhì)的濃度越高，未見分泌衰竭現(xiàn)象。,.,10,臨床表現(xiàn),休克是一臨床綜合征，并非獨(dú)立疾病，其臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查所見主要反映了氧的輸送不足和循環(huán)系統(tǒng)的代償性反應(yīng)； 休克并不是單純的心輸出量不足，不能以血壓是否降低來衡量是否出現(xiàn)休克，關(guān)注微循環(huán)更重要。,.,11,休克的緊急評估指標(biāo),發(fā)熱（感染性休克）； 心動(dòng)過速或過緩（超過160次/分，或小于100次/分）； 外周脈搏細(xì)弱（股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，甚至觸不到）； 皮膚花斑或四肢發(fā)涼（上肢達(dá)肘部，下肢達(dá)膝部）； 毛細(xì)血管充盈

5、時(shí)間3秒；,.,12,休克的緊急評估指標(biāo),皮膚干燥，眼窩凹陷，尿量減少2ml/kg.h，持續(xù)8小時(shí)以上； 呼吸急促：安靜時(shí)超過40次/分、過緩或呼吸暫停； 低血壓：足月兒50mmHg，早產(chǎn)兒40mmHg，或脈壓差減少； 精神狀態(tài)異常：煩躁、焦慮、嗜睡、呼吸暫停等； 低體溫（尤其是新生兒） septic shock: rapid recognition and initial resuscitation in children, UpToDate website,2016:,.,13,監(jiān)測相關(guān)臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),心率（HR） 收縮壓（SBP） 平均動(dòng)脈壓（MAP） 尿量（UOP） 中心靜脈壓（CV

6、P） 中心靜脈或上腔靜脈氧飽和度（CvO2）or（SvO2） 乳酸 心輸出量（CO） Advances in monitoring and management of shock.Pediatric clinics of North.America 2013,60(3):641-654.,.,14,不同種類休克對應(yīng)的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改變,摘自尼爾遜兒科學(xué),Advances in monitoring and management of shock. Pediatric clinics of North.America 2013,60(3):641-654.,.,15,實(shí)驗(yàn)室檢查,靜脈通道建立好應(yīng)

7、立即抽取靜脈血檢測； 常常有血標(biāo)本難以收集的情況發(fā)生； 在這個(gè)階段血培養(yǎng)、血糖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血功能、腎臟、肝臟功能（包括白蛋白）、血?dú)?、乳酸是重要的檢查項(xiàng)目。,.,16,輔助檢查,血?dú)猓盒菘藭r(shí)血?dú)庾钕茸蠲舾械母淖兪谴x性酸中毒，并且和休克程度呈正相關(guān)； 臨床可根據(jù)血pH值來判斷休克嚴(yán)重程度和評估月后。一般認(rèn)為，pH7.00為危重休克， pH6.80則很難搶救存活； 由于周圍血液灌注不良，休克患兒經(jīng)動(dòng)脈化末梢血測得的氧分壓與實(shí)際的動(dòng)脈血氧分壓有差距。休克越重，兩者的差距越大，其差值可作為判斷休克程度的一個(gè)指標(biāo)； 若要正確測知休克病人的血氧分壓，必須自動(dòng)脈采血； 若原發(fā)病不是肺部病變，通常休克

8、患兒PaCO2降低同時(shí)存在，休克肺時(shí)PaCO2則升高。,.,17,輔助檢查,胸片對有呼吸困難的休克患兒是必不可少的；既可以明確有無肺部原發(fā)病，也可判斷心界是否擴(kuò)大，是否合并肺水腫。晚期休克懷疑并發(fā)ARDS時(shí)，胸片更是必不可少的診斷依據(jù)。,.,18,輔助檢查,DIC實(shí)驗(yàn)室檢查：中度及以上休克病人如血小板計(jì)數(shù)100109/L，應(yīng)做DIC篩查，不必等待出現(xiàn)高凝狀態(tài)及出血傾向； 對某些治療效果不滿意的患兒也應(yīng)及早做DIC篩查； 新生兒較其他年齡小兒更易發(fā)生DIC，生后頭幾天又常有各種凝血因子缺乏，故新生兒休克更易合并凝血機(jī)制障礙。,.,19,輔助檢查,Dairaku等報(bào)道201個(gè)死亡新生兒進(jìn)行尸檢，其

9、中24例發(fā)現(xiàn)有三個(gè)或三個(gè)以上的器官中存在微血栓。然而，在這些病例中只有一個(gè)在臨床上被懷疑其患有DIC； 1996年來自俄羅斯的一份報(bào)告中記錄著120個(gè)死亡新生兒中絕大多數(shù)有彌散性或局部的微血栓形成； Schmidt等人發(fā)現(xiàn)NICU的100個(gè)新生兒中有57個(gè)出現(xiàn)凝血酶和纖維蛋白溶解酶升高。,.,20,DIC分步驟分級診斷標(biāo)準(zhǔn),1.誘發(fā)因素：患者是否有與DIC有關(guān)的基礎(chǔ)疾?。咳绻?，繼續(xù)以下步驟；如果無，不再繼續(xù)； 2.做一般的凝血實(shí)驗(yàn)：血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、可溶性纖維蛋白單體或纖維蛋白降解產(chǎn)物； 3.對一般的凝血實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行積分 -血小板計(jì)數(shù)：100109/L為0分， （5010

10、0）109/L為1分， 50109/L為2分； -纖維蛋白相關(guān)標(biāo)志物增高，如：可溶性纖維蛋白單體或纖維蛋白降解產(chǎn)物（不升高0分，中度升高2分，明顯升高3分）； -凝血酶原時(shí)間延長：3s 0分，3s但6s 1分，,6s 2分； -纖維蛋白原質(zhì)量濃度：1g/L 0分， 1g/L 1分。 4.統(tǒng)計(jì)積分； 5.如積分5分，顯性DIC，每日重復(fù)檢測；如積分5分提示非顯性DIC，每12天重復(fù)檢測。,.,21,輔助檢查,心電圖：對疑有心源性休克患兒更為重要，可確定有無心肌損害和心律失常； 超聲心動(dòng)圖：可檢測心搏出量、周圍血管阻力、肺動(dòng)脈壓力、有無異常分流和異常瓣膜活動(dòng)，如條件允許，中度以上休克病人都應(yīng)在床旁

11、做超聲心動(dòng)圖，確定心功能和指導(dǎo)治療。在血壓降低以前便可經(jīng)超聲心動(dòng)測知患兒心搏出量已明顯減少，更重要的是可確診或排除先心。,.,22,輔助檢查,中心靜脈壓（CVP）：是監(jiān)護(hù)液體需要量的重要指標(biāo)； CVP反映右房充盈壓，在輸液擴(kuò)容過程中，應(yīng)將CVP穩(wěn)定在0.671.07kPa（58mmHg），此時(shí)心輸出量可得到明顯改善； CVP導(dǎo)管可經(jīng)臍靜脈插入，通過靜脈導(dǎo)管而達(dá)到腔靜脈，也可經(jīng)皮穿刺放置于頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈。,.,23,輔助檢查,血清電解質(zhì)測定：重癥休克病人存在不同程度水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂； 休克時(shí)，由于組織缺氧，細(xì)胞膜鈉泵功能障礙和/或通透性增加，致使Na+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，K+逸出，引起低鈉

12、血癥； 在應(yīng)用大量堿性藥糾正酸中毒后，可使血清鉀急聚下降，產(chǎn)生低鉀危象； 在擴(kuò)容和液體療法時(shí)，在出現(xiàn)急性腎功能衰竭時(shí)，都需要測定血電解質(zhì)，并據(jù)此指導(dǎo)治療。,.,24,輔助檢查,休克病人應(yīng)做全血常規(guī)，觀察有無白細(xì)胞核左移，血小板減少、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積增加； 尿少患兒要檢查腎功尿和血漿滲透壓，有驚厥者要測血糖、血鈣； 疑為敗血癥休克應(yīng)做粒桿比、CRP、PCT、血培養(yǎng)和病灶分泌物培養(yǎng)。,.,25,血乳酸測定,唯一組織灌注和氧供不足的早期敏感生化指標(biāo)，也是作為死亡預(yù)兆的指標(biāo)； 乳酸增高反映全身組織缺氧存在，也是患者M(jìn)ODS而致死的關(guān)鍵； 乳酸持續(xù)產(chǎn)生，是導(dǎo)致休克難以糾正的重要原因； 血乳酸水平的高

13、低和持續(xù)時(shí)間直接反映患兒休克的嚴(yán)重程度和預(yù)后。,.,26,新生兒循環(huán)功能不全評分表,.,27,新生兒休克血流動(dòng)力學(xué)支持治療的管理步驟：,發(fā)現(xiàn)低灌注表現(xiàn)，發(fā)紺、RDS 根據(jù)MAP指南保持呼吸道通暢，建立血管通道,靜脈推注10ml/kg的等張晶體液或膠體液，可至60ml/kg，直至灌注 改善或出現(xiàn)肝腫大；糾正低血糖、低血鈉；抗生素治療；靜脈滴注 前列腺素治療直至排除動(dòng)脈導(dǎo)管開放依賴性心源性休克,0min 5min,靜脈滴注多巴胺（10g/kg/min） +/- 多巴酚丁胺,靜脈滴注腎上腺素0.050.3g/kg/min,正常MAP-CVP+ScvO270% SVC 40ml/kg/min或CI3.

14、3L/min,休克未糾正？,休克未糾正？,冷休克：血壓正常， 左室功能不全，中 心靜脈，ScvO270%， Hgb12g/dl， SVC40ml/kg/min或 CI3.3L/min?,冷休克伴低血壓：右室 功能不全，PPNH伴 ScvO270%， SVC40m/kg/min或 CI3.3L/min?,暖休克伴低血壓？,補(bǔ)液：靜脈滴注去甲腎上 腺素，考慮血管加壓素、 利特加壓素或血管緊張素 ，強(qiáng)心治療以維持 ScvO270%， SVC40ml/kg/min或 CI3.3L/min,補(bǔ)充血容量，靜脈滴注血管 擴(kuò)張藥物米力農(nóng)/氨力農(nóng)或 型磷酸二酯酶抑制劑,吸入NO，吸入伊洛前列 素，或靜脈滴注腺苷

15、、 米力農(nóng)/氨力農(nóng),排除心包積液、氣胸；腎上腺功能減退者使用氫化可的松；甲狀腺功能低下者 使用T3，對VLBW使用己酮可可堿；如血液動(dòng)力學(xué)顯著異常，考慮關(guān)閉PDA,ECMO（110ml/kg/min）,15min,60min,休克未糾正？,休克未糾正？,休克未糾正？,Fig.1.新生兒血液動(dòng)力學(xué)逐步支持指南。 第一小時(shí)目標(biāo)：恢復(fù)并維持心率正常 范圍，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒，維持 正常血壓； ICU監(jiān)護(hù)目標(biāo)：恢復(fù)正常 灌注壓（平均動(dòng)脈壓中心靜脈壓， MAP CVP），導(dǎo)管前后氧飽和度之 差5%，上腔靜脈氧飽和度ScvO2 70%，上腔靜脈血流量SVC40ml/kg /min或心臟指數(shù)CI3.3L/

16、min。 VLBW：極低出生體重兒 ECMO：體外膜肺,A synopsis of 2007 ACCM clinical practice parameters for hemodynamic support of term newborn and infant septic shock. Early human development 2014,90 Suppl 1:S45-47.,.,28,改善循環(huán)-靜脈通道,對于外周循環(huán)不良的新生兒外周靜脈通道受到挑戰(zhàn)； 開放靜脈通道包括股靜脈，用22號套管還可間接監(jiān)測股動(dòng)脈搏動(dòng)； 經(jīng)頸外靜脈是有用的，比其他通道大得多，建立難度較大； 臨床系列和病例報(bào)告

17、也建議骨內(nèi)輸注通道的建立，當(dāng)然面臨骨面小和骨質(zhì)易碎的挑戰(zhàn)； 臍靜脈通常可于生后4天內(nèi)選擇使用，4天后較難執(zhí)行。,.,29,液體復(fù)蘇,首劑10ml/kg，如果休克糾正可停止； 仍無明顯糾正，液體復(fù)蘇達(dá)40ml/kg要有好的呼吸管理，并做好強(qiáng)心準(zhǔn)備； 休克仍進(jìn)行性加重或肝臟進(jìn)行性增大時(shí)，液體復(fù)蘇達(dá)60ml/kg應(yīng)給予強(qiáng)心和輔助通氣； 有時(shí)持續(xù)液體復(fù)蘇是必要的； 在第一個(gè)小時(shí)的快速液體復(fù)蘇是糾正新生兒和兒科感染性休克的關(guān)鍵； 液體的選擇仍存在爭議，目前仍推薦晶體液，也有人偏好于膠體液。,.,30,液體復(fù)蘇的總量,第一小時(shí)可能需要60ml/kg或更多 前幾個(gè)小時(shí)最多可達(dá)到120ml/kg 早產(chǎn)兒： 首

18、劑 10ml/kg/劑 10-30分鐘 接下來評估，可能需要重復(fù) 某些早產(chǎn)兒的低血壓并不是血容量不足 早產(chǎn)兒：不適當(dāng)擴(kuò)容-增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn),.,31,成功恢復(fù)組織灌注的指標(biāo),外周脈搏有力，和中心脈搏一致； 皮膚溫暖，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒； 精神狀態(tài)正常； 有效循環(huán)量恢復(fù)后尿量每小時(shí)1ml/kg，或每小時(shí)40ml； 收縮壓至少大于年齡的第15百分位：1個(gè)月以內(nèi)60mmHg,1個(gè)月到10歲70mmHg+（2年齡）；但是，血壓并不是評估休克復(fù)蘇的可靠指標(biāo)； 乳酸4mmol/L或以每小時(shí)10%速度下降直至降至正常水平； 上腔靜脈氧飽和度（ScvO2） 70%。 septic shock: rapid

19、 recognition and initial resuscitation in children, UpToDate website,2016,.,32,血管活性藥,血管活性藥物的應(yīng)用必須在初步糾酸擴(kuò)容以后，方能充分發(fā)揮其藥效； 新生兒臨床最常用的是多巴胺，常用劑量為28g /kg.min，超過此劑量有-受體興奮作用，使周圍血管收縮，阻力增加； 多巴酚丁胺是人工合成的多巴胺衍生物，增強(qiáng)心肌收縮作用優(yōu)于多巴胺，主要用于心源性休克多巴胺療效不明顯時(shí)，常用劑量為35g /kg.min； 異丙腎上腺素主要用于心率緩慢時(shí)，劑量為0.050.5g /kg.min，從小劑量開始，注意心率不應(yīng)超過160次

20、/分。,.,33,血管活性藥,.,34,氧療,任何休克病人應(yīng)該得到100%的氧氣； 休克新生兒，特別是有呻吟樣呼吸時(shí)，進(jìn)行復(fù)蘇應(yīng)給予T-組合復(fù)蘇器或氣流充氣式麻醉氣囊以保持PEEP； PEEP可提高功能殘氣量，提高氧氣交換，改善肺順應(yīng)性，降低肺血管阻力，減少新生兒的呼吸功。,.,35,機(jī)械通氣呼吸支持,如果60ml/kg液體復(fù)蘇沒有迅速改善休克的跡象，有受損的精神狀態(tài)、呼吸衰竭（即缺氧和/或高碳酸血癥）或通氣不足，呼吸支持是必須的； 呼吸支持有許多目的，更重要的是多達(dá)40%的新生兒心臟輸出是消耗在呼吸上； 適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜可以減少氧耗和安全建立中心性有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測； 呼吸支持可改善氧合和二氧化碳

21、潴留，降低肺血管阻力，避免持續(xù)胎兒循環(huán)。,.,36,強(qiáng)心劑,如果休克在60ml/kg的擴(kuò)容下仍未解決，必須盡快使用強(qiáng)心藥，以增加心肌的收縮力； 在中心靜脈沒有開通情況下，可以通過外周靜脈通道使用； 更有效的是開通外周靜脈通道和中央靜脈監(jiān)控同時(shí)進(jìn)行； 新生兒常死于心輸出下降與系統(tǒng)性血管阻力正?；蛟龃?； 新生兒生后酸中毒和缺氧會(huì)影響抗休克治療，導(dǎo)致肺血管阻力增加、持續(xù)胎兒循環(huán)和心臟衰竭； 初始用藥最合適是多巴胺和腎上腺素。,.,37,糾正低血糖、貧血和凝血障礙,保持血糖大于3mmol/L，低血糖處理首劑10%GS23ml/kg，必要時(shí)重復(fù)使用； 10%GS10ml/kg糾正失敗可能是肝衰竭或代謝病

22、； 維持HBG高于100mg/dl能降低死亡率； 穿刺部位或粘膜出血給予新鮮冰凍血漿10ml/kg。,.,38,治療可能的原因,有四種新生兒休克的主要原因 敗血癥 心臟疾病 代謝性疾病 產(chǎn)傷 臨床醫(yī)生要有意識尋找可能性的跡象； 但重要的是懷疑和治療所有四個(gè)主要原因，直到最終的調(diào)查清楚。,.,39,敗血性或感染性休克,新生兒休克的最常見原因是膿毒癥，抗生素應(yīng)用及早開始使用； 微生物研究發(fā)現(xiàn)：新生兒的頭幾星期的感染，通常是從母體生殖道中出生獲得； B組鏈球菌感染與埃希氏菌是新生兒敗血癥的主要原因； 隨著出生時(shí)間的增加，更多樣生物的感染機(jī)會(huì)增加； 國外大多數(shù)醫(yī)院推薦青霉素和慶大霉素作為一線治療藥；

23、新生兒皰疹感染不常見但會(huì)迅速惡化，嚴(yán)重出血凝血障礙（包括穿刺點(diǎn)和粘膜出血或肝功能異常）提示皰疹感染的可能，應(yīng)在開始懷疑時(shí)即應(yīng)用靜脈注射阿昔洛韋；,.,40,敗血性或感染性休克,細(xì)菌釋放內(nèi)毒素或外毒素入循環(huán)血內(nèi)引起 休克； 成人敗血性休克常見的高排低阻型，新生兒并不多見； 臨床上以低體溫、呼吸暫停、微循環(huán)障礙和持續(xù)酸中毒為早期癥候； 晚期可見中心靜脈壓增高、心搏量減少和低血壓等心功能不良癥狀。,.,41,感染性休克的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),乳酸升高性代謝性酸中毒：乳酸3.5mmol/L； 白細(xì)胞增多或白細(xì)胞減少，粒桿比、CRP和PCT升高； 血小板計(jì)數(shù)80109/L或者三天內(nèi)血小板計(jì)數(shù)下降50%； 彌漫性血

24、管內(nèi)凝血：纖維蛋白原降低伴D-二聚體升高，凝血酶原時(shí)間或部分凝血酶時(shí)間延長； 腎功能不全：血清肌酐正常值上限的2倍或成2倍升高； 肝功能紊亂：總膽紅素4mg/dl（不適用于新生兒）或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）正常值上限2倍； 尿路感染：膿尿。 septic shock: rapid recognition and initial resuscitation in children, UpToDate website,2016,.,42,心臟疾病,嚴(yán)重心臟疾病3/1000； 休克作為第一表現(xiàn)大大低于這個(gè)數(shù)據(jù)； 大多數(shù)病變由產(chǎn)前超聲診斷可以確立； 生后第一小時(shí)和頭幾天導(dǎo)管可關(guān)閉，但頭幾周有開放的可能； 先天畸形可發(fā)生在左或右心； 如果病變在右心，可減少肺部血流，出現(xiàn)發(fā)紺；,.,43,心臟疾病,如果病變在左心 全身灌注減少