1、2012年10月份護理查房,15床 王淑英 住院號 診斷：肺炎 左股骨粗隆區(qū)骨折術(shù)后 類風濕關(guān)節(jié)炎 高血壓病,主講人 徐微,主要內(nèi)容,病史匯報,患者因外傷所致左髖部腫痛伴活動障礙5小時于10月1日入住骨科，于10月10日在全麻下行左股骨粗隆間骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù) ，因CT顯示肺炎，于10月13日轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入后于心電，氧飽和度監(jiān)護，血壓監(jiān)護q6h，保留導(dǎo)尿，吸氧2-3L/min，ADL評分20分，Braden評分16分，Morse評分60分?；颊?0月14全身大量散在皮疹，予外涂后10月19日好轉(zhuǎn)，10月22日停監(jiān)護，拔除尿管，10月27日出院。,體格檢查,神志清楚，雙肺聞及散在干濕啰音，

2、左髖部骨折手術(shù)區(qū)輔料包扎，外觀干燥，左下肢水腫明顯，全身大面積散在淤青，骶尾部有3cm4cm皮膚脫皮，皮膚粉紅，表皮菲薄，皮膚完整。,主要化驗檢查,10月17日 血常規(guī)：白細胞10.2109/L 中性粒86.7% ，紅細胞2.691012/L,血紅蛋白76g/L 10月18日 生化：白蛋白20.4g/L,K3.07,BNP2849, 10月21日 白蛋白28.8 ，K5.7 10月24日 白細胞16109/L 血紅蛋白100g/L 10月25日 酮體（）K5.96 NA 125 GLU 15.5 mmol/L CL95 NA131mmol/L K5.12mmol/L 10月22日CT：兩肺炎癥

3、，支擴，心包積液,主要護理問題,1、低效性呼吸型態(tài) 2、心輸出量減少 3、舒適度的改變 4、自能能力下降 5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 6、皮膚完整性受損的危險 7、心理狀態(tài) 焦慮 8、睡眠型態(tài)紊亂 8、潛在并發(fā)癥 心衰 下肢靜脈血栓形成,10.13低效性呼吸型態(tài) 與雙肺炎癥導(dǎo)致的肺部功能受損有關(guān),目標：患者呼吸平穩(wěn)，氧飽和度維持正常水平，無缺氧紫紺發(fā)生 措施：1、遵醫(yī)囑正確給予吸氧 2、協(xié)助患者取半臥位 3、遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰藥及霧化吸入 4、嚴密觀察患者氧飽和度數(shù)值的變化 5、遵醫(yī)囑按時應(yīng)用抗生素，促進肺部炎癥消除 評價：10.16患者呼吸21-22次/分，SPO290%-94% 10.19患

4、者呼吸20-21次/分，SPO294%-98% 10.22患者停氧狀態(tài)下呼吸平穩(wěn)，SPO296%-99%，予 停監(jiān)護 10.26患者呼吸平穩(wěn)，無特殊不適主訴。,10.13 心輸出量減少 與心臟負荷過重有關(guān),目標：患者出入量平衡，能耐受床上活動。 措施：1、吸氧，抬高床頭，協(xié)助患者取半臥位休息。 2、遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，控制藥物輸入速度。 3、保持大便通暢 4、嚴密觀察患者心電監(jiān)護情況，觀察患者出入量，心率及心律變化。 5、給患者床上翻身時動作輕柔，盡量減少患者大幅度動作 評價：10.16翻身，患者無明顯心慌胸悶等心衰表現(xiàn)。 10.18患者可在協(xié)助下自行翻身而無明顯心慌胸悶等不適。BNP2849

5、10.22患者自助更換臥位，無特殊不適。 10.26患者自助更換臥位，床上活動無特殊不適,10.13舒適度的改變 與手術(shù)及類風濕活動期導(dǎo)致的疼痛有關(guān),目標：減輕患者疼痛，使患者感到舒適 措施：1、協(xié)助患者擺好手術(shù)側(cè)肢體，使其保持最有利于恢復(fù)的體位而使患者不感到疼痛。并正確指導(dǎo)其功能鍛煉。 2、及時匯報醫(yī)生，請風濕科會診，遵醫(yī)囑用藥，并觀察用藥的療效 3、翻身及做治療護理時動作集中輕柔，避免反復(fù)刺激。 4、加強心理疏導(dǎo)，轉(zhuǎn)移患者注意力 5、必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛要并觀察其療效。 評價：10.16患者訴疼痛不適頻繁，間斷應(yīng)用止痛藥。 10.18加用口服激素及抗風濕藥帕夫林，患者疼痛較前緩解，較前感到

6、舒適。 10.20患者未訴疼痛不適 10.26患者未訴疼痛不適,10.13自理能力下降：與肺功能及心功能同時受損導(dǎo)致機體無活動耐力有關(guān),目標：滿足患者日常生活的基本需求 措施：1、加強巡視病房，及時滿足患者生活所需 2、盡量做到送到床頭 3、給予日常生活護理。 評價：10月16日患者日常生活需求能滿足。 10月22日患者日常生活需求能滿足。 10月26日患者日常生活需求能滿足,10.13營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與患者食欲差進食少有關(guān),目標：患者營養(yǎng)狀況能得到改善。 措施：1、予飲食指導(dǎo)，低鹽低脂，高熱量，清淡易消化。 2、可遵醫(yī)囑給予促進食欲的藥物。 3、協(xié)助患者取舒適的體位進食 4、必要時

7、靜脈補充營養(yǎng)。 5、患者病情許可時，每周監(jiān)測體重。 6、定時復(fù)查生化等指標。 評價：10.16患者進食量少 10.18患者進食量少，ALB20.4g/L 10.24患者進食量較前增加，ALB28.8g/L 10.26患者訴胃部不適，遵醫(yī)囑應(yīng)用護胃藥，食欲降低，予加強飲食指導(dǎo)。,10.13皮膚完整性受損的危險 與患者長期臥床營養(yǎng)狀況差有關(guān),目標：患者皮膚完整 措施：1、詳細觀察和記錄，建立翻身卡，應(yīng)用翻身床 2、對braden評分進行動態(tài)評估 3、班班交接，仔細觀察，及時匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥，并觀察療效。 4、保持床單位清潔干燥 5、予患者日常生活護理，保持局部皮膚清潔干燥 評價：10.14患者

8、全身散在皮疹，伴散在的小水泡，遵醫(yī)囑用 藥，骶尾部皮膚菲薄。 10.17患者全身散在淤青好轉(zhuǎn)，水泡吸收，皮疹較前消退。 10.22患者皮疹消退，皮膚完整，骶尾部皮膚菲薄。 10.25患者皮膚完整，肛周潮紅，應(yīng)用氧化鋅軟膏外涂。,10.14心理狀態(tài)：焦慮 與擔心預(yù)后有關(guān),目標：患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。 措施：1、熱情接待、妥善安置。 2、宣教。 3、講解相關(guān)知識，鼓勵配合治療 4、加強溝通。 評價: 10.18 患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。 10.22 患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。 10.26 患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。,10.14睡眠型態(tài)紊亂 與疼痛及夜間治療有關(guān),目標：患者睡眠情況有所

9、改善。 措施：1、協(xié)助患者取半臥位 3、給予心理疏導(dǎo) 4、創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境 5、遵醫(yī)囑給予改善睡眠的藥物或止痛藥 評價：10.18患者能間斷入睡。 10.22患者夜間睡眠尚可。 10.26患者夜間睡眠尚可。,潛在并發(fā)癥（一）心衰,預(yù)防措施： 1、密切觀察患者心電監(jiān)護情況 2、準確記錄患者的出入量 3、控制患者液體的輸入速度 4、遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑 5、密切觀察患者化驗檢查如BNP 6、有異常立即匯報醫(yī)生，一旦心衰發(fā)生，立即配合醫(yī)生積極搶救。,潛在并發(fā)癥（二）下肢靜脈血栓形成,預(yù)防措施： 1、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝劑和活血化瘀藥物 2、定期檢查患者凝血象 3、指導(dǎo)患者床上活動 4，加強肢體功能鍛煉指導(dǎo)

10、5、定期檢查雙下肢腫脹消退情況及足背動脈搏動情況 6、定期行動脈彩超檢查 7、一旦證實有下肢血栓形成，要制動，臥床休息，積極處理。,相關(guān)知識,股骨粗隆間骨折的術(shù)后護理,股骨粗隆骨折,是股骨頸基底至小粗隆以上部位的骨折，包括粗隆間骨折，大粗隆，小粗隆骨折，其中最常見的為粗隆間骨折。,股骨近端解剖圖,股骨粗隆間骨折術(shù)后功能鍛煉,初期： 術(shù)后12周，以患肢的肌肉舒縮活動為主，目的是促進患肢血液循環(huán)，減輕腫脹，防止關(guān)節(jié)僵硬，利于骨痂生長。功能鍛煉應(yīng)循序漸進，以不感到疲勞和疼痛為主。 手術(shù)當日6小時后，指導(dǎo)患者進行主動或被動的足趾屈伸運動。 術(shù)后第1-2天開始指導(dǎo)患者進行患肢足部的跖屈、背伸運動及踝關(guān)節(jié)

11、的踝泵運動，每日3到4次,每次5到20分鐘，一天約完成500個；指導(dǎo)患肢股四頭肌的等長舒縮（靜力舒縮）運動，每日3到4次,每次5到20分鐘，一天約完成500個。有條件可行空氣壓力波治療，每次30分鐘，2次/日。 術(shù)后第3-5天可抬高上身20-30度，可逐漸進行膝關(guān)節(jié)的屈伸運動，動作輕柔，被動逐漸轉(zhuǎn)為主動活動。同時可進行全身的功能鍛煉，如手拉吊環(huán)等。,空氣壓力波治療儀,股骨粗隆間骨折術(shù)后功能鍛煉,中期：術(shù)后2周4周，一般術(shù)后2周拆線，逐漸被動活動髖關(guān)節(jié)，但屈曲不宜超過90。并在初期的基礎(chǔ)上增加運動量和強度。可遵醫(yī)囑扶拐下床活動，但不主張過早下地負重。 后期：512周，對癥鍛煉，使 肢體功能盡快恢復(fù)。 6周內(nèi)避免 髖關(guān)節(jié)主動內(nèi)收及屈曲，患肢負 重須待12周臨床骨折愈合堅實之 后才可確定。,出院指導(dǎo),1.下床活動時，務(wù)必有家人保護，注意安全，以防跌倒再次損傷。 2.骨折愈合不牢固時，應(yīng)始終保持患肢外展位，忌內(nèi)收。 3.繼續(xù)加強患肢的被動功能鍛煉，患肢按摩、活動踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)活動角度不宜超過90。 4.定期復(fù)查:術(shù)后2周拆線，1月后復(fù)查，遵醫(yī)囑扶拐下地