1、開放性骨折的分類 gustilo-anderson分類最為常用，共分為四型，包括骨和軟組織損傷程度以及傷口感染程度。 1型：傷口長1cm左右，污染少，軟組織有生機(jī)，或者輕微損傷。 2型：傷口在1cm以上，軟組織損傷不廣泛，皮膚無剝脫性皮瓣或撕裂傷。 3型：骨呈節(jié)段粉碎骨折并暴露，合并軟組織廣泛損傷或有皮膚剝脫傷。 4型：骨和軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，或合并血管神經(jīng)損傷，或斷肢。anderson依據(jù)軟組織損傷的程度將開放性骨折分為 3型。型：傷口不超過1cm，傷緣清潔；型：撕裂傷長度超過1cm，但無廣泛軟組織損傷或皮扶撕脫；型；有廣泛軟組織損傷包括皮膚或皮瓣的撕裂傷，多段骨折，創(chuàng)傷性截肢以及任何需要修復(fù)血

2、管的損傷。1984年 gustilo在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)此種分類的不足，又將型分為3個 亞型；即a：骨折處仍有充分的軟組織覆蓋，骨折為多段或?yàn)榉鬯樾裕琤：軟組織廣泛缺損，骨膜剝脫，骨折嚴(yán)重粉碎，廣泛感染；c：包括并發(fā)的動脈損傷或關(guān)節(jié)開放脫位2。 anderson-gustilo的分類法是目前 國際上最常用的方法之一。我國學(xué)者王亦璁認(rèn)為這 種分類方法參照因素太多，彼此又并不一致，容易造成誤導(dǎo)。他推薦根據(jù)創(chuàng)傷機(jī)制分類，按開放傷口形成的原因?qū)㈤_放性骨折分為：（1）自內(nèi)而外的開放骨折；（2）自外而內(nèi)的開放骨折；（3）潛在性開放骨折。朱通伯則按創(chuàng)口大小，軟組織損傷的輕重，污染程度和骨折端外露情況，將開放性骨

3、折分為3度。度開放性骨折：皮膚被自內(nèi)向外的骨折端刺破，創(chuàng)口在3cm以下，軟組織挫傷輕微，無明顯污染和骨折端外露；度開放性骨折：創(chuàng)口長315cm，骨折端外露，有中等程度的軟組織損傷，污染明顯；度開放性骨折：創(chuàng)口在15cm以上，骨折端外露，軟組織毀損，常合并神經(jīng)、血管損傷，污染嚴(yán)重。為了對開放性骨折、脫位的性質(zhì)和傷情做出正確評價，用以指導(dǎo)臨床工作，不少學(xué)者根據(jù)傷因或損傷程度進(jìn)行分類，常用的有以下3種：根據(jù)傷因及損傷情況分類1切割傷或穿刺傷多銳器或骨折端穿破皮膚造成。創(chuàng)口較整齊，骨折多為單純橫斷或斜行。創(chuàng)口污染不嚴(yán)重，容易確定損傷范圍。清創(chuàng)容易徹底，如果處理適當(dāng)，療效較好。2撕裂、剝脫傷皮膚或肌肉等

4、可有較大面積的撕裂或剝脫，創(chuàng)口面積大而且不規(guī)則，并有不同程度的污染，骨折多呈粉碎性。并且可有皮膚缺損，但損傷組織一般挫滅不嚴(yán)重。3絞軋、挫滅傷 多由重物壓砸，車輪機(jī)器絞軋等所致，骨折多為粉碎性或多節(jié)骨折，損傷組織多半失去活力，重者可以形成創(chuàng)傷性斷肢。4槍彈傷 多為子彈或彈片等所致的投射傷。創(chuàng)口大小范圍及深度等與投射物的速度和爆炸力強(qiáng)弱有直接關(guān)系。根據(jù)損傷性質(zhì)和皮膚等軟組織損傷特點(diǎn)分類1a類 自內(nèi)向外的開放性骨折，可分為以下幾種：a1(尖端哆出)：骨折端由內(nèi)向外刺破皮膚。傷口一般不足2cm，軟組織損傷輕，骨端很少外露。例如脛骨骨折，近骨折端刺破小腿前側(cè)皮膚。a2(鈍端哆出)：寬鈍的骨折端由內(nèi)向外

5、穿破皮膚，傷口多呈橫向，大小與骨端直徑相當(dāng)，外露骨端不易還納，傷口邊緣皮膚多有挫滅傷。a3(哆出撕裂)：強(qiáng)大暴力使骨端哆出，皮膚沿骨折段縱軸撕裂，長度可達(dá)20cm以上，傷口邊緣挫滅嚴(yán)重，肌肉可有較嚴(yán)重的損傷，骨折段外露很長，皮瓣容易壞死，徹底清創(chuàng)后?？蛇z留較大缺損。2b類 自外向內(nèi)的開放骨折，可分為以下幾個亞型：b1(高速貫穿傷)：為子彈、彈片等高速貫穿物穿破皮膚、軟組織，擊斷骨骼。傷口大小取決于貫穿物。傷口內(nèi)部肌肉組織損傷程度可因貫穿物性質(zhì)不同而各異。骨折多呈粉碎性，多見于戰(zhàn)傷。b2(銳器砍傷)：造成皮膚裂傷和骨折，如刀斧傷等。創(chuàng)緣較整齊，挫滅不嚴(yán)重，骨折移位不明，傷口雖長但皮膚損傷面積不大

6、。b3(打擊壓砸傷)：重物直接打擊局部造成。皮膚損傷往往極不規(guī)則，因致傷物不同而各異，均有一定范圍的挫滅傷骨折多呈粉碎性，不易正確判斷范圍。b4(碾軋撕脫傷)：多為重物擠壓或機(jī)器絞軋所致。皮膚有廣泛撕脫傷，可合并深部如肌肉、神經(jīng)、血管等損傷。骨折常為多發(fā)或多段傷，移位嚴(yán)重并可能有缺損，是開放性骨折中最嚴(yán)重的一類。)按損傷程度分類i型：創(chuàng)面清潔，創(chuàng)口小于lcm；型：創(chuàng)口撕裂傷大于1cm，但無廣泛軟組織傷或皮瓣撕脫等；型：有多段骨折和廣泛軟組織損傷，或創(chuàng)傷性斷肢(槍彈傷、農(nóng)業(yè)機(jī)器傷、機(jī)器絞傷和大血管傷等均屬此類)。ao骨折分類.ppt1 骨折ao分類由5位診斷數(shù)碼組成，前兩位表示部位，后三位表示形

7、態(tài)特點(diǎn) 2 部位編碼：1肱骨，2尺橈骨，3股骨，4脛腓骨，5脊柱，6骨盆，7手，8足，91.1髕骨，91.2鎖骨，91.3肩胛骨 3 骨干骨折分型：a簡單骨折，b楔形骨折，c復(fù)雜骨折。骨端骨折分型：a關(guān)節(jié)外骨折，b部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，c完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 4 股骨頸骨折為31.a 5 骨端包括骨骺和干骺端，以節(jié)段之最寬部為邊長畫正方形，即為骨端之節(jié)段，但31及44除外 骨不愈合和延遲愈合的weber-cech分類judet以及后來的muller、weber、cech等人將假關(guān)節(jié)或骨不連分為兩種類型，第一種骨折端血管增生或肥大，有明顯的生物學(xué)反應(yīng)；血管豐富型(肥大型)，骨折端富有生命力，產(chǎn)生明顯的生物學(xué)

8、反應(yīng)。攝取鍶85研究顯示骨折端血供豐富。這種類型又可分為以下幾種亞型：“象足”型(骨痂過盛型)骨不連：骨折端有肥大和豐富的骨痂，與此同時，骨折端硬化，骨髓通過硬化的骨而閉鎖。骨折端具有活力，這種類型的骨不連具有旺盛的骨新生能力。主要由于骨折復(fù)位后骨折端固定不牢，制動不充分或負(fù)重過早引起?！榜R蹄”型(骨硬化型)骨不連：骨折端有骨硬化，骨折端輕度肥大，外骨痂形成很少或幾乎沒有。主要由于鋼板和螺絲釘固定不夠牢固所引起。這是手術(shù)后最常見的骨不連。骨折端有一些骨痂形成但不足以連接骨折端，在這個階段，骨折端仍然殘存修復(fù)能力。營養(yǎng)不良型(無骨痂型)骨不連：骨折端為非肥大型，缺乏骨痂。主要發(fā)生在骨折端明顯移位

9、，分離或者內(nèi)固定時骨折端未能準(zhǔn)確對位時。骨折端有間隙，不論何時都沒有骨痂生成或骨硬化形成。第二種骨折端缺血或萎縮，缺乏生物學(xué)反應(yīng)。缺血型(萎縮型)骨不連，骨折端缺乏活力，生物學(xué)反應(yīng)較少。攝取鍶85研究顯示骨折端血供較差。缺血性骨不連有以下幾種亞型：扭轉(zhuǎn)楔形骨不連：特點(diǎn)是兩骨折端中間有一塊缺乏或無血供的骨片，可與一端愈合而與另一端沒有連接。主要見于鋼板螺釘固定的脛骨骨折。有時也見于股骨多段骨折。 粉碎性骨不連：特點(diǎn)為存在一個或多個死骨片，x線顯示無任何骨痂形成。主要見于固定急性骨折的鋼板斷裂時。主要是有第三塊骨折，而且第三塊骨折沒有血運(yùn)。 缺損性骨不連：特點(diǎn)為骨干存在骨折段缺損，骨折端雖有活力但

10、卻不能越過缺損處進(jìn)行連接，經(jīng)過一段時間后斷端萎縮。主要發(fā)生于開放性骨折、繼發(fā)性骨髓炎或因腫瘤切除部分骨干。要橋接缺損部必須進(jìn)行大塊骨移植，或應(yīng)用ilizatrov技術(shù)。萎縮型骨不連：此系中間骨片缺失，缺損由缺乏成骨潛力的瘢痕組織填補(bǔ)所致，骨折端出現(xiàn)萎縮和骨質(zhì)疏松及變細(xì)變尖，骨折間隙大，骨端壞死。這種骨不連在成人常常是因嚴(yán)重?fù)p傷骨壞死，尤其是骨膜大量壞死。這種類型叫作“無血管性骨不連”，骨形成的能力完全消失。為了判斷骨折端的修復(fù)能力即生物活性的有無，骨掃描有用。一般說來象足型(過盛骨痂型)，馬蹄型(骨硬化型)的骨不連在骨折端與骨折間隙顯示強(qiáng)烈的ri聚集，即使在無骨痂型(營養(yǎng)不良型)也有相當(dāng)多的r

11、i聚集，骨折端完全沒有ri聚集的極少。在萎縮型(無血管型)ri的聚集非常弱，有時完全沒有。因此，骨掃描盡管在治療的時間上不能完全肯定，但是對ri聚集旺盛的能夠說明生物學(xué)上有修復(fù)的能力，可以定為骨延遲愈合，而不是骨不連，聚集非常少的可以分類為骨不連，由此對于選擇治療方法，特別是對于判斷是否有必要進(jìn)行自體海綿骨移植很有用。神中整形外科學(xué)改訂22版對延遲愈合骨不連的原因分為骨損傷的狀態(tài)和錯誤的治療兩種。翻譯如下。 a.骨損傷的狀況a骨折端有不適合骨愈合的情況：例如粉碎骨折和骨缺損的情況。自身的肌力能夠牽開骨折部，例如鷹嘴骨折及髕骨骨折，如果沒有進(jìn)行對抗肌力的特殊治療，骨愈合就沒有希望。 b骨折面的傾

12、斜度：斜形骨折如果充分的固定，愈合良好。但是單用剪力負(fù)荷或旋轉(zhuǎn)負(fù)荷時容易發(fā)生假關(guān)節(jié)，橫斷骨折骨痂的量少。 c開放骨折：高能量開放骨折引起的外傷，不僅僅是骨，包含骨膜的軟組織的損傷剝離引起骨折端的血流障礙，由于骨折血腫的喪失，骨的愈合遲緩，甚至不愈合。 d感染骨壞死：開放骨折或者閉合性骨折手術(shù)后，并發(fā)化膿性骨髓炎會引起骨折端及粉碎骨片的壞死。 e骨膜及周圍軟組織廣泛的損傷及瘢痕化：這種骨的營養(yǎng)血管缺少，軟組織的覆蓋少，多發(fā)生在小腿骨折。 f巨大的血腫或相反血腫喪失：如前所述，血腫是骨痂形成的母床，但是巨大的血腫因血腫溶解壞死妨礙骨化，在開放性骨折血腫喪失也成為骨愈合不全的原因。 g高度的移位及骨

13、片間夾雜軟組織：特別是在骨片間隙內(nèi)夾有肌肉時，整修困難，成為骨化障礙的原因。 h骨血運(yùn)不良部位的骨折：在骨干部骨折，脛中下1/3的骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如股骨頸骨折，手的舟狀骨骨折是代表性的骨折，這是因骨折線的走形及骨的旋轉(zhuǎn)有時會發(fā)生骨壞死引起骨不愈合。b.錯誤的治療a整復(fù)及固定不良：固定為了保持整復(fù)的體位和骨痂的生成而進(jìn)行的方法。固定時間過短，固定范圍過小，固定不良而又早期運(yùn)動負(fù)重是造成骨不愈合、骨不連的原因。b過度的牽引：骨折部開大分離，骨痂的橋架距離延長。兩骨折端不能接觸就不穩(wěn)定，所形成的幼弱的骨痂及血管會發(fā)生斷裂。 c不適當(dāng)?shù)氖中g(shù)法：軟組織骨膜的廣泛剝離，不充分的內(nèi)固定，固定材料錯誤。特別

14、是初入道的青年醫(yī)生，為了顯露，廣泛剝離骨膜，把手術(shù)部位的骨頭剝成一個光桿，使骨頭失去血運(yùn)，造成延遲愈合甚至骨不連。一般認(rèn)為骨不連多發(fā)生在長管狀骨。發(fā)生順序以脛骨、股骨、肱骨最多。近年隨著帶鎖髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用，股骨骨不連已很少見到，而脛骨常因?yàn)閲?yán)重的開放性骨折，已經(jīng)成為骨不連最常發(fā)生的部位。短管狀骨也會發(fā)生骨不連，如掌骨、舟骨、距骨、指骨，只是發(fā)病率比較低，在所有骨不連中最難治的最常見的是股骨頸骨折引起的骨不連，以及國內(nèi)外公認(rèn)的感染性不連。假關(guān)節(jié)分類新關(guān)節(jié)型(neoarthrosis)：這是一種新的類型分型。骨髓腔被硬化的骨組織閉塞，類似象足型(骨痂過盛硬化型)及馬蹄型(骨硬化型)。有時類似骨吸收型

15、。骨斷端的表面覆蓋纖維軟骨，在骨間隙形成一個腔。腔內(nèi)充滿類似關(guān)節(jié)液的漿液，臨床上有某種程度的無痛性的可動域。這是真正的假關(guān)節(jié)。paley等人對脛骨骨不連的分類方法paley對脛骨骨不連的分類方法，同樣也可適用于其他部位的骨不連。他們根據(jù)臨床表現(xiàn)和x線將骨不連分成兩種主要類型：骨缺損小于1cm(a型)。a型又可分為可動畸形(a1型)和固定畸形(a2型)。a2型又進(jìn)一步分為無畸形強(qiáng)直骨不連(a2-1型)和有畸形強(qiáng)直骨不連(a2-2型)。大于1cm(b型)：b型又可分為骨缺損型(b1)、和骨長度缺損型(b2)和骨缺損伴骨長度缺損型(b3)型。王興義教授認(rèn)為：這兩種分類方法又可根據(jù)有無感染作進(jìn)一步的改

16、進(jìn)。改進(jìn)的方法很明確，即在每一型的前面加上“感染性”三個字即可。如：感染性骨不連、感染性缺損性骨不連、感染性大段缺損性骨不連。按照骨不連的原因，可加上原因的字號，如：“外傷性骨缺損”、“血源性骨髓炎骨缺損”、“放射治療后骨不連、骨缺損”等。小兒骨骺損傷分類小兒骨骺損傷與成人骨折有相同之處，如按骨折產(chǎn)生的原則可分病理性骨折和創(chuàng)傷性骨折，按其是否與外界相通又分為開放性骨折與閉合性骨折，按骨折線的形狀又分為斜形、螺旋形、橫形、粉碎性骨折等，但根據(jù)兒童的特點(diǎn)又有青枝骨折、彎曲骨折及小兒特有的骨骺損傷。在小兒骨折中，大約15涉及到骨骺損傷。其分類方法有多種，常用的有s-h分類法。smlen和harris

17、主要根據(jù)力線表現(xiàn)將骨骺損傷分為iv型，這種分類法根據(jù)損傷機(jī)制，區(qū)分骨折線通過不同的骺板細(xì)胞層，預(yù)測對骨生長的影響，具有重要的臨床意義。 (一)sh分類及處理原則 1.i型該型從x線片上看不到骨折線，損傷完全通過骨骺和骺板，不波及干骺端，(臨床上稱骨骺滑脫)。這種損傷多由剪切暴力所致，多見于幼小嬰兒，因?yàn)樗麄凎堪宓暮穸认鄬^厚。 治療：i型骨骺損傷閉合性復(fù)位比較容易，復(fù)位后用石膏托固定，一般不影響骨骺生長，預(yù)后良好。但是股骨頭和橈骨小頭的骨骺分離由于損傷動脈及骺板的血液運(yùn)行隨著骨骺的分離而受到破壞，可引起股骨頭的缺性壞死。2.型這是骨骺損傷中最常見的類型。其特點(diǎn)是骨骺分離加干骺端部分骨折，因有三

18、角形干骺端骨折塊，使其診斷比i型容易。骺板分離部分與i型相同。損傷機(jī)制由剪切力加上彎矩造成，多見于10歲以上的兒童，這時他們的骺板相對比較薄。 治療：閉合復(fù)位容易成功，常不發(fā)生骨生長障礙，預(yù)后良好。報(bào)告有發(fā)現(xiàn)骨的縱軸生長緩慢，所以較大兒童的i、型損傷仍需注意隨訪，特別是股骨下端骨骺損傷。3.型這類損傷，從關(guān)節(jié)面經(jīng)過骨骺，即關(guān)節(jié)內(nèi)骨折加骨骺分離，這種損傷不常見，由關(guān)節(jié)內(nèi)切剪刀引起，通常出現(xiàn)在脛骨遠(yuǎn)端。 治療：要著眼干關(guān)節(jié)而和骺板平整，解剖對位非常重要，特別是嬰幼兒，因此，常需開放復(fù)位。預(yù)后情況受對位情況、分離骨骺血供和損傷時的年齡三方面因素的影響。4.iv型損傷涉及關(guān)節(jié)面，骨骺、全層骺板和部分骺

19、端，即關(guān)節(jié)內(nèi)骨折加骺板和干骺端骨折。治療：與型相同。內(nèi)固定用細(xì)而光滑的克氏針，不用螺絲釘，并避免通過骺板，如果必須穿過骺板，應(yīng)使克氏針與骺板垂直，在術(shù)后46周拔除。 5.v型此型損傷多由強(qiáng)大的擠壓暴力造成，引起骺板的軟骨細(xì)胞壓縮而嚴(yán)重破壞即壓縮性骨折較少見，但后果非常嚴(yán)重，常導(dǎo)致骨生長畸形。由于損傷沒有移位，x線診斷困難。因此凡小兒肢體墜落性損傷或涉及到骨骺附近的損傷，而x線拍片無明顯異常，但疼痛和腫脹持續(xù)一段時間，應(yīng)考慮有骺板擠壓傷的可能，需要長期隨訪，同時患肢不負(fù)重3周，以免進(jìn)一步加重?fù)p傷。 二)治療注意事項(xiàng) 1.、型損傷早期閉合復(fù)位。復(fù)位時切忌手法粗暴。不必強(qiáng)求解剖復(fù)位，殘存的畸形可改建

20、糾正，但最大成角不可超過30。 2.、型損傷治療以切開復(fù)位內(nèi)固定為主，但必須保護(hù)骨骺的血液供應(yīng)。有時型對位良好，比較穩(wěn)定，也可保守治療。 3.骨骺損傷后修復(fù)較快，大約是于骺端骨折愈合時間的一半。因此，傷后10d的i、型損傷，不要再試行手法復(fù)位，可任其愈合，若有畸形，以后截骨加以矯正。 4.骨骺損傷的患兒應(yīng)定期隨訪，直到骨骼成熟為止。軟組織損傷：骨骼肌損傷的分類：1急性損傷可分為；完全斷裂；部分?jǐn)嗔眩河址纸钅?nèi)斷裂(出血在筋膜囊內(nèi))與筋膜囊外斷裂（膜同時撕裂，出血進(jìn)入肌間隔)；肌肉挫傷，部分繼發(fā)骨性肌炎。2缺血性損害：如肱骨髁上骨折并發(fā)的前臂缺血性攣縮，各種間隔綜合征等。3慢性骨骼肌損傷：肌肉筋

21、膜炎與肌肉勞損；遲延性肌肉酸痛。4肌痙攣。神經(jīng)損傷分類1.seddon分類法 關(guān)于周圍神經(jīng)損傷的分類，seddon于1943年提出三種類型： （1）神經(jīng)失用（neurapraxia）：神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙為暫時性的生理性阻斷，神經(jīng)纖維不出現(xiàn)明顯的解剖和形態(tài)上的改變，遠(yuǎn)端神經(jīng)纖維不出現(xiàn)退行性改變。神經(jīng)傳導(dǎo)功能于數(shù)日至數(shù)周內(nèi)自行恢復(fù)。 （2）軸突斷裂（axonotmesis）：軸突在髓鞘內(nèi)斷裂，神經(jīng)鞘膜完整，遠(yuǎn)端神經(jīng)纖維發(fā)生退行性改變，經(jīng)過一段時間后神經(jīng)可自行恢復(fù)。 （3）神經(jīng)斷裂（neurotmesis）：神經(jīng)束或神經(jīng)干完全斷裂，或?yàn)榘毯劢M織分隔，需通過手術(shù)縫接神經(jīng)?？p合神經(jīng)后可恢復(fù)功能或功能恢復(fù)不

22、完全。 2.sunderland分類法 1968年sunderland根據(jù)神經(jīng)損傷的程度將其分為五度： （1）第一度損傷：傳導(dǎo)阻滯。神經(jīng)纖維的連續(xù)性保持完整，無華勒變性。髓鞘損傷，損傷部位沿軸突的神經(jīng)傳導(dǎo)生理性中段，軸突沒有斷裂。不發(fā)生wallerian變性。神經(jīng)無再生，無tinnel征（運(yùn)動前移）通常在3-4周內(nèi)自行恢復(fù)。 （2）第二度損傷：軸突中斷，但神經(jīng)內(nèi)膜管完整，損傷遠(yuǎn)端發(fā)生華勒變性。軸突斷裂，損傷遠(yuǎn)端發(fā)生wallerian變性，近端一個或多個結(jié)間段發(fā)生變性，神經(jīng)內(nèi)膜管保持完整（schwann細(xì)胞基地膜）為軸突再生提供了完好的解剖通道?？勺孕谢謴?fù)，軸突以每日1-2mm速度向遠(yuǎn)端生長。

23、（3）第三度損傷：神經(jīng)纖維（包括軸突和鞘管）橫斷，而神經(jīng)束膜完整。軸突和內(nèi)膜管斷裂，但神經(jīng)束膜保持完整。由于神經(jīng)內(nèi)膜管的破壞，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)紊亂。有自行恢復(fù)的可能性，但由于神經(jīng)內(nèi)膜疤痕化，恢復(fù)常不完全。 （4）第四度損傷：神經(jīng)束遭到嚴(yán)重破壞或斷裂，但神經(jīng)干通過神經(jīng)外膜組織保持連續(xù)。神經(jīng)束膜損傷，可保留部分神經(jīng)外膜和神經(jīng)束膜，為發(fā)生神經(jīng)干離斷。很少能自行恢復(fù)，需手術(shù)修復(fù)。 （5）第五度損傷：整個神經(jīng)干完全斷裂。需手術(shù)修復(fù)才能恢復(fù)。 sunderland分類法中的第三、四、五度損傷與seddon分類法中的神經(jīng)斷裂相當(dāng)，只是神經(jīng)損傷程度上有所差異。骨髓炎分類cierny和mader等將骨髓炎分為4個解剖階

24、段：stage1髓內(nèi)型，stage2皮質(zhì)型（表淺型），stage3限局型，stage4彌散型。困了，先到這里，下次值班再說中午休息時間,再發(fā)一部分:肩關(guān)節(jié)篇:肩胛骨骨折的分類miller分型miller按照肩胛骨的形態(tài)特點(diǎn)將其分為突起部、頸部、肩盂關(guān)節(jié)部及體部，并據(jù)此將sf簡化為四種主要類型及相關(guān)亞型。型（突起部）a：肩峰骨折.b：肩峰基底或肩胛岡骨折.c：喙突骨折.型（頸部）a：頸部骨折線位于肩峰-肩胛岡基底外緣.b：頸部骨折線延伸至肩峰基低部或肩胛岡.c：頸部橫斷骨折.型（肩盂關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）型（體部骨折）hardegger分型.體部 盂緣 盂窩 解剖頸外科頸 肩峰 肩胛岡 喙突根據(jù)骨折部位提

25、出的分類方法可歸納為：a)體部骨折，占sf的3550，骨折多位于肩胛下方的薄弱區(qū)。由于肩胛骨體部周圍有豐厚的肌群覆蓋，大部分骨折移位輕微且無須手術(shù)治療。臨床上偶有肩胛骨體部爆裂骨折，其外緣尖端可刺入盂肱關(guān)節(jié)，并妨礙關(guān)節(jié)活動。b)盂緣骨折，約占sf的25左右，常繼發(fā)于肱骨頭脫位，手法整復(fù)后可能遺有不同程度的肩關(guān)節(jié)失穩(wěn)。c)盂窩骨折，占sf的610，常由肱骨頭直接撞擊盂窩所致，其中損傷嚴(yán)重者約占盂窩骨折的10。d)解剖頸骨折，由于受到肱三頭肌長頭的持續(xù)牽拉，其骨折遠(yuǎn)端通常向外下方明顯移位，單純依靠手法整復(fù)常難以糾正骨折移位。e)外科頸骨折，肩胛骨外角可明顯移位，其移位程度主要取決于是否伴有同側(cè)鎖骨

26、骨折和/或喙鎖韌帶斷裂。當(dāng)肩關(guān)節(jié)懸吊的穩(wěn)定性受到嚴(yán)重破壞時，局部肌肉的拉力和患肢重量將使骨折遠(yuǎn)端向前、下、內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)移位。這種三維方向移位可使肩峰及盂肱關(guān)節(jié)周圍肌群的起止關(guān)系和結(jié)構(gòu)長度發(fā)生改變，從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的動力平衡失調(diào)。骨折可使肩盂的傾斜角度改變，這是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位的解剖學(xué)基礎(chǔ)。f)肩峰骨折，約占9，受到三角肌的持續(xù)牽拉，其骨折遠(yuǎn)端常向下傾斜移位，從而損害肩袖功能。g)肩胛岡骨折，占611，常伴有肩胛骨體部骨折，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肩袖損傷，有些移位明顯的肩胛岡基底部骨折往往愈合困難。h)喙突骨折，約占5，移位嚴(yán)重的喙突基底部骨折可壓迫神經(jīng)血管束。這兩種分型方法基本可以概括骨折的全部類型，在臨床上被

27、較普遍接受。ideberg 對關(guān)節(jié)盂骨折的資料作回顧總結(jié)，根據(jù)損傷機(jī)制、骨折部位及移位方向提出單對肩胛盂骨折的六種具體分型，對臨床治療有明確指導(dǎo)意義。臨床上，肩胛頸骨折合并同側(cè)鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位者被稱為浮肩損傷(floating shoulder injury，fsi)，可使肩盂的傾斜角度改變，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位。關(guān)節(jié)盂軟骨內(nèi)骨折ideberg分型i型: 前緣撕裂骨折ii型：iia:橫行骨折通過關(guān)節(jié)窩溝，折塊在下方iib:斜行骨折通過關(guān)節(jié)窩溝，折塊在下方iii型: 斜行骨折通過關(guān)節(jié)窩溝，折塊在上方，常伴有肩鎖關(guān)節(jié)的損傷。iv型:橫行骨折通過肩胛骨中部v型:合并有ii型和iv型損傷vi型:關(guān)節(jié)窩

28、表面的嚴(yán)重粉碎性骨折(goss)goss曾用肩關(guān)節(jié)上部懸吊復(fù)合體(superior suspensory shoulder complex，sssc)的雙重?fù)p傷，對此進(jìn)行了補(bǔ)充描述。在某些多發(fā)傷患者中，也可出現(xiàn)不同類型骨折的組合形式，此類混合骨折的手術(shù)時機(jī)常因傷情所限而被延誤，骨折周圍的軟組織粘連和大量骨痂形成等，使后續(xù)治療非常困難。矯形外科創(chuàng)傷學(xué)會(ota)編碼和分型委員會1996年頒布了ota分型體系。該體系是應(yīng)對骨折系統(tǒng)性分類的需要而建立的，符合研究和交流的標(biāo)準(zhǔn)。肱骨近端骨折提出的分類方法很多。有按骨折的解剖部位、損傷的機(jī)制、骨折塊的數(shù)目以及接觸面的大小，骨折塊的血循環(huán)情況等分類系統(tǒng)。k

29、ocher（1896年）提出按解剖部位分為：解剖頸、結(jié)節(jié)部位、外科頸骨折等。但沒考慮骨折移位程度的大小以及骨折數(shù)目的因素。因此造成診斷上的混亂和治療上的困難。watsonjones根據(jù)外傷機(jī)制分為內(nèi)收型及外展型骨折。因?yàn)殡殴墙司邢蚯俺山腔危?dāng)肩內(nèi)旋時表現(xiàn)為外展型損傷，而肩外旋時又表現(xiàn)為內(nèi)收型損傷。因此分類標(biāo)準(zhǔn)不夠嚴(yán)格準(zhǔn)確，容易對治療形成錯誤引導(dǎo)。codman（1934年）提出將肱骨上端分為四部分骨折塊的概念。大致按骨骺的閉合線將肱骨上端分為解剖頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨干骺端四部分。所有不同類型的骨折是上述四部分骨塊不同組合的結(jié)果。codman分為四部分骨折塊的概念為目前國際通用的neer

30、分類系統(tǒng)奠定了基礎(chǔ)。當(dāng)今國際上廣泛采用的分類方法有neer分類系統(tǒng)和ao分類。（二） neer分類neer(1970年)在codman的四部分骨塊分類基礎(chǔ)上提出新的分類方法。此種分類方法包含骨折的解剖部位、骨塊移位的程度和不同組合等因素在內(nèi)?？筛爬殴巧隙瞬煌N類的骨折，并可提供肌肉附麗對骨折移位的影響和對肱骨頭血循環(huán)狀況的估計(jì)。從而可更加準(zhǔn)確地判斷和評價肱骨近端骨折的預(yù)后，以便指導(dǎo)選擇更合理的治療方法。neer分類方法考慮到骨折的部位和骨折的數(shù)目。但分類的主要依據(jù)是骨折移位的程度即以移位大于1cm或成角畸形大于45為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類肱骨上端骨折，包括幾處的骨折，只要未超過上述的明顯移位的標(biāo)準(zhǔn)，說

31、明骨折部位尚有一定的軟組織附麗連接，尚保持一定的穩(wěn)定性。這種骨折為輕度移位骨折，屬于一部分骨折。二部分骨折是指某一主骨塊與其他三個部分有明顯的移位。三部分骨折是指有兩個骨折塊彼此之間以及與另兩部分之間均有明顯的移位。四部分骨折是肱骨上端四個主要骨折塊之間均有明顯移位，形成四個分離的骨塊。此時肱骨頭成游離狀態(tài)并失去血液供應(yīng)。neer對肱骨近端骨折脫位的診斷有明確、嚴(yán)格的定義。真正的骨折脫位是骨折伴有肱骨頭脫出盂肱關(guān)節(jié)，而不能將肱骨近端骨折時伴有的肱骨頭向下半脫位（關(guān)節(jié)內(nèi)）或肱骨頭的旋轉(zhuǎn)移位混為一談。根據(jù)脫位的方向可分為前脫位、后脫位。根據(jù)骨折移位的數(shù)目可分為二部分骨折脫位、三部分骨折脫位玫四部分

32、骨折脫位。肱骨頭的劈裂骨折和關(guān)節(jié)面嵌壓骨折是特殊類型的肱骨上端骨折。根據(jù)肱骨頭關(guān)節(jié)面嵌壓的范圍大小可分為小于20%、20%45%和大于45%三種。肱骨頭劈裂骨折可參照上述標(biāo)準(zhǔn)分類。（一） ao分類在neer分類的基礎(chǔ)上，ao分類是對neer分類進(jìn)行改良，分類時更加重視肱骨頭的血循環(huán)供應(yīng)情況，因?yàn)殡殴穷^的血循環(huán)狀況與缺血壞死的發(fā)生和骨折治療的預(yù)后有密切關(guān)系。根據(jù)損傷的程度，ao分類系統(tǒng)將肱骨近端骨折分為a、b、c三種類型。a型骨折是關(guān)節(jié)外的一處骨折。肱骨頭血循環(huán)正常，因此不會發(fā)生頭缺血壞死。a1型骨折是肱骨結(jié)節(jié)骨折。再根據(jù)結(jié)節(jié)移位情況分為三個類型。a11：結(jié)節(jié)骨折，無移位。a12：結(jié)節(jié)骨折，伴有

33、移位。a13：結(jié)節(jié)骨折，伴有盂肱關(guān)節(jié)脫位。a2型骨折是干骺端的嵌插骨折（外科頸骨折）。根據(jù)有無成角及成角方向也分為三個類型。a21型：冠狀面沒有成角畸形。側(cè)位前方或后方有嵌插。a22型：冠狀面有內(nèi)翻成角畸。a23型：冠狀面有外翻成角畸形。a3型是干骺端移位骨折，骨端間無嵌插?？煞譃槿齻€類型。a31型：簡單骨折，伴有骨折塊間的成角畸形。a32型：簡單骨折，伴有遠(yuǎn)骨折塊向內(nèi)或向外側(cè)的移位，或伴有盂肱關(guān)節(jié)脫位。a33型：多塊骨折，可有楔形骨折塊或伴有盂肱關(guān)節(jié)脫位。b型骨折是更為嚴(yán)重的關(guān)節(jié)外骨折。骨折發(fā)生在兩處，波及到肱骨上端的三個部分。一部分骨折線可延及到關(guān)節(jié)內(nèi)。肱骨頭的血循環(huán)部分受到影響，有一定的

34、頭缺血壞死發(fā)生率。b1型骨折是干骺端有嵌插的關(guān)節(jié)外兩處骨折。根據(jù)嵌插的方式和結(jié)節(jié)移位的程度可分為三個類型。b11型：干骺端骨折有嵌插，伴有大結(jié)節(jié)骨折。b12型：干骺端骨折有嵌插，伴有輕度的內(nèi)翻畸形和肱骨頭向下移位。合并有小結(jié)節(jié)骨折。b13型：干骺端骨折有嵌插，側(cè)位有向前成角畸形，同時伴有大結(jié)節(jié)骨折。b2型骨折是干骺端骨折無嵌插。骨折不穩(wěn)定，難以復(fù)位。常需手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。b21型：干骺端斜行骨折伴有移位及結(jié)節(jié)骨折移位。b22型：干骺端橫斷移位骨折，肱骨頭有旋轉(zhuǎn)移位一。伴有結(jié)節(jié)移位骨折。b23型：干骺端粉碎移位骨折，伴結(jié)節(jié)移位骨折。b3型骨折是關(guān)節(jié)外兩處骨折伴有盂肱關(guān)節(jié)脫位。b31型：干骺端斜行骨

35、折，伴盂肱關(guān)節(jié)脫位。雖然只有一骨折線，但通過結(jié)節(jié)及干骺端。b32型：與b31型相似，伴有結(jié)節(jié)骨折及盂肱關(guān)節(jié)脫位。b33型：干骺端骨折伴盂肱關(guān)節(jié)后脫位及小結(jié)節(jié)骨折。c型骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，波及到肱骨解剖頸。肱骨頭的血循環(huán)常受損傷、易造成頭缺血壞死。c1型骨折為輕度移位的骨折，骨端間有嵌插。c11型：肱骨頭、大結(jié)節(jié)骨折。頸部骨折處有嵌插，成內(nèi)翻畸形。c12型：頭、結(jié)節(jié)骨折，頸部骨折處有嵌插，成內(nèi)翻畸形。c13型：肱骨解剖頸骨折，無移位或輕度移位。c2型骨折是頭骨折塊有明顯移位，伴有頭與干骺端嵌插。c21型：頭、結(jié)節(jié)骨折，頭與干骺端在外翻位嵌插，骨折移位較明顯。c22型：頭、結(jié)節(jié)骨折，頭與干骺端在內(nèi)翻

36、位嵌插。c23型：通過頭及結(jié)節(jié)的骨折，伴有內(nèi)翻畸形。c3型骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折伴有盂肱關(guān)節(jié)脫位。c31型：為解剖頸骨折伴有肱骨頭脫位。c32型：解剖頸骨折伴有肱骨頭脫位及結(jié)節(jié)骨折。c33型：頭和結(jié)節(jié)粉碎骨折，伴有頭脫位或頭的部分骨折塊脫位。盡管neer分類和ao分類系統(tǒng)是目前國際上廣為應(yīng)用的分類方法。但是由于肱骨近端骨折復(fù)雜、組合多變，x線片上骨折塊的影像重疊以及在x線片上準(zhǔn)確測出1cm的移位或45成角畸形有一定困難。因此不同醫(yī)師對同一x線片可能做出不同的分類結(jié)果，在臨床應(yīng)用中還存在著一定的問題，仍有進(jìn)一步改進(jìn)和完善的余地。肩峰撞擊征分型 acromial side a0 normal - smo

37、oth surface a1 minor scuffing, haemorrhage or local injection and inflammationa2 marked scuffing / damage of the undersurface of the acromion &肩胛骨zdravkovic-damholt分型i型: 肩胛骨體部ii型: 骨突處骨折，包括肩峰和喙突骨折iii型:上部側(cè)方角部的骨折，包括肩胛頸和關(guān)節(jié)窩喙突骨折eyres - brooks 分型 i型: 喙突尖部或骨骺骨折ii型: 中部骨折iii型:基底部骨折iv型: 涉及到肩胛骨上體部的骨折v型:延及關(guān)節(jié)窩的骨

38、折其后綴以a或b用來表示合并或不合并鎖骨或其連接到肩胛骨的韌帶損傷。肩鎖關(guān)節(jié)脫位分類：以往習(xí)用allman分類法：級： 肩鎖關(guān)節(jié)損傷；級： 肩鎖關(guān)節(jié)半脫位（有關(guān)節(jié)囊，肩鎖韌帶acl，喙鎖韌帶ccl損傷）；級： 肩鎖韌帶acl，喙鎖韌帶ccl全脫位。肩鎖關(guān)節(jié)脫位目前多采用rockwood分類法：i型指肩鎖韌帶挫傷，喙鎖韌帶完整，肩鎖關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定；ii型指肩鎖韌帶斷裂，喙鎖韌帶挫傷，常引起半脫位；iii型指肩鎖關(guān)節(jié)囊及喙鎖韌帶均完全斷裂，喙鎖間隙較正常增加25 100 ；型指為iii型伴喙鎖韌帶從鎖骨撕脫，同時伴有鎖骨遠(yuǎn)端向后移位進(jìn)入或穿出斜方?。籿型指為iii型伴喙鎖間隙增大100 300；vi

39、型指為iii型伴鎖骨外側(cè)端向下脫位于喙突或肩峰下。相對于allman分類法，rockwell分類更傾向于病理解剖，更能指導(dǎo)臨床治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的tossi分型:型肩鎖韌帶挫裂和部分?jǐn)嗔?，鎖骨外端有輕度移位;型肩鎖韌帶斷裂和喙鎖韌帶牽拉傷，鎖骨外端移位;型肩鎖韌帶和喙鎖韌帶完全斷裂，鎖骨外端完全移位。臨床中各型脫位常與對側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)通過x線片檢查加以對比。鎖骨骨折鎖骨骨折按部位分為三類：1 鎖骨中1/3骨折鎖骨在此處從管狀漸變?yōu)楸馄?，另外該處骨質(zhì)相對薄弱，易發(fā)生骨折，多采用保守治療。2 鎖骨外1/3骨折根據(jù)骨折和喙鎖韌帶損傷程度的不同，分為五個亞型：i型：發(fā)生于喙鎖韌帶外側(cè)，因喙鎖韌仍與鎖骨連接維

40、持其位置，此型多無移位。ii型：發(fā)生于喙鎖韌帶內(nèi)側(cè)，近側(cè)骨折段失去牽拉固定而輕易向上錯位，而上肢重量和肌肉牽拉使遠(yuǎn)骨折段下移。iii型：外側(cè)端包括肩鎖關(guān)節(jié)面的骨折，該型骨折幾乎全能愈合但易引起肩鎖關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎iv型：兒童喙鎖韌帶與骨膜相連而骨折近段移位v型：粉碎骨折，喙鎖韌帶附著骨折與遠(yuǎn)近骨折端分離3 鎖骨內(nèi)側(cè)1/3骨折neer分型將鎖骨遠(yuǎn)端骨折分為三種類型:型為韌帶間骨折,穩(wěn)定,無須手術(shù); 該骨折的近折段與喙鎖韌帶的聯(lián)結(jié)未受損壞，骨折無移位。其中包括鎖骨的經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)面的骨折；型骨折為喙鎖韌帶與鎖骨近折端之間的連續(xù)性喪失,常需手術(shù); 該型骨折的近折段與喙鎖韌帶的聯(lián)結(jié)遭到破壞，骨折明顯移位。

41、型骨折雖只約占外側(cè)端骨折的1/4，但骨折不愈合率極高型骨折傷及肩鎖關(guān)節(jié),可能出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,需二期切除鎖骨遠(yuǎn)端以解除疼痛.craig分型除上述三型外,還包括型兒童骨膜鞘骨折,以及型粉碎性骨折(有游離骨片與完整的喙鎖韌帶相連).肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的分類bankart1923年最早使用肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（shoulder instabili-ty，si）一詞，并首次描述了復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位后盂唇或關(guān)節(jié)囊自盂緣撕脫現(xiàn)象，即bankart損傷。傳統(tǒng)的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定只表示前方或后方脫位。隨著肩關(guān)節(jié)外科臨床及基礎(chǔ)研究的進(jìn)展，si內(nèi)涵逐漸擴(kuò)大。cofield將si定義為：創(chuàng)傷或非創(chuàng)傷引起的向前方、前下、下方、后下、后方及

42、前上方單向或多向脫位、半脫位.最早si分為創(chuàng)傷性及非創(chuàng)傷性。之后又被分為急性、慢性、復(fù)發(fā)性及前方、后方不穩(wěn)定。thomas將復(fù)發(fā)性si分兩大類：（1）tubs（trauma、unidirectional、bankart、surgery）此類肩關(guān)節(jié)有明確創(chuàng)傷史，為單向不穩(wěn)定，bankart損傷存在，手術(shù)治療效果滿意。（2）ambri（atrauma、multidirectional、bilateral、rehabilitation、inferior）此類無明顯創(chuàng)傷史，具有雙肩多向不穩(wěn)定特點(diǎn)，康復(fù)治療尤其增強(qiáng)肩袖力量鍛煉效果可觀，手術(shù)將松弛的關(guān)節(jié)囊前下部上移亦能獲得良好效果.現(xiàn)在人們傾向于將si按

43、照原因、程度、方向、隨意性及急慢性進(jìn)行綜合分類，silliman提出如下分類：隨意性si：多發(fā)生于青少年，男女之比為21，無明確創(chuàng)傷史，不存在bankart及hillsachs損傷。伴有情感、性格障礙，并常以脫位引起別人注意，心理治療有效，康復(fù)及手術(shù)治療效果差.非隨意性si中asi發(fā)生率為95，psi發(fā)生率只有24，其中96由創(chuàng)傷引起，4由積累性勞損或關(guān)節(jié)囊過度松弛引起.近年來復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)半脫位及mdi引起人們廣泛興趣。rockwood將前者分4類：.無脫位史的創(chuàng)傷性半脫位；.有脫位史的創(chuàng)傷性半脫位；a.非創(chuàng)傷性隨意性半脫位，伴有心理障礙；b.非創(chuàng)傷性隨意性半脫位，不伴有心理障礙；.非隨意性半

44、脫位。mdi多發(fā)于青年女性，分前下、后下及前后下3組，肩峰下撞擊綜合征（shoulder impingement syndrome）可以是mdi的首發(fā)癥狀。blazina首次提出復(fù)發(fā)性短暫性半脫位（recurrent transient subluxation）概念。多發(fā)生于投擲、網(wǎng)球、游泳運(yùn)動員，肩強(qiáng)力外旋、上舉時出現(xiàn)劇烈疼痛、麻木、無力，并可感受到肱骨頭滑動。rowe稱之為“死臂綜合征”（dead arm syndrome），并報(bào)告其病理改變bankart損傷占64，關(guān)節(jié)囊松弛占26，岡上肌與肩胛下肌間隙增大占54.肩鎖關(guān)節(jié)脫位allman分類法：級： 肩鎖關(guān)節(jié)損傷；級： 肩鎖關(guān)節(jié)半脫位（

45、有關(guān)節(jié)囊，肩鎖韌帶acl，喙鎖韌帶ccl損傷）；級： 肩鎖韌帶acl，喙鎖韌帶ccl全脫位。肩鎖關(guān)節(jié)脫位目前多采用rockwood分類法：i型指肩鎖韌帶挫傷，喙鎖韌帶完整，肩鎖關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定；ii型指肩鎖韌帶斷裂，喙鎖韌帶挫傷，常引起半脫位；iii型指肩鎖關(guān)節(jié)囊及喙鎖韌帶均完全斷裂，喙鎖間隙較正常增加25 100 ；型指為iii型伴喙鎖韌帶從鎖骨撕脫，同時伴有鎖骨遠(yuǎn)端向后移位進(jìn)入或穿出斜方肌；v型指為iii型伴喙鎖間隙增大100 300；vi型指為iii型伴鎖骨外側(cè)端向下脫位于喙突或肩峰下。相對于allman分類法，rockwell分類更傾向于病理解剖，更能指導(dǎo)臨床治療tossy的分類，肩鎖關(guān)節(jié)

46、的損傷按損傷程度不同 單純扭傷（度）；半脫位（度），包括關(guān)節(jié)囊和肩鎖韌帶撕裂以及喙鎖韌帶的部分撕裂；全脫位（度），喙鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊和肩鎖韌帶完全撕裂肩關(guān)節(jié)后脫位根據(jù)肱骨頭脫出后的位置分為三型。盂下型, 肱骨頭位于關(guān)節(jié)盂下方, 此類少見;岡下型, 肱骨頭位于肩胛岡下, 亦少見;肩峰下型, 肱骨頭位于肩峰下方, 關(guān)節(jié)面朝后, 位于肩胛盂后方, 此類最常見肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)定( posterior shoulder instability , psi)相對較少見, 因此診斷和治療難度較大。它通常表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)后方半脫位, 而急性肩關(guān)節(jié)后脫位不常見psi 的分類由于后方關(guān)節(jié)囊的松弛、肱骨頭的移位等因素

47、導(dǎo)致的psi 可表現(xiàn)為完全脫位或半脫位。肩關(guān)節(jié)后脫位通常被分為急性或慢性: 創(chuàng)傷后時間短于6 周的肩關(guān)節(jié)后脫位是急性;創(chuàng)傷后時間長于6 周的肩關(guān)節(jié)后脫位是慢性。肩關(guān)節(jié)后方半脫位可分為創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性, 而后者又可被分為隨意性或非隨意性。bowen證實(shí): 在復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)后方半脫位的病例中, 近50 %是由于創(chuàng)傷導(dǎo)致的。ramsey 等在解剖學(xué)的基礎(chǔ)上對復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)后方半脫位進(jìn)行了分類。在psi 的分類中, 值得注意的是隨意性psi。它在1020 歲年齡段多見,可隨自身意志, 在特定姿勢和位置使盂肱關(guān)節(jié)脫位并能自動復(fù)位, 不存在盂唇剝離(bankart 損傷) 等損傷。肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后療效評分標(biāo)準(zhǔn)

48、karlsson術(shù)后療效評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：無痛，上肢肌力正常，肩關(guān)節(jié)活動自如，x線片示肩鎖關(guān)節(jié)間隙5mm；良：微痛，肩關(guān)節(jié)活動輕度受限，x線片示肩鎖關(guān)節(jié)間隙510mm。差：疼痛，肩關(guān)節(jié)活動重度受限，x線片示肩鎖關(guān)節(jié)仍有脫位。標(biāo)準(zhǔn)評定患者術(shù)后功能，優(yōu)：肩部無疼痛，上肢有力，肩關(guān)節(jié)活動正常，恢復(fù)原工作；良：肩關(guān)節(jié)活動有輕度疼痛，患肢比較有力，肩關(guān)節(jié)活動接近正常，外展、上舉達(dá)不到180；差：活動時疼痛、肩關(guān)節(jié)活動時明顯障礙，力量減弱。針對肩關(guān)節(jié)手術(shù)后的功能結(jié)果,目前存在很多評分系統(tǒng),如ucla 評分、neer評分、constant-murley評分以及美國肩肘醫(yī)師評分(ases)等。這些評分的設(shè)計(jì)都是將

49、疼痛、日常功能、活動度以及肌力等方面進(jìn)行綜合評價,但由于各個評分系統(tǒng)對不同方面權(quán)重的不同,導(dǎo)致應(yīng)用不同評分所得到的結(jié)果不盡相同,因而不能在不同病例系列之間進(jìn)行有效的比較.neer評分是應(yīng)用最為廣泛的評分系統(tǒng),尤其是北美地區(qū),其特點(diǎn)是評分中包括了對解剖結(jié)構(gòu)重建的考慮。neer百分制評定標(biāo)準(zhǔn).疼痛:35分,功能:30分,運(yùn)動限制:25分,解剖復(fù)位:10分。術(shù)后總評定分?jǐn)?shù)在90分以上為優(yōu),8089分為良,7079分為可,70分以下為差。constant-murley評分是在歐洲應(yīng)用最為廣泛的評分系統(tǒng),其特點(diǎn)為對主觀評估結(jié)果和客觀評估結(jié)果存在不同的權(quán)重。ucla評分包括了疼痛( 10 分) 、功能(1

50、0分)及活動度(10分)等3項(xiàng)內(nèi)容的評估,并附加了患者的滿意度( 5 分) 。其特點(diǎn)是給予3 項(xiàng)評估內(nèi)容相同的權(quán)重,因此某一項(xiàng)評估的優(yōu)良結(jié)果不能掩蓋其他項(xiàng)評估的較差結(jié)果。ases評分是為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化評分系統(tǒng)而制定的一套評分,包括患者自我主觀評估和醫(yī)師客觀評估2個部分,最后的評分僅由自我主觀評估部分的得分計(jì)算得出。目前國際上最常采用的是neer評分和constant-murley評分。值得注意的是,ases評分的應(yīng)用也日趨廣泛,希望其能夠成為一個公認(rèn)的肩關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)。下面開始肩關(guān)節(jié)功能評價全面綜述:肩關(guān)節(jié)外科醫(yī)生codman 于1913 年提出醫(yī)院的數(shù)據(jù)應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)化。首先是第一次評估必須標(biāo)準(zhǔn)化,

51、這樣可以比較不同醫(yī)院和不同治療方法之間的差別,同時強(qiáng)調(diào)結(jié)果的評價應(yīng)該以病人的感覺為主。根據(jù)使用目的不同,肩關(guān)節(jié)的功能評估可以分為全身評價的健康測定系統(tǒng)(health global system) 、全肩關(guān)節(jié)評估系統(tǒng) ( global shoulder system) 特殊疾病評估系統(tǒng)(disease specificsystem) 。一個評估系統(tǒng)必須符合下列標(biāo)準(zhǔn):有效性(validity) ,可靠性(reliability) ,敏感性(sensitivity) 和反應(yīng)性 (responsiveness) 。肩關(guān)節(jié)功能相關(guān)的全身健康測定系統(tǒng)這類評估系統(tǒng)其原始目的都是用來評價全身的功能,包括體力、

52、腦力、社交及幸福感等生活質(zhì)量評價,都是問卷形式。調(diào)查評估可以通過電話或者信函形式進(jìn)行,也可以用于門診或病房的病人。兩個最常用的系統(tǒng)。36 條簡短醫(yī)療結(jié)果調(diào)查問卷( the36 - item short form of the medical outcomes study questionnaire) 。所以又稱mos sf - 36。sf - 36 表來源于rand corporation of santa monica 醫(yī)療保險(xiǎn)公司用于慢性疾病的醫(yī)療結(jié)果研究問卷。其原始問卷由245 條問題組成。ware 和sherbourne 從中選出了36 條,組成sf - 36。包括一般健康問題、體力功

53、能問題、由于體力而造成的日常生活限制、身體疼痛、社交能力、心理壓抑和幸福感以及情緒問題造成的功能限制等方面的問題。sf - 36 后來被美國健康研究院(health institute) 采用。于1998 年發(fā)行了第2 版。諾丁漢健康描述表(nottingham health profile ,nhp) 由諾丁漢大學(xué)的hunt 主持的研究小組完成。簡要描述生理、社交、及情感方面的健康問題。最初想用于醫(yī)療保健的健康評定,也曾用于臨床試驗(yàn)。第1 版nhp 叫做諾丁漢健康指數(shù) (nottingham health index) ,33 個條目,曾經(jīng)用于康復(fù)治療和人工髖關(guān)節(jié)置換的健康評估。后來修訂時改

54、為現(xiàn)在的名稱,分兩部分共45 個問題。第一部分包括生理能力,社交孤立感,情緒反應(yīng),活力感;第二部分簡要描述職業(yè),家務(wù),個人關(guān)系,社交生活,性生活,個人愛好及度假方面的障礙。以上兩個健康評估系統(tǒng)的制定都有流行病學(xué)家的參與,在發(fā)表時都有有效性,可靠性和敏感性的研究。2 全肩關(guān)節(jié)功能評價系統(tǒng)此類評價系統(tǒng)著重于肩關(guān)節(jié)功能障礙的描述,不局限于某個或某種疾病,可用于各類疾病造成的肩關(guān)節(jié)功能障礙。其中分兩類,一類是由病人使用的問卷形式評價系統(tǒng),另一類是由醫(yī)生使用的包括臨床癥狀、體征與功能的綜合評價系統(tǒng)。問卷系統(tǒng)肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙指數(shù)(shoulder pain and disabilityindex ,s

55、padi)。系主觀問卷式評分系統(tǒng), 由患者自己完成。有5 個疼痛問題和8 個功能問題組成。問題的答案是開放式的,例如第1 個問題是“你的疼痛有多厲害?”,答案是一標(biāo)條有兩個極端的橫線,病人在橫線上劃出位置。積分從0100 ,0 分為正常。每個問題均采用10 分的vas 方式評分, 最終通過公式換算, 滿分為100 分。分?jǐn)?shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越差, 0 分為正常。cook 等在研究中發(fā)現(xiàn)spadi 評分重復(fù)測試可信度差。另外, placzek 等統(tǒng)計(jì)研究表明spadi 評分雖然與ases 評分有較好的相關(guān)性, 但其疼痛與功能活動兩個子量表的相關(guān)性大, 疼痛量表中的內(nèi)容亦包含于功能活動量表之中, 造成重復(fù)評價。肩關(guān)節(jié)病情指數(shù)(shoulder severity index) :由法國肩關(guān)節(jié)外科醫(yī)師patte 最早用于肩關(guān)節(jié)慢性疼痛和功能障礙。包括疼痛、功能、力量和滿意度。是一個比較全面的肩關(guān)節(jié)問卷式評估系統(tǒng)?？上в捎趐atte 醫(yī)生的早逝,該系統(tǒng)沒能被廣泛傳播。linsalata 肩關(guān)節(jié)問卷,由紐約特種外科醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科肩關(guān)節(jié)組設(shè)計(jì)。由21 個問題組成,其中第1 個問題是對肩關(guān)節(jié)的總體評價,第25 的問題是關(guān)于疼痛,第611 是關(guān)于日?；顒?1214 關(guān)于業(yè)余和體育活動,1519 關(guān)于工作,第20 個問題是對肩關(guān)節(jié)的功