1、病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn),醫(yī)務(wù)處 2014年9月24日,1,.,基本規(guī)范行為要求,1,病歷書寫的時(shí)限和責(zé)任人的要求,2,住院病歷書寫要求,3,門急診病歷書寫要求,4,2,.,基本規(guī)范行為要求,壹,基本規(guī)范行為要求,病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求 使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、

2、可辨，并在修改處注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每頁修改不超過三處，并不超過20個(gè)字,4,.,基本規(guī)范行為要求,上級(jí)醫(yī)師有審查修改下及醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷,5,.,基本規(guī)范行為要求,對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書 患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代

3、理人簽字 患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字 為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字,6,.,病歷書寫的時(shí)限和責(zé)任人,貳,病歷書寫的時(shí)限和責(zé)任人,入院錄、再次或多次入院記錄由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成 首次病程記錄由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者值班醫(yī)師在入院后8小時(shí)內(nèi)完成 首次主治醫(yī)師查房錄在病人入院后48小時(shí)內(nèi)完成 首次主任醫(yī)師查房錄在病人入院后一周內(nèi)完成 危重病人告病危后當(dāng)天（24小時(shí)內(nèi)）需有主任醫(yī)師查房意見，主任查房連

4、續(xù)三天 對(duì)診斷困難、療效不確切的病例應(yīng)于患者入院后2周內(nèi)進(jìn)行疑難病例討論,8,.,病歷書寫的時(shí)限和責(zé)任人,階段小結(jié)每月一次，最長不超過31天 轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)入錄于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成 交接班記錄，接班記錄由接班醫(yī)師接班后24小時(shí)內(nèi)完成 會(huì)診，平會(huì)診48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分種內(nèi)到場 外科手術(shù)病人手術(shù)后病程錄連記三天（術(shù)后三天不包括手術(shù)日），三天內(nèi)要有上級(jí)醫(yī)師查房意見或術(shù)者查房內(nèi)容 術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)由參加手術(shù)的具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師在患者手術(shù)后即時(shí)完成 手術(shù)記錄由手術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名,9,.,病歷書寫的時(shí)限和責(zé)任人,搶救

5、記錄由參加搶救的醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救經(jīng)過并注明 有創(chuàng)操作記錄應(yīng)在操作完成后操作者即刻書寫 出院前一天或當(dāng)天須有上級(jí)醫(yī)生同意出院記錄 自動(dòng)出院須有患者/受委托人簽字或醫(yī)師記錄說明，拒絕簽字須在病程錄及出院小結(jié)中反映 出院記錄（死亡記錄）于患者出院后或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成 死亡討論應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成 病歷中不允許代替他人簽名,10,.,住院病歷書寫內(nèi)容及要求,叁,入院錄內(nèi)容及要求,患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者 主訴：是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。突出重點(diǎn)、簡明扼要、能導(dǎo)出第一診斷、20字左右

6、 現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況，主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀發(fā)病以來診療經(jīng)過及結(jié)果，發(fā)病以來一般情況的 變化以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。須與主訴相關(guān)、相符；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄,12,.,入院錄內(nèi)容及要求,既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等 個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史 體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏

7、、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等 ?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r,13,.,入院錄內(nèi)容及要求,輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào) 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷,14,.,入院錄內(nèi)容及要求,患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院錄。內(nèi)容

8、包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等 患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等,15,.,病程錄內(nèi)容及要求,病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：患者的病情變化情況、重點(diǎn)的輔檢結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)生查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的注意事項(xiàng)等,16,

9、.,病程錄內(nèi)容及要求,首次病程記錄：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。內(nèi)容包括： 病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等 診斷及診斷依據(jù): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù) 鑒別診斷：對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析 診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排,17,.,病程錄內(nèi)容及要求,首次主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等 首次主任查房記錄，內(nèi)

10、容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、對(duì)病情的分析討論和診療意見等,18,.,病程錄內(nèi)容及要求,日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄 由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名 書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容 對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記一次病程記錄 要求每周有一次主任兩次主治查房錄,19,.,病程錄內(nèi)容及要求,疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主

11、持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論的目的和意義、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等 疑難病例主任查房意見需包括“兩點(diǎn)”，即癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在鑒別診斷中的意義；明確診斷的途徑、措施和方法。（如是治療效果不好的疑難病歷可以針對(duì)治療進(jìn)行分析）,20,.,病程錄內(nèi)容及要求,危重病例告病危后24小時(shí)內(nèi)須有副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄， 告病危后主任查房需連續(xù)3 天，第1 天主任（副）查房要求反映出當(dāng)前主要矛盾；解決主要矛盾的途徑、措施、方法。如以后病情無特殊變化，后二次主任（副）查房可無需反映以上“兩點(diǎn)” 告病危病歷要

12、求三一致，即有病危通知單，告病危醫(yī)囑及危重病人主任查房錄 危重病人每天要有病程錄直到停病危為止。停病危當(dāng)天要有上級(jí)醫(yī)生查房意見,21,.,病程錄內(nèi)容及要求,交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄 交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成 交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等,22,.,病程錄內(nèi)容及要求,轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并

13、同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成 轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等,23,.,病程錄內(nèi)容及要求,階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié) 階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽

14、名等 交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié),24,.,病程錄內(nèi)容及要求,搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄 內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等 記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 搶救病歷也要求三一致，即病案首頁填寫搶救次數(shù)、搶救醫(yī)囑次數(shù)及搶救病程錄次數(shù)一致,25,.,病程錄內(nèi)容及要求,有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名 會(huì)診記錄(含會(huì)診意見)是指患

15、者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況,26,.,病程錄內(nèi)容及要求,使用貴重藥物、大型檢查（CT、DSA、核素檢查等）須在病程中寫明指征 大型檢查必須要有醫(yī)囑、報(bào)告單及相應(yīng)的病程錄 病程錄中須體現(xiàn)抗生素合理使用的相關(guān)內(nèi)容及醫(yī)師權(quán)限、變更抗生素的理由,27,.,手術(shù)病歷的要求,術(shù)前小結(jié)：是指在患

16、者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等 術(shù)前討論記錄：是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等,28,.,手術(shù)病歷的要求,手術(shù)知情同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱

17、、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻?、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等 變更手術(shù)方式知情同意書：是指術(shù)中須改變手術(shù)方式，手術(shù)醫(yī)生向受委托人告知相關(guān)情況并由受委托人簽署是否同意改變手術(shù)方式的醫(yī)學(xué)文書,29,.,手術(shù)病歷的要求,手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等 術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資

18、質(zhì)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等,30,.,手術(shù)病歷的要求,手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估填寫齊全 麻醉術(shù)前訪視、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視 植入體內(nèi)的人工材料條形碼粘貼在病歷中,31,.,死亡病歷的要求,死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者

19、住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等,32,.,輸血病歷的要求,輸血治療知情同意書：是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指

20、征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期 輸血前常規(guī)檢查：（包括乙肝全套、丙肝、艾滋病、梅毒等）在輸血前完成 輸血病程錄：輸血患者應(yīng)記錄輸血指征、輸血品種、輸血量、有無輸血反應(yīng)等,33,.,知情同意告知的要求,患者入院后即填寫醫(yī)療告知書；授權(quán)委托書。如患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。按要求填寫齊全，決不可代簽名 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并

21、發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等,34,.,知情同意告知的要求,自費(fèi)藥品、醫(yī)用材料同意書填寫齊全，由患者簽署是否同意使用并簽名，接談醫(yī)師簽名。 病危(重)通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存,35,.,醫(yī)囑的要求,醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑,36,.,出院錄的要求,出院記錄：是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成 內(nèi)容主要