1、婦產(chǎn)科常見炎性疾病診治規(guī)范,龍巖市婦幼保健院婦產(chǎn)科 曾牡丹,內(nèi) 容,一、盆腔炎性疾病診治規(guī)范 二、外陰陰道假絲酵母菌病診治規(guī)范 三、妊娠期合理用藥,盆腔炎性疾病的診治規(guī)范,盆腔炎性疾病（PID）,指女性上生殖道及周圍組織的感染性疾病 主要包括 子宮內(nèi)膜炎 輸卵管炎 輸卵管卵巢膿腫 盆腔腹膜炎,PID的特點(diǎn),PID可局限于一個部位，也可以同時累及幾個部位，最常見為輸卵管炎。 PID多發(fā)生在性活躍期，有月經(jīng)的婦女。 初潮前，絕經(jīng)后及未婚女性很少發(fā)生盆腔炎，若發(fā)生盆腔炎也往往是鄰近器官炎癥的擴(kuò)散導(dǎo)致。,炎癥后遺癥,炎癥后遺癥： 盆腔粘連 輸卵管卵巢炎 慢性盆腔痛 不孕癥 異位妊娠 慢性盆腔炎：不再診

2、斷,病原體,PID是多種微生物的混合感染為主的炎癥性疾病 細(xì)菌培養(yǎng)中以大腸埃希菌最多，其次為多金黃色葡萄球菌、鏈球菌和表皮葡萄球菌。 盆腔炎患者中淋球菌、衣原體是非常常見的病原體。,病原體,PID病原體有兩個來源： 1.外源性病原體 2.內(nèi)源性病原體 往往是兩者同時合并存在,外源性病原體,主要為性傳播疾病的病原體 淋病奈瑟菌 沙眼衣原體 支原體 人型支原體 生殖支原體 溶脲脲原體,內(nèi)源性病原體,來自原寄居于陰道內(nèi)的菌群： 包括需氧菌及厭氧菌 可以僅為需氧菌感染 也可以僅為厭氧菌感染 但以需氧菌及厭氧菌混合感染多見,臨床表現(xiàn),可因炎癥輕重及范圍大小而有不同的臨床表現(xiàn) 輕者無癥狀或癥狀輕微。 常見

3、癥狀為下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多。 若病情嚴(yán)重可有寒戰(zhàn)、高熱及消化系統(tǒng)癥狀。 由于感染的病原體不同，臨床表現(xiàn)也有差異 患者體征差異較大。,PID的診斷,理想的診斷標(biāo)準(zhǔn)既要敏感性高 可發(fā)現(xiàn)輕微病例 又要特異性強(qiáng) 避免非炎癥患者應(yīng)用抗生素 臨床診斷: 臨床常用 腹腔鏡診斷,PID的診斷,臨床診斷：臨床常用 PID的診斷通常依據(jù)臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查。但癥狀、體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查三者均不能獨(dú)立地作為PID的敏感和特異的診斷條件。 臨床診斷通常是不嚴(yán)密的。 常有漏診和過度治療發(fā)生,PID的診斷,2006年美國CDC（美國疾病預(yù)防控制中心）推薦PID診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 1.最低診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）宮頸觸痛或

4、 (2) 子宮壓痛或 （3）附件區(qū)壓痛,PID的診斷,若符合三項(xiàng)最低診斷標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng) 同時有下生殖道感染的征象 則診斷PID的特異性明顯增加,PID的診斷,可根據(jù)最低診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療： 患者出現(xiàn)下腹痛，并可以排除其他引起下腹痛的疾?。?為性活躍的年輕女性或者具有性傳播疾?。⊿TD）的高危人群; 可給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。,PID的診斷,2.附加標(biāo)準(zhǔn) （1）口表溫度超過38.3oC; （2） 宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物； （3）陰道分泌物生理鹽水涂片見到大量白細(xì)胞 （4）血沉加快； （5）C反應(yīng)蛋白水平升高； （6）實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)有宮頸淋病奈瑟菌或沙眼 衣原體感 染。 附加標(biāo)準(zhǔn)可增加診斷的特異性

5、,PID的診斷,3.特異標(biāo)準(zhǔn) （1）子宮內(nèi)膜活檢證實(shí)子宮內(nèi)膜炎 （2）陰道超聲或核磁共振（MRI）:檢查顯示輸 卵管增粗，輸卵管積液，伴或不伴有盆腔積 液或輸卵管卵巢腫塊； （3）腹腔鏡檢查結(jié)果符合PID表現(xiàn) 特異標(biāo)準(zhǔn)基本可診斷PID,但由于除B型超聲及 MRI檢查外，均為有創(chuàng)檢查或費(fèi)用較高，特異標(biāo)準(zhǔn)僅適用于一些有選擇的病例。,PID的診斷,腹腔鏡診斷PID標(biāo)準(zhǔn) 輸卵管表面明顯充血； 輸卵管管壁水腫； 輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物。,手術(shù)治療,PID的診斷,腹腔鏡診斷優(yōu)勢： 對診斷較重的輸卵管炎好 可進(jìn)行病原學(xué)診斷 腹腔鏡診斷不足： 費(fèi)用昂貴，不易接受 輕的輸卵管炎不敏感 子宮內(nèi)膜炎無法診斷

6、,PID的治療,處理原則 緩解癥狀 消除感染 避免遠(yuǎn)期后遺癥。,PID的治療,PID治療方法：主要為抗生素藥物治療，必要時手術(shù)治療。 關(guān)鍵是通過聯(lián)合用藥及時治療多種病原微生物。 所有的治療方案必須對淋病奈瑟菌、沙眼衣原體及厭氧菌有效。,PID的治療,抗生素的選擇： 經(jīng)驗(yàn) 廣譜 及時 個體化,PID的治療,經(jīng)驗(yàn)用藥 根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素較為合理。 但通常需在獲得實(shí)驗(yàn)室結(jié)果前即給予抗生素治療。 初始治療往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素。,PID的治療,廣譜抗生素 由于盆腔炎的病原體多為需氧菌、厭氧菌、衣原體及支原體等的混合感染。 需氧菌及厭氧菌又有革蘭氏陰性菌及革蘭氏陽性菌。 故需用廣譜抗生素,PID的治

7、療,及時治療 及時正確的抗生素治療可清除病原體，改善癥狀及體征，減少后遺癥（24-48小時）。 一經(jīng)診斷，立即治療。,PID的治療,個體化治療 選擇治療方案：應(yīng)綜合考慮藥物的敏感性、有效性、患者的依從性及費(fèi)用等因素。 給藥的方法：口服給藥、肌注給藥和靜脈給藥。 根據(jù)病情輕重決定是否住院治療。,PID抗生素選擇,針對需氧菌、厭氧菌： 1.廣譜青霉素類：氧哌嗪青霉素，阿莫西林，美洛西林或哌拉西林； 2.頭孢菌素類：頭孢曲松（菌必治），頭孢呋辛，頭孢他啶，頭孢哌酮； 3.氨基糖甙類：慶大霉素，大觀霉素； 4. 喹諾酮類：環(huán)丙沙星，氧氟沙星，左氧氟沙星，莫西沙星。,PID抗生素選擇,針對厭氧菌 硝基咪

8、唑類： 甲硝唑 替硝唑 奧硝唑,PID抗生素選擇,針對沙眼衣原體、支原體 1.四環(huán)素類：四環(huán)素，多西環(huán)素，米諾環(huán)素； 2.大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素類，阿奇霉素，克拉霉素； 3.喹諾酮類：環(huán)丙沙星，氧氟沙星，左氧氟沙星，莫西沙星。,頭孢菌素類的抗菌譜,喹諾酮類抗菌譜,革蘭陽性菌,革蘭陰性菌,非典型致病菌（支原體衣原體等） 有或無抗厭氧菌作用 (不包括莫西沙星),其他常用抗生素的抗菌譜,氨基糖苷類： 抗菌譜為革蘭陰性桿菌 大環(huán)內(nèi)酯類： 革蘭陽性球菌 支原體、衣原體 四環(huán)素類 衣原體、支原體及立克次體,其他常用抗生素的抗菌譜,硝基咪唑類 主要用于厭氧菌感染 其他抗生素 有克林霉素、林可霉素 主要用于革蘭陽

9、性桿菌 及厭氧菌感染,PID的門診治療,癥狀輕 能耐受口服抗生素 并有隨訪條件 可在門診給予非靜脈抗生素治療。,PID的門診治療,非靜脈藥物治療A方案 氧氟沙星400mg,口服,2次/d， 或左氧氟沙星500mg,口服,1次/d， 加用 甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d； 莫西沙星400mg,口服，1次/d，共14d 不用加用甲硝唑,PID的門診治療,非靜脈藥物治療B方案 頭孢曲松250mg肌注,單次給藥或 頭孢西丁2g,肌注，加丙磺舒1g,口服,均單次；或其他三代頭孢類藥物 均需加用 多西環(huán)素100mg,口服，1次/12h；或 米諾環(huán)素100mg,口服,1次/12h；共14d 可加

10、用 甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d,隨訪,PID門診病人應(yīng)在72小時內(nèi)隨診，明確有無臨床情況的改善如退熱、腹部壓痛或反跳痛減、子宮及附件壓痛減輕、宮頸舉痛減輕。 病人應(yīng)在3日內(nèi)出現(xiàn)明顯的臨床好轉(zhuǎn)。3日內(nèi)無好轉(zhuǎn)的病人可能需入院治療，進(jìn)行其他診斷檢查或外科會診。 建議對于沙眼衣原體和淋病奈瑟菌感染的PID患者，還應(yīng)在治療結(jié)束后4-6周時重新篩查上述病原體。,PID的住院治療,PID患者出現(xiàn)下列情況時應(yīng)考慮住院治療： 1. 無法排除外科急癥時，如闌尾炎或異位妊娠 2. 疑有盆腔膿腫 3. 無法在門診處理的嚴(yán)重疾病 4. 孕婦 5. 青少年 6. 病人不方便在門診治療或不能耐受門診治療 7

11、. 門診治療無效,PID的住院治療,靜脈給藥A方案 第二代頭孢菌素或相當(dāng)于第二代頭孢菌素及第三代頭孢菌素或相當(dāng)于第三代頭孢菌素如：頭孢替坦2g, 靜滴,1次/12h或頭孢西丁2g，靜滴,1次/6h 加用 多西環(huán)素100mg,口服，1次/12h14 或 米諾環(huán)素100mg,口服,1次/12h 14 ；或 阿奇霉素0.5，靜滴或口服，1次/d,PID的住院治療,靜脈給藥B方案 克林霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合方案。 克林霉素900mg, 靜滴,1次/8h，加用慶大霉素負(fù)荷劑量(2mg/kg),靜滴,維持劑量(1.5mg/kg),1次/8h 此方案對以厭氧菌為主的感染療效較好，常用于 治療輸卵管卵巢膿腫

12、。,靜脈給藥注意,臨床癥狀改善后繼續(xù)靜脈給藥至少24h，繼續(xù)口服 克林霉素450mg，4次/日 , 14 或； 多西環(huán)素100mg,口服，1次/12h 14。 對輸卵管卵巢膿腫的患者: 用多西環(huán)素（或米諾環(huán)素）加甲硝唑或多西環(huán)素（或米諾環(huán)素）加克林霉素。 比單純應(yīng)用多西環(huán)素(或米諾環(huán)素)對治療厭氧菌感染更優(yōu)越。,PID的住院治療,靜脈給藥替代方案(A) 喹諾酮類藥物與甲硝唑 氧氟沙星400mg，靜滴，次12小時,或 左氧氟沙星500mg，靜滴，1次/日。 加用 甲硝唑500mg，靜滴，每8小時1次。 莫西沙星（拜復(fù)樂）400mg,靜滴,1次/d，不用加用甲硝唑。,PID的住院治療,靜脈給藥替代方案(B) 青霉素類藥物 氨芐西林/舒巴坦3g,靜滴,1次/6h, 加用 多西環(huán)素100mg,口服，1次