1、前房角鏡檢查法及其在眼科臨床的應(yīng)用,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院眼科 江 冰,1,行業(yè)專家,概 述,前房角鏡檢查法（gonioscopy）是眼部前房角的活體顯微鏡檢查 前房角的作用,2,行業(yè)專家,前房角檢查的必要性,房角是房水經(jīng)鞏膜靜脈竇排出眼外的部位，既是青光眼的主要病變所在，又是絕大多數(shù)治療青光眼的藥物和手術(shù)發(fā)揮作用之處 觀察其它累及前房角的病變，如先天異常、腫瘤、外傷、異物及手術(shù)造成的房角改變，也必須通過前房角鏡來明確診斷,3,行業(yè)專家,存在的問題,必須直接或間接接觸眼球，所以未能完全避免因檢查操作引起的眼前房形態(tài)的改變 利用現(xiàn)有的檢查想窺見極窄房角的深處也還存在困難,4,行業(yè)專家,一、前房角鏡的

2、種類及檢查法,5,行業(yè)專家,1、種 類,直接型房角鏡 ：有Koeppe、Barkan等多種類型 間接型房角鏡 ：有Goldmann、Zeiss等不同類型，需用裂隙燈進(jìn)行觀察,前房角鏡的種類及檢查法,6,行業(yè)專家,Goldmann型房角鏡與Zeiss房角鏡的區(qū)別,7,行業(yè)專家,前房角鏡的種類及檢查法,8,行業(yè)專家,直、間接房角鏡的原理,前房角鏡的種類及檢查法,9,行業(yè)專家,2、檢查法,分靜態(tài)檢查法和動(dòng)態(tài)檢查法,前房角鏡的種類及檢查法,10,行業(yè)專家,靜態(tài)檢查法,即原位檢查法，此法在檢查時(shí)囑患者向正前方平視，將接觸鏡的角膜面保持在角膜中央，并盡可能避免通過接觸鏡對眼球施加任何壓力，以便觀察房角的本

3、來面目,前房角鏡的種類及檢查法,11,行業(yè)專家,動(dòng)態(tài)檢查法,在按 Scheie分類法評定房角的狹窄程度，以及了解一個(gè)窄角是否已發(fā)生堵閉或粘連以及堵閉或粘連的程度，或檢查房角深處的病變（如腫瘤、異物等）時(shí)，須進(jìn)行一些附加的操作，稱為動(dòng)態(tài)檢查法,前房角鏡的種類及檢查法,12,行業(yè)專家,利用上方的反射鏡檢查下方房角時(shí)，可囑患者將眼球向上方轉(zhuǎn)動(dòng)，容易窺見下方房角的深處 在檢查下方房角時(shí)，利用接觸鏡上部輕壓上方角膜，也可改變光線的經(jīng)路，使之達(dá)到房角更深的部位，同時(shí)還可將房水?dāng)D向下方，以增加周邊虹膜與小梁網(wǎng)距離，有利于查見房角的深處,動(dòng)態(tài)檢查法,前房角鏡的種類及檢查法,13,行業(yè)專家,檢查時(shí)注意,先用寬光

4、帶看房角全貌，然后以窄光帶細(xì)看 裂隙光源與顯微鏡角度不應(yīng)大于30，以1015為宜 看兩側(cè)用橫光帶，傾斜1015,前房角鏡的種類及檢查法,14,行業(yè)專家,學(xué)習(xí)前房角鏡檢查應(yīng)有程序,寬角 窄角 青年人 老年人 正常人 開角型青光眼 窄角型青光眼 上下方 鼻顳側(cè),前房角鏡的種類及檢查法,15,行業(yè)專家,前房角檢查的禁忌癥,炎癥疼痛 角膜上皮水腫或脫落 低眼壓合并視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜出血、眼內(nèi)出血、視網(wǎng)膜脫離等,前房角鏡的種類及檢查法,16,行業(yè)專家,二、正常房角的前房角鏡檢查所見,17,行業(yè)專家,前房角不是幾何學(xué)所描述的“角”，只是角鞏膜緣內(nèi)面與睫狀體和虹膜根部所形成的夾角 后方為虹膜末卷及虹膜根部 側(cè)方

5、及稍前方為鞏膜突、小梁網(wǎng)及前界線 睫狀體前部及鞏膜突內(nèi)側(cè)也有葡萄膜小梁，在小梁的外側(cè)有鞏膜靜脈竇,18,行業(yè)專家,正 常 標(biāo) 志,Schwarble線是房角前界，相當(dāng)于Descent膜的末端，為房角檢查的重要標(biāo)志之一，在多數(shù)眼呈現(xiàn)為一細(xì)且白的線，往往有色素沿Schwarble線之前緣分布，或前后均有色素，下方房角多見,正常房角的前房角鏡檢查所見,19,行業(yè)專家,小梁網(wǎng),位于Schwarble線與鞏膜突之間，半透明，寬約0.5mm 青年人：為灰蘭色 成年人：由于小梁區(qū)域?qū)Ψ克鹨鞴茏饔靡虼诵×嚎晌栈虮Ａ粢恍┢〉纳仡w粒，如顆粒太大不能通過小梁的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，它就存留在接近表面的地方而成一些棕色

6、色素堆。較細(xì)小的色素顆粒深入到鞏膜靜脈竇上面的網(wǎng)眼里 老年人：呈暗灰或深褐色,正常房角的前房角鏡檢查所見,正 常 標(biāo) 志,20,行業(yè)專家,小梁網(wǎng)的濾過部分（即功能小梁）位于鞏膜突前方，即小梁的后2/3部分，Schlemm管位于其深部，用房角鏡檢查一般不能看見Schlemm管，但在低眼壓、淺層鞏膜靜脈壓增高或眼前部炎癥，發(fā)生血液倒流時(shí)可見 小梁的后2/3為房水引流的主要通路，該處為虹膜周邊前粘連所阻塞，則影響房水流出通路,正常房角的前房角鏡檢查所見,正 常 標(biāo) 志,21,行業(yè)專家,鞏膜突是小梁后界標(biāo)志，位于小梁和睫狀體之間，為一寬窄不一的灰白色線或帶，位于小梁后緣，其可見度受房角寬窄的影響,正

7、常 標(biāo) 志,正常房角的前房角鏡檢查所見,22,行業(yè)專家,睫狀體帶 位于房角的極周邊，呈深棕色，其寬度因虹膜基底部與之相連的部位不同，而寬窄不一。成年人的正常房角，可見虹膜基底部與睫狀體相連，其連接處稍呈凹陷，即房角隱窩,正 常 標(biāo) 志,正常房角的前房角鏡檢查所見,23,行業(yè)專家,虹膜根部 系虹膜與睫狀體相連接的虹膜周邊部分，較薄顏色較虹膜其它部分稍淡。正常房角的血管來自虹膜深部或睫狀體，一部分位于表面，另一部分位于組織深部，此應(yīng)與虹膜紅變相區(qū)別；后者之血管位于虹膜表面，不呈虹膜基質(zhì)血管的典型放射狀排列,正常房角的前房角鏡檢查所見,正 常 標(biāo) 志,24,行業(yè)專家,虹膜末卷 為房角的后界，與虹膜根

8、部連接，系虹膜周邊部分，較厚，其位置及隆起程度是確定房角寬窄的重要因素,正常房角的前房角鏡檢查所見,正 常 標(biāo) 志,25,行業(yè)專家,虹膜突 為中胚層殘留組織，屬正常變異，一般認(rèn)為是梳狀韌帶的殘留。見于約1/3的正常眼，呈絲條狀，起自虹膜末卷或虹膜根部，像橋樣止于睫狀體或鞏膜突，亦可高達(dá)小梁或更高處，于鼻側(cè)角多見，且易見于深色虹膜者，一般數(shù)目不多,正常房角的前房角鏡檢查所見,正 常 標(biāo) 志,26,行業(yè)專家,房角系指自Schwalbe線與虹膜末卷之間的結(jié)構(gòu)，其后壁為虹膜末卷與睫狀體帶；前壁為Schwalbe線、小梁網(wǎng)及鞏膜突。正常房角：下上鼻顳,正常房角的前房角鏡檢查所見,正 常 標(biāo) 志,27,行

9、業(yè)專家,房 角 寬 度 分 類,28,行業(yè)專家,Gorin和Posner分類法（1957）,將房角分為寬、中、窄三級 寬角 在房角鏡下可看到小梁及寬的睫狀體帶 中度窄角 能看到小梁，但睫狀體帶僅能看到一窄條或完全看不到 窄角 睫狀體帶及小梁后2/3均看不到,房 角 寬 度 分 類,29,行業(yè)專家,房 角 寬 度 分 類,30,行業(yè)專家,Scheie分類法（1958）,將房角分為寬窄兩型，又將窄角分為四級 寬角（W） 全部房角結(jié)構(gòu)均能看清 窄角（N）又分為窄I、窄II、窄III、窄IV 窄I 房角略窄，僅見小部分睫狀體帶 窄II 房角較窄，看不到睫狀體帶 窄III 房角小梁后1/2看不到 窄IV

10、 房角極窄，除有時(shí)可見Schwalbe線外，房角其它部分完全看不到,房 角 寬 度 分 類,31,行業(yè)專家,房 角 寬 度 分 類,寬角（W） 全部房角結(jié)構(gòu)均能看清,32,行業(yè)專家,房 角 寬 度 分 類,窄I 房角略窄，僅見小部分睫狀體帶,33,行業(yè)專家,房 角 寬 度 分 類,窄II 房角較窄，看不到睫狀體帶,34,行業(yè)專家,窄III 房角小梁后1/2看不到,房 角 寬 度 分 類,35,行業(yè)專家,窄IV 房角極窄，除有時(shí)可見Schwalbe線外，房角其它部分完全看不到,房 角 寬 度 分 類,36,行業(yè)專家,Scheie（1958）房角色素分級法,房 角 寬 度 分 類,37,行業(yè)專家,

11、Scheie（1958）房角色素分級法,注意：房角色素分級應(yīng)以上方房角的色素密度及部位為準(zhǔn)則,房 角 寬 度 分 類,38,行業(yè)專家,Shaffer分類法（1960）,房 角 寬 度 分 類,0 級為高危房角，級應(yīng)隨訪,39,行業(yè)專家,Spaeth 分類法（1971）,對虹膜根部插入位置、房角寬度、周邊虹膜形態(tài)、小梁網(wǎng)的色素及其他如中部虹膜隆起、前粘連等異常狀態(tài)等房角結(jié)構(gòu)的主要參數(shù)描述,40,行業(yè)專家,根據(jù)房角寬度從1040分為4級：將房角入口的寬度分為10、20、30及40共4個(gè)等級,41,行業(yè)專家,根據(jù)虹膜根部附著點(diǎn)的位置由前到后共分為ABCDE（大寫字母）5級，即 A：在Schwalbe

12、線上或其前 B：在Schwalbe線之后的小梁網(wǎng)上 C：在鞏膜嵴上 D：可見睫狀體 E：極度深房角,42,行業(yè)專家,43,行業(yè)專家,根據(jù)周邊虹膜形態(tài)分為rsq （小寫字母）3級： r：規(guī)則平坦形(regular) s：陡峭或向前膨隆(steep) q：虹膜凹陷(queer),44,行業(yè)專家,45,行業(yè)專家,其他：如小梁網(wǎng)色素分布的密度等（TMP），從無色素沉著（0級）到重度色素沉著（4級）共分為5級，分別以0，+1，+2，+3，+4表示,46,行業(yè)專家,房 角 寬 度 分 類,47,行業(yè)專家,檢查房角是否關(guān)閉,用裂隙燈在前壁過度到隱窩地方，光的焦點(diǎn)線改變了方向，說明房角是開放的，若成幾何角則是

13、關(guān)閉的,房 角 寬 度 分 類,48,行業(yè)專家,49,行業(yè)專家,房角檢查的困難及人為因素,檢查的誤差通常來自于誤解了觀察欠佳的結(jié)構(gòu) 同一眼用不同的房角鏡觀察到的結(jié)果略有不同 Goldmann房角鏡比Zeiss 房角鏡的反射鏡更靠近角膜中央，因此它更容易看到極窄的房角隱窩 清洗房角鏡 處理角膜水腫,50,行業(yè)專家,繪制房角鏡示意圖 描述靜態(tài)檢查下周邊虹膜形態(tài) 房角的寬度 房角是否關(guān)閉 動(dòng)態(tài)或加壓技術(shù)觀察虹膜根部附著位置 記錄檢查時(shí)間、眼別、用藥、眼壓及所用房角鏡類型,房角鏡檢查記錄,51,行業(yè)專家,房角鏡檢查法的臨床應(yīng)用,52,行業(yè)專家,急性閉角型青光眼,鑒別診斷 分類型 在青光眼發(fā)生前后追蹤觀

14、察房角 眼壓下降查房角是否開放，還是全身用藥的原因，有助于選擇合理的治療方法 如停藥后房角是真開放（緩解期） 眼壓不能自動(dòng)降至正常范圍（慢性期） 如房角有部分開放，只需局部用藥就可保持眼壓正常,如何選擇？,房角鏡檢查法的臨床應(yīng)用,53,行業(yè)專家,慢性閉角型青光眼,可見到兩種狀態(tài)的房角，一種是寬基底的周邊前粘連，另一種是高坪虹膜，即虹膜根部在睫狀體帶的附著部位偏前,房角鏡檢查法的臨床應(yīng)用,54,行業(yè)專家,激 發(fā) 試 驗(yàn),試驗(yàn)前后均應(yīng)檢查房角,房角鏡檢查法的臨床應(yīng)用,55,行業(yè)專家,開 角 型 青 光 眼,無論眼壓高低，其房角始終開放，但可寬可窄 應(yīng)與閉角型青光眼的前驅(qū)期和緩解期鑒別,房角鏡檢查法的臨床應(yīng)用,如何鑒別？,56,行業(yè)專家,先 天 異 常,先天性虹膜缺損，右眼 同一患者左眼，下方脈絡(luò)膜缺損，瞳孔有白色反光,房角鏡檢查法的臨床應(yīng)用,57,行業(yè)專家,男性，先天性下方虹膜缺損達(dá)房角，伴晶狀體混濁 同例另眼,房角鏡檢查法的臨床應(yīng)用,先 天 異 常,58,行業(yè)專家,房角鏡檢查法的臨床應(yīng)用,先 天 異 常,59,行業(yè)專家,眼 前