1、主動(dòng)脈夾層,1,定義與病因,分型,臨床癥狀,護(hù)理措施,出院指導(dǎo),主動(dòng)脈夾層,教 學(xué) 目 標(biāo),2,概 述,正常的人體動(dòng)脈血管有3層。 內(nèi)膜 薄而容易受損的內(nèi)皮細(xì)胞層 中膜 較厚，由彈力組織呈螺旋狀排列形成，以順應(yīng)血管腔直徑的改變（擴(kuò)張或擠壓） 外膜 稍厚，保持血管壁的張力及形狀的結(jié)締組織 3層結(jié)構(gòu)緊密貼合，共同承載血流的通過(guò)。,3,主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈腔內(nèi)血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中層，使中膜分離，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，形成主動(dòng)脈壁的二層分離狀態(tài)。 英文名稱及簡(jiǎn)寫：Aortic Dissection AD，是當(dāng)前最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一,主動(dòng)脈夾層的定義,4,發(fā)病率 的平均年發(fā)病率

2、為 0.51萬(wàn)/10萬(wàn)人口,在美國(guó)每年至少發(fā)病 2000例 最常發(fā)生在 507 0歲的男性,男女性別比約 31, 40歲以下的比較罕見 ,此時(shí)應(yīng)除外有家族史者及馬凡綜合征或先天性心臟病等。 40歲以下的患者 50%發(fā)生于妊娠婦女,5,6,7,主動(dòng)脈夾層病因、病理（至今未明）,本病主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂與中層的退行性變 。 當(dāng)內(nèi)膜有破口或潰瘍，導(dǎo)致血液滲入主動(dòng)脈中層形成血腫。 任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進(jìn)程或其他條件，使主動(dòng)脈分離。如：主動(dòng)脈壁滋養(yǎng)血管破裂，在主動(dòng)脈壁內(nèi)形成血腫者，或外傷等。,8,主動(dòng)脈夾層始動(dòng)機(jī)制,9,主動(dòng)脈夾層病因,高血壓（80%主動(dòng)脈夾層患者有高血壓） 動(dòng)脈脈

3、粥樣硬化 主動(dòng)脈中層囊性變性 （不少患者有囊性中層壞死如Marfan綜合征） 遺傳因素 妊娠，主動(dòng)脈炎，創(chuàng)傷等 發(fā)病誘因： 用力解大便 情緒激動(dòng) 發(fā)熱咳嗽 勞累 外傷,10,根據(jù)病變部位和擴(kuò)展范圍將本病分為三型 ：,主動(dòng)脈夾層的分型,11,解剖分類,解剖分類為近端夾層和遠(yuǎn)端夾層。 近端夾層包括DeBakey 和型或Stanford型 遠(yuǎn)端夾層包括DeBakey 型或Stanford型,12,13,病程分類,急性期 起病2周以內(nèi)為急性期 慢性期 起病超過(guò)2月為慢性期 亞急性期 主動(dòng)脈夾層 2周2月以內(nèi) 未經(jīng)治療的AD患者,發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死

4、亡;約90%一年內(nèi)死亡?？梢娫摬樾难芗膊≈兄旅募痹\之一,14,臨床癥狀：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診,15,臨床表現(xiàn)1: 疼痛,16,疼痛部位有時(shí)可提示撕裂口的部位： 僅前胸痛 ： 提示在升主動(dòng)脈 頸、喉、頜或臉：強(qiáng)烈提示升主動(dòng)脈 肩胛部最痛 ： 90%以上在降主動(dòng)脈 背、腹或下肢痛：強(qiáng)烈提示在降主動(dòng)脈 極少數(shù)患者僅訴有胸痛，可能是升主動(dòng)脈夾層的外破口破入心包腔而致的心臟壓塞的胸痛，有時(shí)易忽略本病診斷，應(yīng)引起重視。,17,臨床表現(xiàn) 2： 血壓變化,休克、虛脫與血壓變化 血壓下降程度常與癥狀表現(xiàn)不平行。 血壓變化： 發(fā)病時(shí)血壓可驟然升高，達(dá)200/110mmHg以上; 近端型夾層累及鎖骨

5、下動(dòng)脈時(shí)，一側(cè)上臂可呈低血壓; 如延伸到髂總動(dòng)脈，下肢血壓降低，并感下肢麻木和乏力。,18,臨床表現(xiàn) 3： 雜音的出現(xiàn),心前區(qū)、胸、腹及背部可出現(xiàn)雜音 心臟雜音：多為主動(dòng)脈瓣受累所致的主動(dòng)脈瓣返流性雜音 胸、腹、背部的雜音：多為動(dòng)脈受壓狹窄引起,19,臨床表現(xiàn) 4： 其他系統(tǒng)損害 由于夾層血腫的擴(kuò)展可壓迫鄰近組織或波及主動(dòng)脈大分支，而出現(xiàn)不同的癥狀與體征，致使臨床癥狀表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜。,破入支氣管 可致咯血,20,腎動(dòng)脈：腰痛、尿少、急性腎衰竭、腎性高血壓 腸系膜動(dòng)脈：可致急性小腸壞死,喉返神經(jīng),聲音嘶啞,髂動(dòng)脈,可導(dǎo)致股動(dòng)脈灌注減少而出現(xiàn)下肢缺血以致壞死。,頸總動(dòng)脈,神志改變，定向障礙、昏迷、癱

6、瘓,主動(dòng)脈夾層所累及的血管受壓，或擴(kuò)張的假腔壓迫真腔，可出現(xiàn)相應(yīng)臟器缺血的表現(xiàn)。,21,累及到冠狀動(dòng)脈，可引起心肌缺血，甚至發(fā)生心肌梗死,急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全， 心力衰竭,對(duì)心血管系統(tǒng)的影響,22,體征,血壓與脈搏 心臟體征 胸部體征 腹部體征 神經(jīng)系統(tǒng)體征,23,影像學(xué)診斷,常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)的診斷幫助不大 ,胸部平片僅有輔助診斷價(jià)值 目前可用于此的診斷方法包括 主動(dòng)脈造影術(shù) 計(jì)算機(jī)體層攝影 (CT) 磁共振 (MRI) 經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動(dòng)圖(UCG) 血管內(nèi)超聲。,24,主動(dòng)脈造影,突出優(yōu)點(diǎn) 是確診首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法 ,早期報(bào)道其敏感性和特異性為 88%和95% 缺點(diǎn) 屬于有創(chuàng)

7、性檢查 ,有潛在危險(xiǎn)性 ,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí) ,已少用于急診,25,CT、MRI,CT:其診斷AD敏感性為83%94%,特異性為87%100% MRI:其敏感性和特異性均為 9 8%,目前被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層分離的金標(biāo)準(zhǔn),26,經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE,經(jīng)胸腔超聲心動(dòng)圖敏感性僅為 59%85%,特異性為77% 食管超聲心動(dòng)圖 (TEE) 目前認(rèn)為,TEE是一項(xiàng)能在急診室完成的快速、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便的診斷方法 ,且能為心血管外科提供有價(jià)值的信息,對(duì)評(píng)估AD是一項(xiàng)易行且成功率高的診斷技術(shù) 其診斷AD的敏感性達(dá)到98%99%,特異性達(dá)77%97%,27,血管內(nèi)超聲,血管內(nèi)超聲是最近發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù) ,可

8、以確定病變主動(dòng)脈的解剖細(xì)節(jié)和夾層分離的范圍。,28,幾種影像檢查對(duì)AD診斷作用的評(píng)估,29,幾種影像檢查對(duì)AD實(shí)用性的評(píng)估,30,診斷要點(diǎn),高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛 ,鎮(zhèn)痛劑不能緩解 疼痛伴休克樣證候 ,而血壓反而升高或正?；蛏越档?短期內(nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和 (或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征 ,可伴有心力衰竭 突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等 胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則 本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù),31,治療要點(diǎn),用支架型人工血管封閉破口，使其假腔內(nèi)自發(fā)行成血栓，治療首選。手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快。,32,藥 物 治 療,的藥物治療的必要性 藥物治療是懷疑或確診

9、后能立即進(jìn)行的治療 對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的遠(yuǎn)端夾層療效明確 ,不亞于外科治療. 長(zhǎng)期適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞彩歉纳坡詩(shī)A層預(yù)后的重要措施。 的藥物治療有二個(gè)主要目標(biāo) 一是降低血壓至患者能耐受的最低水平 ,使主動(dòng)脈壁壓力盡可能低 二是抑制心臟左室收縮 ,降低/,使搏動(dòng)性張力下降。,33,藥物治療,較理想的藥物為 受體阻滯劑或其他同時(shí)具有負(fù)性肌力藥物 抗高血壓作用的藥物 鈣通道阻滯劑 利尿劑控制血壓 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 血管緊張素受體拮抗劑 鎮(zhèn)靜劑 通便藥 對(duì)癥、支持治療,34,藥物治療,藥物治療指征: 無(wú)并發(fā)癥的型 穩(wěn)定的孤立的主動(dòng)脈弓夾層 穩(wěn)定的慢性?shī)A層 病情已不可能實(shí)施手術(shù),35,手術(shù),手術(shù)治療指征 近

10、端夾層分離首選手術(shù)治療 遠(yuǎn)端夾層分離伴下列情況需選手術(shù)治療 進(jìn)展的重要臟器損害 局部壓迫癥狀 直徑大于5厘米 動(dòng)脈破裂或接近破裂(如囊狀主動(dòng)脈瘤形成 ) 主動(dòng)脈瓣反流 逆行進(jìn)展至升主動(dòng)脈 馬凡綜合征的夾層分離觀察并無(wú)顯著區(qū)別。 急性期應(yīng)內(nèi)科治療,期間若出現(xiàn)主動(dòng)脈破裂、主動(dòng)脈進(jìn)行性擴(kuò)張、不能控制的胸背疼痛和高血壓,則必須立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。近年來(lái),血管腔內(nèi)介入技術(shù)的迅速發(fā)展,使部分型患者經(jīng)血管腔內(nèi)介入療法治愈。,36,血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療,優(yōu)點(diǎn) 導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快 ,多數(shù)患者能耐受 避免了外科手術(shù)過(guò)程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥,37,38,一、基礎(chǔ)護(hù)理,39,（一）疼痛的觀察與護(hù)理,二、病情觀察,40

11、,（二）血壓和心率的觀察與護(hù)理,二、病情觀察,41,二、病情觀察,夾層累及相關(guān)系統(tǒng)的觀察和護(hù)理 升主動(dòng)脈夾層撕裂累及冠狀動(dòng)脈時(shí)，可引起急性心肌缺血、急性心肌梗死； 累及主動(dòng)脈瓣，瓣環(huán)擴(kuò)大、瓣膜移位、撕裂等引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致急性左心衰； 夾層向外膜破裂，可引起急性心包填塞； 撕裂到雙側(cè)髂總動(dòng)脈，引起下肢供血障礙； 當(dāng)壓迫喉返神經(jīng)可引起聲音嘶啞； 累及腎動(dòng)脈時(shí)可有血尿、少尿甚至無(wú)尿； 累及腸系膜動(dòng)脈可引起腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等,42,三、心理護(hù)理,恐懼、焦慮（避免情緒波動(dòng)大） 及時(shí)評(píng)估患者的應(yīng)激反應(yīng)和情緒狀態(tài) 關(guān)心安慰患者，解釋病情，給予患者信息支持,保證病人及家屬理解病程、控制高血壓和其它風(fēng)險(xiǎn)因素治療的重要性,43,1、指導(dǎo)患者出院后以休息為主，活動(dòng)量要循序漸進(jìn)，注意勞逸結(jié)合。,出 院 指 導(dǎo),2、囑低鹽低脂飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢。,