1、.,1,PICC置管術(shù),腫瘤科：秦冰霞,.,2,國(guó)外于60年代開(kāi)始研究PICC技術(shù)，并于1992年由德國(guó)醫(yī)生Forssmann在x線輔助定位下，成功地完成了第一例導(dǎo)管術(shù)，后PICC迅速發(fā)展為一種有效的置管術(shù)。于1997年引進(jìn)中國(guó)，其感染的發(fā)生率較鎖骨下靜脈置管（CVC）低且無(wú)類(lèi)似CVC置管中危及生命的并發(fā)癥，操作簡(jiǎn)便，留置時(shí)間較長(zhǎng)，所以近十幾年來(lái)在我國(guó)腫瘤化療，刺激性藥物輸注，靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，長(zhǎng)期靜脈輸液中得到了廣泛的臨床應(yīng)用，目前全國(guó)每年應(yīng)用50余萬(wàn)條PICC導(dǎo)管。,概述(Peripherally Inserted Central Catheter),.,3,PICC導(dǎo)管的定義,PICC（Pe

2、ripherally Inserted Central Catheters）導(dǎo)管是經(jīng)由外周靜脈（貴要靜脈、 肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺，其導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的末端，靠近上腔靜脈與右心房入口處的深靜脈置管術(shù)。用于為病人提供中期至長(zhǎng)期的靜脈治療（5天-1年）。,.,4,4,頭靜脈,貴要靜脈,鎖骨下靜脈,腋靜脈,PICC途徑的血管解剖圖,.,5,PICC 與 CVC 的比較,PICC 外周穿刺 穿刺危險(xiǎn)小 穿刺成功率高 外周留置 感染率低 (2%) 留置時(shí)間長(zhǎng) (數(shù)月至壹年) 長(zhǎng)期靜脈輸液,CVC 頸內(nèi)、鎖骨下穿刺 盲穿 穿刺并發(fā)癥危險(xiǎn) 軀干部位留置 感染率高 (26%) 短期留置 急重癥、大手術(shù)，

3、短期留置,.,6,保護(hù)外周靜脈，預(yù)防化學(xué)性靜脈炎和藥物滲漏性損傷 建立中長(zhǎng)期安全靜脈通道 減少患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦 減少置管后并發(fā)癥的發(fā)生,PICC置管的目的,.,7,外周靜脈不好，難以維持靜脈輸液的患者 輸液時(shí)需要使用一些對(duì)外周靜脈刺激性較大的藥物（如化療、大劑量補(bǔ)鉀、TPN等） 輸液治療超過(guò)一周以上者 長(zhǎng)期需要間歇治療者 需反復(fù)輸入血液制品者（如全血、血小板等） 23 - 30 周的早產(chǎn)兒 ( 極低體重兒1.5kg) 需進(jìn)行家庭靜脈治療者,PICC適應(yīng)癥,.,8,PICC的禁忌癥,絕對(duì)禁忌癥 上腔靜脈綜合征（上腔靜脈完全阻塞） 確診或疑似導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，菌血癥或膿毒血癥 感染性心內(nèi)膜

4、炎 確診或疑似患者對(duì)器材的材質(zhì)過(guò)敏,相對(duì)禁忌癥 嚴(yán)重的出凝血功能異常 乳腺癌患側(cè)肢體 置管部位擬行放療 血栓栓塞史 安裝起搏器 拄拐杖 置管部位或全身皮膚感染 血液透析,.,9,目前國(guó)內(nèi)使用的PICC一般為硅膠或聚氨酯材質(zhì)。 按導(dǎo)管型號(hào)可分為：1.9Fr、3Fr、4Fr、5Fr及6Fr，其 中成人一般選擇4Fr、5Fr，兒童選擇3Fr，新生兒選擇1.9Fr； 按導(dǎo)管結(jié)構(gòu)分為：前端開(kāi)口式，三向瓣膜式； 按導(dǎo)管功能分為：耐高壓注射型及非耐高壓注射型；另外還有單腔、雙腔及多腔之分。,PICC導(dǎo)管的分類(lèi),.,10,.,11,.,12,.,13,.,14,PICC靜脈選擇,貴要靜脈-首選 肘正中-次選

5、頭靜脈-第三選擇,貴要靜脈,頭靜脈,肘正中靜脈,.,15,PICC靜脈選擇-貴要靜脈,直、粗，靜脈瓣較少 90%的PICC放置于此 當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無(wú)名靜脈，達(dá)上腔靜脈,.,16,PICC靜脈選擇-肘正中靜脈,粗直，但個(gè)體差異較大，靜脈瓣較多。 故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。 理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無(wú)名靜脈，達(dá)上腔靜脈。,.,17,PICC靜脈選擇-頭靜脈,前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。 進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有

6、助于導(dǎo)管推入。 導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/頸靜脈。,.,18,臨床常用穿刺技術(shù),(一) 傳統(tǒng)置管技術(shù)(盲插） 指以肘部靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后將PICC導(dǎo)管緩慢送入上腔靜脈，通過(guò)X線確定導(dǎo)管尖端位置。 穿刺工具為14G16G的穿刺鞘（中間為穿刺針，外套置管鞘），結(jié)構(gòu)類(lèi)似套管針。 特點(diǎn)：直接由肘窩處穿刺； 操作簡(jiǎn)單、方便、省時(shí)； 必須選擇非常大的血管，成功率低； 外露導(dǎo)管固定與肘窩影響病人活動(dòng)，增加并發(fā)癥。,.,19,（二）改良塞丁格置管技術(shù)（盲塞） MST技術(shù)是以一個(gè)相對(duì)較細(xì)的穿刺針插入靜脈，送入導(dǎo)絲，局麻擴(kuò)皮后，將擴(kuò)張器及導(dǎo)入鞘順導(dǎo)絲送入血管內(nèi)，然后撤出導(dǎo)絲及擴(kuò)張

7、器，沿導(dǎo)入鞘送入導(dǎo)管，直至上腔靜脈，最后以X線確定導(dǎo)管尖端位置。 特點(diǎn)：穿刺工具為20G-22G的穿刺針，使用導(dǎo)絲及擴(kuò)張器 漸推進(jìn)送入導(dǎo)管； 操作過(guò)程較直接，穿刺法較復(fù)雜費(fèi)時(shí)，成功率高； 血管較細(xì)仍可嘗試放置。,臨床常用穿刺技術(shù),.,20,（三）B超引導(dǎo)下的改良塞丁格技術(shù) 穿刺工具為20G-20G-的穿刺針（穿刺針中間為空心，導(dǎo)引導(dǎo)絲可以通過(guò)）， 穿刺針尖帶有金屬涂層或經(jīng)過(guò)磨削技術(shù)制造，在B超下可以顯影；經(jīng)可撕裂型帶擴(kuò)張器的置管鞘送管。 特點(diǎn)： 引導(dǎo)穿刺； 引導(dǎo)PICC管位置; 穿刺后評(píng)估； 肘上置管，不影響活動(dòng); 提高穿刺成功率，解決了血管條 件差患者的難題; 并發(fā)癥少.,臨床常用穿刺技術(shù),

8、.,21,什么是塞丁格穿刺技術(shù)？ 經(jīng)皮穿刺插入導(dǎo)管的方法，由瑞典一位名叫塞丁格的放射科醫(yī)師發(fā)明,非超聲引導(dǎo)MST技術(shù)置入PICC,.,22,塞定格穿刺流程,用小號(hào)針頭或套管 針進(jìn)行靜脈穿刺,通過(guò)套管針或小號(hào) 針頭送入導(dǎo)絲,拔出穿刺針 或套管,通過(guò)插管器置入 導(dǎo)管到預(yù)定部位,拔出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器,沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張 器或插管器組件,.,23,核對(duì)醫(yī)囑 環(huán)境準(zhǔn)備 物品準(zhǔn)備 治療方案（療程、藥物特性、用藥方式） 患者年齡、既往史、皮膚、靜脈狀況、教育背景、心理狀態(tài) 其它（活動(dòng)狀況、出凝血指標(biāo)等） 簽署知情同意書(shū),置管前的準(zhǔn)備工作（評(píng)估）,.,24,手消液 PICC穿刺包 一次性治療巾 微插管鞘套件 止血帶

9、PICC導(dǎo)管 記號(hào)筆 輸液接頭 皮尺 透明敷料（紗布） 皮膚消毒劑 2%利多卡因 無(wú)菌手套2副 無(wú)菌生理鹽水 注射器（10ml、1ml） 肝素鈉 無(wú)菌膠帶 利器盒 彈力繃帶 維護(hù)手冊(cè),物品準(zhǔn)備清單,.,25,測(cè)量導(dǎo)管置入長(zhǎng)度及臂圍,病人手臂與身體成90度角 從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第三肋間 成人測(cè)量肘上10cm臂圍 兒童測(cè)量肘上6cm臂圍 注意：體外測(cè)量永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)的靜脈解剖完全一致,.,26,第三肋間示意圖,.,27,皮膚消毒,戴無(wú)菌手套，患者臂下鋪墊無(wú)菌治療巾 75%酒精消毒皮膚3遍 待干 0.5%碘伏消毒皮膚3遍 要求：順、逆、順 范圍：以穿刺點(diǎn)為中心，上下各不小于10cm（

10、即上下直徑不小于20cm），左右至臂緣。 建議：整臂消毒。,.,28,建立無(wú)菌區(qū),采用最大無(wú)菌屏障 穿無(wú)菌衣 戴無(wú)菌手套 鋪治療巾 孔巾覆蓋 暴露穿刺點(diǎn),.,29,微插管鞘套件,a、導(dǎo)絲 b、21G的鋼針 c、20G的套管針 d、皮膚擴(kuò)張器 e、解剖刀,.,30,預(yù)沖,.,31,穿刺,去掉針套 15-30實(shí)施穿刺 確定成功后有回血,.,32,將導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿胙?注意：導(dǎo)絲在體外保留至少10-15cm ！,.,33,撤出穿刺針 擴(kuò)大穿刺點(diǎn),注：擴(kuò)皮前可酌情給予局麻,解剖刀刀背沿導(dǎo)絲前行擴(kuò)皮； 擴(kuò)大穿刺點(diǎn)使微插管鞘更容易進(jìn)入血管,.,34,沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器,.,35,擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲推入靜脈內(nèi),.

11、,36,撤出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器內(nèi)芯,.,37,PICC導(dǎo)管從插管鞘中送入到測(cè)量長(zhǎng)度,將導(dǎo)管輕柔、勻速、緩慢送入，每次送入長(zhǎng)度不得超過(guò)2厘米.送入10-15厘米時(shí)，囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜貼近肩部直至送到測(cè)量長(zhǎng)度。,.,38,撕裂穿刺鞘,.,39,撤出支撐導(dǎo)絲,分離導(dǎo)管和金屬柄 左手輕壓穿刺點(diǎn)固定導(dǎo)管 右手緩慢勻速撤出導(dǎo)管,.,40,修剪導(dǎo)管長(zhǎng)度,清潔導(dǎo)管上血跡 導(dǎo)管體外留6cm，以無(wú)菌剪刀垂直剪斷導(dǎo)管。 注意： （1）修剪導(dǎo)管時(shí)不要剪出斜面、毛碴 （2）導(dǎo)管最后的1cm一定要剪掉,.,41,先將減壓套筒套到導(dǎo)管上，再將導(dǎo)管連接到連接器翼行部分的金屬柄上 注意： （1）一定要推到底，導(dǎo)管不能有皺 褶將

12、連接器鎖定。 （2）連接器一旦鎖上就不能再拆開(kāi) 重新使用,安裝連接器,.,42,抽回血和沖封管,抽回血至透明延長(zhǎng)管處 多腔導(dǎo)管則每個(gè)腔都要抽回血 生理鹽水 20ml脈沖式?jīng)_管 安裝正壓接頭 正壓封管 多腔導(dǎo)管則每個(gè)腔都要沖封管,.,43,導(dǎo)管固定,安裝思樂(lè)扣 思樂(lè)扣上箭頭應(yīng)指向穿刺點(diǎn),.,44,導(dǎo)管固定,白色固定翼用輸液貼固定 穿刺點(diǎn)上放置小紗布,.,45,導(dǎo)管固定,粘貼透明敷料 無(wú)張力貼10 x12透明敷料 透明敷料 先塑形 按壓整片透明敷料，邊壓邊去除紙質(zhì)邊框 用輸液貼固定導(dǎo)管（第一條帶敷料的交叉固定，第二條橫向固定） 記錄穿刺日期、外露刻度、操作者 必要時(shí)彈力繃帶加壓固定,.,46,終末處理,拖手套、手術(shù)衣，整理用物