1、.,1,腎性骨病的診斷與防治,附指南介紹 衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院 諶貽璞,.,2,腎性骨病的的防治指南,美國 K/DOQI-腎性骨病指南（2003） 中國 繼發(fā)性甲旁亢治療共識（2004） 印度 透析病人腎性骨病指南（2005） 國際 KDIGO腎性骨病指南（2006） 英國 成人慢性腎臟病指南 鈣、磷、甲旁腺素紊亂治療（2006）,.,3,腎性骨病的概念,2005年“腎臟疾病：改善全球預(yù)后”（KDIGO）工作組明確提出CKD時的礦物質(zhì)和骨代謝異常不僅僅表現(xiàn)為骨病，且常常累及全身多個系統(tǒng)。大量證據(jù)表明：高磷血癥、鈣磷乘積增高和甲狀旁腺功能亢進可以導(dǎo)致血管鈣化和發(fā)生心血管事件的危險性增加，還與多種并

2、發(fā)癥及病死率增加相關(guān)。,.,4,腎性骨營養(yǎng)不良的定義、評估和分類 2006年KDIGO權(quán)威論述,2003年KDIGO成立 2005年9月于西班牙馬德里市召開了“腎性骨營養(yǎng)不良定義、評估和分類 研討會” 任務(wù)： 1、制定腎性骨病臨床實用的定義及分類 2、制定腎性骨營養(yǎng)不良統(tǒng)一的組織學(xué)評估方法和分類 3、對能幫助判斷礦物質(zhì)及骨代謝紊亂的血清標志物及影像學(xué)檢查進行評價 Moe S,et al.Kidney Int,2006,69,1945-1953,.,5,腎性骨營養(yǎng)不良的定義、評估和分類 2006年KDIGO權(quán)威論述,會議推薦： 1、“腎性骨營養(yǎng)不良”（renal osteodystrophy）

3、是經(jīng)骨組織形態(tài)學(xué)檢查，在測定骨轉(zhuǎn)換、骨礦化及骨容量（TMV）指標基礎(chǔ)上，對慢性腎臟病骨病變進行的病理診斷,.,6,腎性骨營養(yǎng)不良的分類,活性VD適于高轉(zhuǎn)運骨病及低轉(zhuǎn)換骨病中非鋁中毒軟骨病的防治,.,7,高轉(zhuǎn)運骨病纖維性骨炎,成骨細胞活躍大量骨樣組織形成，并礦化成骨組織 破骨細胞活躍骨吸收增加，形成大量囊腔 纖維組織廣泛增生 （囊性）纖維性骨炎,.,8,腎性骨營養(yǎng)不良的定義、評估和分類 2006年KDIGO權(quán)威論述,腎性骨營養(yǎng)不良分類,應(yīng)用TMV分類系統(tǒng)進行操作,.,9,腎性骨營養(yǎng)不良的定義、評估和分類 2006年KDIGO權(quán)威論述,2.“慢性腎臟病-礦物質(zhì)及骨異常”（chronic kidne

4、y disease-mineral and bone disorder,CKD-MBD)是根據(jù)臨床表現(xiàn)（骨痛、骨折）、實驗室檢查【PTH、Ca（離子鈣或校正白蛋白后總鈣）、P、ALK（總ALK或骨特異ALK）、碳酸氫鹽】及影像學(xué)資料（血管及軟組織鈣化），對CKD骨病變進行的臨床（綜合征）診斷（廣義）,.,10,腎性骨營養(yǎng)不良的定義、評估和分類 2006年KDIGO權(quán)威論述,CKD-MBD分類框架,注：L實驗室異常 B骨病 C血管或軟組織鈣化,.,11,腎性骨病的檢查,.,12,甲狀旁腺素檢測時機,GFR降在7040ml/min水平，PTH升高（?。?CKD第1、2期不需要檢測PTH，除非病人礦

5、物質(zhì)密度減少（英） 應(yīng)從CKD第3期起定期檢測PTH（美、英、?。?在校正鈣磷及PTH異常時檢測應(yīng)較頻；在鈣磷及PTH接近靶目標值時檢測頻度可減少（美）,.,13,CKD鈣磷代謝紊亂及甲旁亢,從CKD第3期即需監(jiān)測iPTH及血清鈣、磷變化,K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，2002,.,14,甲狀旁腺素檢測意義,PTH水平與腎性骨病狀態(tài)十分相關(guān)（美、英） PTH水平極高預(yù)示高轉(zhuǎn)換骨病 （透析病人PTH450pg/ml）（印） PTH水平中度升高預(yù)示正常轉(zhuǎn)換骨?。ㄓ。?PTH低于目

6、標值預(yù)示低轉(zhuǎn)換骨病 （透析病人PTH65pg/ml）（?。?.,15,甲狀旁腺素目標值范圍,應(yīng)用活性VD治療時，血清iPTH的目標值如下：（美） 第3期 3570pg/ml 第4期 70110pg/ml 第5期 150300pg/ml 當血清iPTH達到下列值時，即開始VD治療： 透析病人iPTH300pg/ml（?。?.,16,活性維生素D的大劑量間歇療法的應(yīng)用（專家共識）,iPTH300-500pg/ml,每次1-2ug（4-8粒），每周2次，口服 iPTH500-1000pg/ml,每次2-4ug（8-12粒），每周2次，口服 iPTH1000pg/ml,每次4-6ug（12-16粒），

7、每周2次，口服 劑量調(diào)整：經(jīng)治療4-8周后， iPTH沒有明顯下降，則每周增加劑量25-50%；一旦iPTH降到目標范圍，則劑量減少25-50%，并根據(jù)iPTH水平，不斷調(diào)整1,25（OH）2D3的劑量。最終選擇最小的劑量間斷或持續(xù)給藥，維持iPTH在目標范圍。,.,17,血清鈣磷檢測時機,GFR降在60ml/min水平，血磷才明顯升高（印） GFR降在30ml/min水平，血鈣才呈現(xiàn)異常（?。?應(yīng)從CKD3期起定期檢測血鈣磷（美、英、印） 在校正鈣磷及PTH異常時檢測應(yīng)較頻；在鈣磷及PTH接近靶目標值時檢測頻度可減少（美）,.,18,血清鈣磷檢測內(nèi)容,低蛋白血癥病人測獲的總鈣值應(yīng)被校正（美、

8、英） 有條件時應(yīng)檢測血清游離鈣（美、國際） 校正鈣（mg/dl） =總鈣（mg/dl）+0.0840-血清白蛋白（g/L）（中） 校正鈣（mg/dl） =總鈣（mg/dl）+0.070432-血清白蛋白（g/L）（美）,.,19,血清鈣磷目標值范圍,治療時，血清磷水平應(yīng)保持在： CKD3、4期：2.7mg/dl（0.87mmol/L） （美） 4.6 mg/dl（1.48mmol/L） CKD5期及透析：3.5mg/dl（1.13mmol/L） （美、?。?5.5 mg/dl（1.78mmol/L）,.,20,血清鈣磷目標值范圍,病人血清總鈣校正值應(yīng)保持在： 8.4mg/dl（2.10mmol

9、/L）9.5 mg/dl（2.37mmol/L） 超過10.2mg/dl （2.54mmol/L）應(yīng)與予治療（美）,.,21,血清鈣磷目標值范圍,病人血鈣磷乘積應(yīng)維持于55mg2/dl2（美） 血鈣磷乘積過高將增加CKD病人死亡率 乘積72者比乘積4253者死亡率高34%（?。?.,22,血清25羥VD3檢測時機,當iPTH超過CKD各期目標時，即應(yīng)檢測血清25羥VD3；如果初次檢測值正常需要重復(fù)檢測（美） CKD第3期病人應(yīng)立即檢測iPTH，若iPTH70pg/ml則應(yīng)檢測25羥VD3；若血清25羥VD3減少即應(yīng)開始替代治療，而后一般不需要重復(fù)血清25羥VD3檢測（英）,.,23,CKD鈣磷

10、代謝紊亂及甲旁亢,從CKD第3期即需監(jiān)測iPTH及血清鈣、磷變化,K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，2002,.,24,血清25羥VD3目標值,血清25羥VD3不應(yīng)30ng/ml（80nmol/L），低于此值即應(yīng)開始活性VD替代治療（美、英）,.,25,血清堿性磷酸酶,包括檢測血清總堿性磷酸酶（特異性較差）及骨特異堿性磷酸酶（國際） 血清堿性磷酸酶檢測配合iPTH檢測能幫助臨床推斷骨病性質(zhì)（?。?其值正常水平2倍，不可能為低轉(zhuǎn)換骨病 其值正常，不可能為高轉(zhuǎn)換骨病,.,26,骨密度

11、檢查,GFR70mi/min時骨密度減低即能發(fā)生（英） CKD合并骨折或骨質(zhì)疏松病人，應(yīng)進行雙能X線吸收光度法（DEXA）骨密度檢查（美） 目前研究資料尚不足以推薦骨密度檢查去診斷腎性骨?。ㄓ。?.,27,骨X線檢查,骨X線檢查不適用于腎性骨病診斷（美） X線檢查能幫助診斷腎性骨病伴發(fā)的血管及軟組織鈣化（美）,.,28,骨活檢病理檢查,髂嵴骨活檢指征:（美） 微小骨折或非創(chuàng)傷（病理）骨折 iPTH升至100500pg/ml合并不能解釋的高鈣血癥、骨痛、血清堿性磷酸酶升高 疑診鋁性骨病,.,29,腎性骨病的防治,.,30,CRF繼發(fā)性甲旁亢治療,降低血磷 調(diào)整血鈣 應(yīng)用活性維生素D 鈣敏感受體激

12、動劑 甲狀旁腺酒精注射術(shù) 甲狀旁腺切除術(shù),.,31,CRF高血磷的危害,高血磷可刺激甲狀旁腺細胞增生，PTH基因表達，促PTH分泌增加 高血磷抑制腎臟1-a羥化酶活性，拮抗1，25（OH）2D3對PTH的抑制作用 高血磷可使鈣磷乘積增高，軟組織鈣化危險增加,.,32,降低高血磷治療飲食限磷,限制飲食磷攝入量（美、?。?當血清磷或（和）iPTH值超過目標值時，應(yīng)限制飲食磷攝入量至8001000mg/d,.,33,降低高血磷治療磷結(jié)合劑,含鋁：當血磷7.0mg/dl（2.26mmol/L）時短期（4周內(nèi)）服用（美） 含鈣：作為第一線磷結(jié)合劑（美、?。?透析病人血鈣10.2mg/dl（2.54mmo

13、l/L） 或（和）iPTH1500mg/d,總 鈣入量不應(yīng)2000mg/d（美、?。?含鑭：僅適于軟組織/血管鈣化的透析病人（美） Sevelamel：同上（美、英）,.,34,降低高血磷治療透析清除,血液透析每次能夠移除800mg磷 腹膜透析每天能夠移除300mg磷（?。?.,35,CRF繼發(fā)性甲旁亢治療,降低血磷 調(diào)整血鈣 應(yīng)用活性維生素D 鈣敏感受體激動劑 甲狀旁腺酒精注射術(shù) 甲狀旁腺切除術(shù),.,36,活性維生素D治療甲旁亢機制,直接作用：抑制甲狀旁腺細胞增殖；減少PTH合成和分泌；增加甲狀旁腺鈣敏感性 間接作用：促進小腸鈣吸收，提高血鈣水平，反饋抑制PTH分泌,.,37,活性VD3的應(yīng)

14、用藥物種類,常用活性VD3 鈣三醇（calcitriol）包括口服及靜脈制劑 1a-骨化醇（alfacalcidol） 活性VD3類似物 比鈣三醇對血鈣磷影響小 帕立骨化醇（paricalcitol） 度骨化醇（doxercalciferol） 氟骨三醇（falecalcitol） maxicalcitol felcecalcitriol （美、?。?.,38,活性VD3的應(yīng)用適應(yīng)證,當iPTH水平超過CKD各期目標值時或（和）血清25羥VD3水平低于30ng/ml時（美） 必須在校正后血清總鈣9.5mg/dl（2.375mmol/l），血清磷4.6mg/dl（1.486mmol/l）,（乘積

15、3.53mmol/l）條件下才能應(yīng)用（美）、鈣磷乘積55mg2/dl2（4.52mmol/l）（中）,.,39,活性VD3的應(yīng)用用法,CKD各期輕度甲旁亢：小劑量持續(xù)治療 每天睡前1次，每次0.2ug CKD5期重度甲旁亢：大劑量間歇治療 iPTH300500pg/ml，每次1.02.0ug iPTH5001000pg/ml，每次2.04.0ug iPTH1000pg/ml，每次4.06.0ug 每周2次口服（中）,.,40,活性VD3的應(yīng)用用法,如果應(yīng)用活性VD治療后發(fā)生如下情況： iPTH值低至各期目標值以下 血清校正后血清總鈣9.5mg/dl （2.375mmol/l）， 血清磷4.6m

16、g/dl （1.486mmol/l）， 需要及時停止活性VD治療，待上述各值恢復(fù)后，從半量開始再用活性VD治療（美）,.,41,活性VD3的應(yīng)用目前存在的問題,不檢測血清iPTH，凡慢性腎功能不全即用活性VD。此危害是：誘發(fā)無動力性骨病致成軟組織鈣化 未將血磷水平及鈣磷乘積將達許可范圍，就給予活性VD治療 不知道不同CKD分期病人，應(yīng)用活性VD治療甲旁亢血清iPTH指標及治療目標值不同 不知道沖擊治療劑量要參考血清iPTH水平?jīng)Q定,.,42,CRF繼發(fā)性甲旁亢治療,降低血磷 調(diào)整血鈣 應(yīng)用活性維生素D 鈣敏感受體激動劑 甲狀旁腺酒精注射術(shù) 甲狀旁腺切除術(shù),.,43,甲狀旁腺酒精注射術(shù)適應(yīng)證,治療指征