1、.,1,神經外科手術入路設計,.,2,頭皮、顱骨解剖知識,.,3,一、顱腦重要骨性標志,1、鼻額點 為鼻根中央的凹陷 處，相當于額骨鼻突與鼻骨的 相接處。 2、眉間 位于鼻額點上方約 2cm處，在兩眉之間。 3、額結節(jié) 位于眉弓上方約5cm 的最突出部，其深面正對額中回。,.,4,4、冠矢點 又稱額頂點，為冠狀縫 矢狀縫相交點，位于鼻額點 與枕處粗隆連線的前、 中1/3交界處，距眉間 約13cm,是新生兒的前 囪所在處。 5、頂枕點 為人字縫與 矢狀縫相交點，位于枕 外粗隆上方約6cm，是新 生兒的后囪所在處。,.,5,6、矢狀線 從枕處粗隆至鼻額點引一直線，稱為矢狀線，相當于大腦鐮和上矢狀竇

2、所在部位。大腦縱裂沿此線 將大腦分為左、右兩 半球。,.,6,7、頂結節(jié) 耳廓尖上方5cm處頂骨外面的隆凸部，其下方2cm適對大腦外側溝后支的末端。 8、星點 asterion： 位于顱后部兩側，是枕、頂、 顳三骨在乳突根后上方的交 匯點。相當于外耳門上緣與 枕外隆凸連線上方1.5 cm， 外耳道中心點后約3.5 cm處。 星點適對橫竇轉折為乙狀竇處。,.,7,9、翼點pterion：位顴弓中點上方約3.8 cm處，為額、頂、蝶、顳四骨相匯合處，多數(shù)呈H型，少數(shù)呈N型。翼點內面有腦膜中動脈前支經過，此處遭受暴力打擊時，骨折碎片可傷及此動脈，形成硬膜外血腫。,.,8,10、枕外隆凸externa

3、l occipital protuberance：位于枕骨外面中部的隆起，其內面為竇匯。枕外隆凸的 下方有枕骨導血管。顱 內壓增高時此導血管常 擴張。顱后窩開顱術若 沿枕外隆凸作正中切口 時，注意勿傷及枕骨導 血管和竇匯，以免導致大出血。 11、上項線superior nuchal line：是由枕外隆凸向兩側延伸的弓形骨峰，其深面為橫竇。,.,9,顱縫和腦溝、回的定位關系,.,10,去掉顱骨的腦側面溝回的定位關系,.,11,二、顱內重要結構的體表投影,主要標志線： 下橫線：自眶下緣至外耳門上緣的連線。 上橫線：自眶上緣向后畫一與下橫線相平行的線。 矢狀線：眉間至枕外隆凸的連線。 前垂直線：經

4、顴弓中點做與上、下橫線相垂直的線。 中垂直線：經下頜骨髁突中點向上作一與前垂直線平行的線。 后垂直線：經乳突根部后緣作一與前、中垂直線平行的線。,.,12,顱內重要結構的體表投影：,大腦縱裂：相當于矢狀線位置。 中央溝：在前垂直線和上橫線的交點與后垂直線和矢狀線交點的連線上，相當于后垂直線與中垂直線之間的一段，此段的下端在顳下頜關節(jié)的上方55.5 cm處。,.,13,頂枕溝：從人字點上方約1.25cm處向外側引一條長1.252.25 cm的線，此線即為頂枕溝的體表投影。 中央前回：位于中央溝投影線的前1.5 cm的范圍內。左中央前回的前下方為運動性語言中樞，其投影位于前垂直線與上橫線相交點的稍

5、上方。,.,14,中央后回：位于中央溝投影線的后1.5 cm的范圍內。 大腦下緣：自鼻根上方約1.25 cm處開始向外，沿眶上緣向后，經顴弓上緣、外耳門上緣至枕外隆凸的連線上。,.,15,腦膜中動脈：腦膜中動脈主干的投影，從下橫線與前垂直線的相交處止顴弓中點上方約2 cm處，分為前、后兩支。 前支向上前行至上橫線與前垂直線 的交點即翼點，然后再向上后走向 顱頂； 后支經過上橫線與中垂直線的交點， 斜向上后走向人字點。腦膜中動脈 的分支有時有變異。探查前支，鉆 孔部位在距額骨顴突后緣和顴弓上 緣各4.5 cm的兩線相交處；探查后 支，則在外耳門上方2.5 進行。 上矢狀竇：相當于矢狀線位置。 竇

6、匯：位于枕外隆凸深面。 橫竇：相當于上項線深面。,.,16,外側溝：相當于中央溝投影線 與上橫線交角的等分線。臨床 手術中，確定大腦外側溝和中 央溝的體表投影線最為簡單實 用的方法：定眉間至枕外隆凸 為矢狀線，在顴弓中點上方4 cm 處(約2橫指)即為翼點，從翼點至矢狀線中點(50%)后2 cm處的連線即為大腦中央溝投影線，從翼點至矢狀線前四分之三處(75%)的連線即為大腦外側溝投影線。,.,17,三、顱頂部的血管耳前組動脈,滑車上動、靜脈supratrochlear a. 如帽狀腱膜同時受傷，由于額枕肌的收縮牽拉則傷口裂開，尤以橫向傷口為甚?？p合頭皮時一定要將此層縫好，才能減少皮膚的張力，有

7、利于傷口的愈合和止血。 堅韌致密，前連額肌，后連枕肌，1、2、3層合稱頭皮,.,38,腱膜下疏松結締組織（腱膜下隙 subaproneurotic space）：是位于帽狀腱膜與顱骨骨膜之間的薄層疏松結締組織。此隙范圍較廣，前至眶上緣，后達上項線，兩側到達顴弓。頭皮借此層與顱骨外膜疏松連接，故移動性大，開顱時可經此間隙將皮瓣游離后翻起，頭皮撕脫傷也多沿此層分離。腱膜下隙出血或化膿時，可迅速蔓延到整個顱頂，形成較大的血腫，痕斑可出現(xiàn)于鼻根及上瞼皮下。此間隙內的靜脈，經導靜脈與顱骨的板障靜脈及顱內的硬腦膜靜脈竇相通，若發(fā)生感染，可經上述途徑繼發(fā)顱骨骨髓炎或向顱內擴散，故臨床認為此層為是顱頂部的“危

8、險區(qū)”（dangerous area）。 出血化膿，漫及全頂，有導血管，顱內外交通,.,39,（二）顳區(qū)的層次,境界：位于顱頂?shù)膬蓚?，介于顳上線與顴弓上緣之間，前方至顴骨的額突和額骨的顴突，后方達乳突基部和外耳門。 層次：此區(qū)的軟組織，由淺入深亦有五層，依次為：皮膚、淺筋膜、顳筋膜、顳肌和顱骨外膜。,.,40,皮膚：顳區(qū)前部的皮膚較薄，移動性較大，手術時縱行或橫行切口易縫合，愈后的瘢痕不明顯。 淺筋膜：所含脂肪組織和纖維小隔較少。耳廓前有顳淺血管和耳顳神經，耳廓后有耳后血管和枕小神經，沿顳區(qū)自下而上呈放射狀向額頂枕區(qū)走行。經此區(qū)進行開顱術時，皮瓣的基部應在下方，即包括上述的血管和神經，以保證皮

9、瓣的存活和感覺。,.,41,顳筋膜temporal fascia： 顳淺筋膜：為帽狀腱膜的延續(xù)，較薄弱，向下漸與顳深筋膜相延續(xù)。耳前肌和耳上肌起于膜狀腱膜，耳后肌起自乳突根上方，三肌均止于耳根。 顳深筋膜：上方附著于上顳線，向下分為深、淺兩層附著于顴弓的內、外側面，兩層之間夾有脂肪和血管，顳中動脈(發(fā)自上頜動脈)及顳中靜脈由此經過。由于此筋膜非常致密，檢查傷口時手指可摸到堅硬的筋膜邊緣，可能被誤認為是顱骨的損傷。,.,42,顳肌temporal muscle：呈扇形，起自顳窩和顳筋膜深面，前部肌纖維垂直向下，后部肌纖維幾乎水平向前，肌纖維逐漸集中，經顴弓深面，止于下頜骨的冠突。經顳區(qū)開顱術切除

10、部分顳骨鱗部后，顳肌和顳筋膜有保護腦膜和腦組織的作用，故開閉合性硬膜外血腫清除術及顳肌下減壓術常采用顳區(qū)入路。顳肌深部有顳深血管和神經，顳深動脈來自上頜動脈，顳深神經來自下頜神經，支配顳肌。,.,43,骨膜periosteum：較薄，緊貼于顱骨表面，因而此區(qū)很少發(fā)生骨膜下血腫。骨膜與顳肌之間，含有大量脂肪組織，稱顳筋膜下疏松結締組織，并經顴弓深面與顳下間隙相通，再向前則與面的頰脂體相連續(xù)。因此，顳筋膜下疏松結締組織中有出血或炎癥時，可向下蔓延至面部，形成面深部的血腫或膿腫，而面部炎癥，如牙源性感染也可蔓延到顳筋膜下疏松結締組織中。,.,44,七、顱頸交界區(qū)的層次結構特點,（一）、顱頸交界區(qū)的層

11、次結構 皮膚 淺筋膜：堅韌，有許多纖維性結締組織與皮膚相連。 深筋膜：附于上項線、項韌帶等處的筋膜較厚，多為一致密的纖維層。 肌層 分三層 1.淺層?。盒狈郊?、胸鎖乳突肌、肩 胛提肌,.,45,2.深層肌,頭夾肌 頭半棘肌 頭最長肌,.,46,3枕下肌和枕下三角,頭后大直肌 頭后小直肌 頭下斜肌 頭上斜肌 枕下三角 其上內界為頭后大直??； 上外界為頭上斜??； 下外界為頭下斜??； 淺面借致密結締組織與頭夾肌和頭半棘肌相貼，枕大神經行與其間； 底為寰枕后膜和寰椎后弓。在此三角內有枕下神經（第1頸神經的后支）和椎動脈經過。,.,47,（二）顱頸交界區(qū)后外側部的神經,耳大神經 枕小神經 第1頸神經后支

12、 （枕下神經） 第2頸神經后支 第3頸神經后支 舌咽神經、迷走神經、副神經和舌下神經,.,48,（三）顱頸交界區(qū)后外側部的動脈,頸深動脈 椎動脈 椎前部 橫突孔部 寰樞部 寰椎部 蛛網(wǎng)膜下腔部,.,49,椎動脈寰樞部,椎動脈寰椎部,.,50,（四）、顱頸交界區(qū)后外側部的靜脈,.,51,（五）、頸椎的特點及顱椎關節(jié),寰椎 樞椎,.,52,（六）顱椎關節(jié),寰枕關節(jié) 寰樞關節(jié) 寰樞外側關節(jié) 寰樞正中關節(jié),.,53,（七）、連接枕骨、寰椎和樞椎的韌帶,寰枕前膜 寰枕后膜 覆膜 寰椎十字韌帶 齒突間韌帶 翼狀韌帶,.,54,.,55,切 口 設 計,.,56,一、切口設計原則,1、最佳途徑： 將病變包括

13、在內 離病變距離最近 利用自然解剖間隙 盡量減少對神經、血管和 腦組織的損傷,.,57,2、病變精確定位,1）、顱底病變或靠近顱底病變可利用CT、MRI顯示的解剖標志做到較精確定位；,.,58,左側蝶骨嵴腦膜瘤,.,59,2）、顱底以上部位的顱內病變可通過： a 利用解剖標志做到較精確定位； b 測量： CT ：通過病變上下界距掃描基線的層面數(shù)來確定病變上下界距基線的距離而在頭顱上確定病變的上下界；測量病變最大層面前后界距正中矢狀線的彎曲長度，用軟尺標出在頭皮表面的相應點，或測病變前后界距正中矢狀線的垂直距離，用相互垂直的平面測量儀在頭顱表面標出相應點，從而確定病變的前后界。此為病變在頭皮表面

14、的投影。,.,60,.,61,MRI:可測量病變至正中矢狀線的垂直距離、病變距鼻額點及枕外粗隆的距離來定位病變。,.,62,鐮旁腦膜瘤,.,63,3、注意皮瓣血運： 長度不應超過基底寬度的1.5 倍至2倍； 皮瓣基底部有一定寬度 且朝向供血動脈處 皮瓣應包括一組動靜脈,.,64,4、避開主要功能區(qū)： 盡量減少對運動、感覺、語言等重要功能區(qū)的損傷,.,65,5、切口損傷少： 盡量減少切口線的長度，減 少對病人的創(chuàng)傷 避免切口損傷容貌，盡量位于發(fā)際內,.,66,6、注意體位： 設計切口前，擺好病人體位，總的原則：利于腦保護，便于術者操作。,.,67,注意： 1）、避免過度扭曲頸部以避免靜脈瘀血；

15、2）、最大限度發(fā)揮重力作用以減少腦的人為牽拉； 3）、考慮所有體位對腦灌注壓和腦血液的影響。研究顯示頭位抬高2030時，在降低顱內壓的同時而不影響腦灌注壓和腦血流量。,.,68,Mayfield頭架固定腳放置遵循原則：,Mayfield頭架,.,69,1）避免放置在覆蓋于氣房的骨質和菲薄的骨質，如顳骨鱗部； 2）避免放置在顳肌或枕下區(qū)肌群內，因不能良好受力而無法提供足夠的穩(wěn)定性； 3）固定腳不應放置于橫竇和矢狀竇上、已存在的分流設備或以往的顱骨缺損處；,.,70,4）、固定腳應距離頭皮切口至少 23cm,以保證充分暴露術野； 5）、3個固定腳應放置在不同的三維平面上； 6）、固定腳壓力應適中，

16、應避免過緊穿透內板； 7）、盡量考慮美容，在發(fā)際內固定。,.,71,7、神經外科立體定向術的應用： 利用同心圓原理。 定位精確，誤差小，但需安裝定向儀定位頭架，且安裝后需行顱腦CT或MRI再次掃描。,.,72,8、神經導航的應用 定位精確，皮瓣小，損傷小，但費時、費力、費錢。,.,73,二、顱腦手術的切口形狀,1、馬蹄形或“n”或“U” 形切口：最為常用。 如顳下入路切口、枕部經小腦幕入路切口、顳頂部切口、遠外側入路、冠狀切口等。,.,74,.,75,.,76,.,77,患者仉某某，外傷，右額顳頂急性硬膜下血腫,.,78,2、弧形： 如翼點入路切口、枕 下乙狀竇后弧形切口等。,.,79,翼點入

17、路切口標記,.,80,乙狀竇后入路切口,.,81,孔某，前交通動脈瘤，采用經翼點入路,.,82,3、直切口： 如枕下后正中入路切口、顳肌下減壓術切口、小骨窗開顱血腫清除術切口等。,.,83,顳肌下減壓直切口,.,84,.,85,4、拐杖或倒拐杖切口： 見于小腦半球腫瘤或血腫手術等。,.,86,.,87,患者某女，18歲，左側聽神經瘤,.,88,術前切口標記線,.,89,5、“S”狀切口及梭形切口： 見于顱骨腫瘤切除或頭皮腫瘤切除等。,.,90,枕下“S”形切口,.,91,6、問號形切口： 如標準外傷大骨瓣減壓術切口，改良翼點入路切口等。 7、拋物線切口： 8、“T”形切口： 9、三角形切口：,

18、.,92,額顳部切口或擴大翼點入路,.,93,三、經典入路切口：,（一）、額部冠狀開顱切口： 1、用于經額葉入路、額下入路、經終板入路、經胼胝體間入路等。 2、適于額葉病變、鞍區(qū)及鞍上病變（鞍結節(jié)腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤等）、前顱底病變等。,.,94,3、體位：患者取仰臥位，Mayfield頭架或頭托固定，頭頂部向地面后伸1015. 4、切口：雙側額部冠狀切口，從一側耳屏前方到另一側耳屏前方。 注意： 1）切口不要低于顴弓或太遠離耳屏，以免損傷面神經淺部的分支 ； 2）眶下神經出現(xiàn)時，注意保護； 3）皮瓣可翻向眶上緣，直至鼻額縫；,.,95,.,96,4）第1個顱骨鉆孔的位置在雙側的McCar

19、ty關鍵孔區(qū)，然后在冠狀縫前方騎跨中線鉆孔； 5）不要損傷中線下方的上矢狀竇； 6）病變在前顱窩底或鞍區(qū)時，骨瓣下緣盡量靠近顱前窩底； 7）額骨瓣可以分成兩塊或整塊骨瓣。 8）注意額竇，若額竇開放，需將額竇密封。,.,97,.,98,額下入路所顯示的結構,.,99,房某某，垂體瘤，經額入路,.,100,（二）翼點入路：,1、適應證： 1）所有位于前循環(huán)的動脈瘤； 2）基底動脈分叉部較高的基底動脈瘤和小腦上動脈瘤； 3）額葉和前顳葉動、靜脈畸形； 4）額顳葉病變； 5）鞍區(qū)和鞍上病變。,.,101,2、體位：仰臥位，Mayfield頭架固定，頭部向對側旋轉2030.對于前部病變，旋轉角度可適當加

20、大；對后部病變，旋轉角度可適當減少。頭頂部向后傾1015，使顴突位于視野的最高點。,.,102,.,103,3、切口：在發(fā)際內行弧形切口。切口始于耳屏前方，不超過顴弓根部，以免損傷面神經分支，并盡量靠近耳屏，不要損傷顳淺動脈；終于眉弓中點或上矢狀線。,.,104,翼點入路經典切口標記,.,105,翼點入路切口標志線,.,106,.,107,注意： 1）在顳區(qū)前下角的弧形區(qū)域內，顳淺筋膜與顳深筋膜淺層存在纖維脂肪層，面神經額顳支穿行于此層，采用筋膜間入路避免面神經額顳支損傷；,.,108,.,109,2）、第1個鉆孔位置位于關鍵孔，即額顴縫，避免鉆孔進入眶內；,.,110,翼點入路鉆孔位置及骨瓣

21、范圍,.,111,.,112,術中骨膜瓣及顳筋膜瓣,.,113,.,114,.,115,翼點入路所見結構,.,116,翼點入路所顯示的顱內結構,.,117,翼點入路通過第2間隙所見結構 1.視神經 2.頸內動脈 3.垂體柄 4.垂體上動脈 5.大腦前動脈,.,118,3）、咬除蝶骨嵴，盡可能達到平齊腦膜-眶動脈水平，可能需骨鑿或磨鉆的輔助； 4）、還有改良翼點入路或稱額顳入路、擴大翼點入路。,.,119,額顳部切口或擴大、改良翼點入路,.,120,（三）顳部入路：,1、適應證： 1）顳葉病變，尤其是顳葉中、后部病變； 2）海馬病變及側腦室顳角病變； 3）顳部硬膜外、下及腦內血腫、腦挫裂傷；基底

22、節(jié)區(qū)血腫等。 2、切口：顳部n形切口，皮瓣基底部在下方，皮瓣翻向顳部。,.,121,顳部馬蹄形皮瓣及骨窗,.,122,例 顳部膿腫,.,123,（四）顳下入路,1、適應證： 1）鞍旁、顱中窩底的病變； 2）上斜坡的病變； 3）通過小腦幕裂孔向上生長的腫瘤，幕上部分較大。 4）巖尖部病變。 2、切口同顳部入路切口形狀。,.,124,切口可用顳部馬蹄形切口，亦可用擴大的翼點入路切口,.,125,顳下入路所暴露的結構,.,126,顳下入路前方所見結構,.,127,顳下入路后方所見結構,.,128,（五）枕下乙狀竇后入路：,1、適應癥： 1）橋小腦角腫瘤； 2）三叉神經痛； 3）面肌抽搐； 4）前庭神

23、經切斷術； 5）舌咽神經和膝狀神經節(jié)痛； 6）后循環(huán)血管性病變。,.,129,2、體位：可采用坐位、側俯臥位、側臥位。無論選哪一種體位，都要用Mayfield頭架固定頭部。側俯臥位、側臥位頭頂部稍向下屈曲，同側肩部下拉，使肩與頭距離加大。 3、切口：皮膚切口呈弧形、“C”形或“S”形。,.,130,乙狀竇后入路切口,.,131,乙狀竇后入路所見到的結構 1. 三叉神經 2. 面聽神經 3. 后組顱神經,.,132,乙狀竇后入路淺層所見結構,.,133,乙狀竇后入路深層所見結構,.,134,注意： 1）位于三叉神經和小腦幕的病變，開顱應顯露出現(xiàn)橫竇與乙狀竇的交匯區(qū)，不需要打開枕大池。 2）位于面

24、神經和前庭神經區(qū)域的病變，應顯露出橫竇與乙狀竇，根據(jù)病變決定是否打開枕大池。 3）對于后組顱神經病變，橫竇不必顯露，應顯露出乙狀竇的內側緣，打開枕大池。,.,135,（六）乙狀竇前入路：,1、適應證：當巖斜區(qū)腫瘤體積較大，而且腫瘤的幕下、上部分基本相等，任何單純的幕上或幕下入路不可能很好地顯露腫瘤的全貌時，需要采用乙狀竇前入路。 2、主要優(yōu)缺點： 1）小腦和顳葉受牽拉較輕； 2）與其它入路相比，該入路距病變的距離最短； 3）視野可直達腦干的腹側和外側； 4）神經和內耳結構可得以保留；,.,136,5）、可保留乙狀竇、Labbe靜脈和基底靜脈； 6）、手術早期可阻斷腫瘤的血液供應； 7）、可從多

25、角度、多方位處理病變。 該入路主要缺點是操作復雜，開顱和關顱極費時和費力，且易發(fā)生腦脊液漏。,.,137,3、體位：側臥位或仰臥位，頭向對側旋轉，使巖骨位于最高點，頭架固定。 4、切口：始于耳前顴弓，繞向耳上方，向下終止于乳突后1cm,呈問號形。,.,138,注意： 1、顱骨需鉆4個孔，橫竇上下各兩個。第1個孔位于星點內下，于橫竇、乙狀竇交界處進入顱后窩。第2個孔位于顳上線突起處，于顳骨的乳突和枕鱗交界處進入幕上。以上兩孔分別位于乙狀竇兩翼?？缭届o脈竇的顱骨用咬骨鉗小心咬開。,.,139,2、注意保護乙狀竇、面神經、Labbe靜脈、滑車神經等結構； 3、嚴密縫合硬腦膜，防止腦脊液漏。,.,14

26、0,（七）枕下中線或旁中線入路,1、適應證： 1）小腦半球、蚓部、第四腦室、腦干、枕骨大孔區(qū)的血管及腫瘤性病變； 2）、Chiari畸形減壓 2、體位：可取側臥位、俯臥位或坐位,.,141,3、切口： 枕下中線入路：切口始于枕外粗隆上23cm，止于上頸椎。 注意： 1）注意保護竇匯、橫竇； 2）妥善處理枕竇或環(huán)竇； 3）嚴密縫合切口，防止腦脊液漏。,.,142,（八）遠外側入路：,1、適應癥： 1）延髓頸髓結合部腹側硬膜下病變； 2）累及下斜坡、枕髁或頸靜脈孔的硬膜外病變； 3）風濕病和生長發(fā)育性疾病累及椎動脈； 4）椎動脈和基底動脈連接處的動脈瘤； 5）位于前方近中線的動、靜脈畸形 。,.,

27、143,2、體位：側臥位，樞椎體與水平位呈45，頭向對側旋轉45，向下傾斜30，同側肩部向下牽拉，使手術入路有更大的空間，乳突置于手術野的最高點。 3、切口：一般為“C”形切口，若有枕頸融合，應用馬蹄形切口。 “C”形切口從耳廓上方開始，圍繞耳廓彎向乳突尖，到達第1頸椎水平的胸鎖乳突肌。,.,144,.,145,遠外側入路切口標記及骨窗范圍,.,146,馬蹄形切口起于中線枕外粗隆下5cm,向上走行到枕外粗隆上1cm，越過乳突區(qū)，彎向下沿胸鎖乳突肌向下走行。 注意： 1）避免椎動脈損傷； 2）避免后組顱神經損傷； 3）避免術后顱頸不穩(wěn)定。,.,147,遠外側入路所見結構,.,148,（九）枕部經小腦幕入路,1、適應證：適用于松果體區(qū)及第三腦 室后部病變 2、體位：取坐位或3/4側俯臥位。 3、切口：馬蹄形切口,.,149,以基底在橫竇水平的跨中心馬蹄形皮瓣，進入側在下方，多從右側進入,.,150,翻開皮瓣，剝離骨膜，所見到的骨性標志 1.矢狀縫 2.人字縫,.,151,在胼胝體壓部所見到的結構 1.2.兩側大腦內靜脈 3.基底靜脈 4.大腦大靜脈,.,152,（十）幕下小腦上入路,1、適應證：適用于松果體區(qū)或第三腦室及小腦上蚓部、半球的病變