1、.,1,中重度腹腔感染的臨床界定與處置,中重度腹腔感染的臨床界定與處置,.,3,外科（手術(shù)）與感染,外科相關(guān)感染或外科手術(shù)相關(guān)性感染是指因外科手術(shù)而引起的或需要外科手術(shù)處理的感染性病變。 各種外科手術(shù)均存在引起感染的潛在可能，而對(duì)感染的治療也是外科領(lǐng)域固有的一部分。 現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展，使外科醫(yī)師能完成越來越復(fù)雜的手術(shù)，術(shù)后由于感染造成的并發(fā)癥和死亡率也越來越低。 直到現(xiàn)在，外科手術(shù)相關(guān)的感染還是不能完全杜絕。,外科（手術(shù)）與感染：歷史重大事件,第一個(gè)通過開腹手術(shù)來治療感染的方法是闌尾切除術(shù)：1889年，查爾斯麥克伯尼（Charles McBurney）首次報(bào)道； 1902年，英國國王愛德華七世

2、得了闌尾炎，接受了闌尾切除術(shù)，最終活了下來； 二十世紀(jì)上葉，抗生素的發(fā)現(xiàn)使外科醫(yī)生多了一種有效的武器。,.,5,外科患者常見的感染類型,（一）外科手術(shù)部位感染 （二）腹腔內(nèi)感染 （三）器官特異性感染 （四）外科植入物相關(guān)感染 （五）皮膚和軟組織感染 （六）術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染 （七）與職業(yè)暴露相關(guān)的病原體,.,6,外科手術(shù)部位感染,臨床實(shí)踐表明，單獨(dú)的切開引流而不應(yīng)用抗生素，對(duì)于外科傷口的感染是有效的。 如果確定有嚴(yán)重的蜂窩織炎，或并發(fā)了膿毒綜合征，抗生素的使用是必要的。 局部應(yīng)用抗生素的效果尚未證實(shí),.,7,腹腔內(nèi)感染,原發(fā)性腹膜炎：應(yīng)用敏感抗生素23周 繼發(fā)性腹膜炎：有效去除原發(fā)病灶，合理應(yīng)用抗

3、生素 切除感染器官，對(duì)壞死組織進(jìn)行徹底清創(chuàng)； 手術(shù)可以明確診斷，取得病原學(xué)證據(jù)； 應(yīng)用覆蓋厭氧菌和需氧菌的抗生素（廣譜、聯(lián)合）； 胃腸道吻合口漏：腹腔感染、腹膜炎；細(xì)菌培養(yǎng)會(huì)發(fā)現(xiàn)糞腸球菌、表皮 葡萄球菌、白色念珠菌、銅綠假單胞菌等，往往同時(shí)存在； 經(jīng)皮穿刺引流、手術(shù)處理。 第三型腹膜炎：原發(fā)和繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)過顯然適當(dāng)?shù)奶幚恚辽?8小時(shí)后，腹腔感染持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作，常見于伴有嚴(yán)重的其他基礎(chǔ)病和免疫功能低下的病人,.,8,第三型腹膜炎,很可能是難以治療的微生物感染 凝固酶陰性的葡萄球菌 腸球菌 (包括萬古霉素耐藥的菌株) 多重耐藥的革蘭陰性桿菌 真菌 抗生素初始選擇 先前的抗生素治療 本醫(yī)院和

4、本病區(qū)的病原菌類型和耐藥性,.,9,2009年腹腔感染病原菌分布SMART中國研究，大腸桿菌第一位,.,10,SMART等研究總結(jié),大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌依次為腹腔感染最常見致病菌。,連續(xù)藥敏監(jiān)測結(jié)果顯示，對(duì)腹腔感染主要致病菌敏感性高抗生素有亞胺培南、特治星等。,產(chǎn)ESBL大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌的耐藥菌株不斷增加，耐藥率并未明顯增加，仍保持較高敏感性的有亞胺培南、特治星、阿米卡星等。,.,11,胰腺感染,在出血壞死性胰腺炎患者中，10%15%會(huì)發(fā)生繼發(fā)性胰腺感染； 患者經(jīng)治療后如果全身炎癥反應(yīng)（發(fā)熱、WBC計(jì)數(shù)升高或器官功能障礙）不能得到緩解；或者癥狀明顯緩解后23

5、周出現(xiàn)膿毒癥的癥狀； 經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素可以降低繼發(fā)性胰腺感染的發(fā)生率和嚴(yán)重程度； 隨機(jī)的前瞻試驗(yàn)表明，應(yīng)用碳青霉烯和喹諾酮類抗生素可以降低胰腺感染的發(fā)生率和死亡率； 沒有證據(jù)支持無胰腺壞死的SAP患者能從預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療中獲益 CT引導(dǎo)下穿刺引流、引流液標(biāo)本的革蘭染色和培養(yǎng)； 增強(qiáng)CT確定胰腺壞死范圍，ICU密切監(jiān)護(hù)； 外科手術(shù)治療的指征。,.,12,術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染,患者住院期間發(fā)生的感染； 大多數(shù)由潛在致病微生物引起； 常見致病菌多為高度耐藥的細(xì)菌：腸桿菌屬、沙雷菌、超廣譜-內(nèi)酰胺酶的菌株、假單胞菌、不動(dòng)桿菌、多重耐藥性金黃色葡萄球菌、腸球菌等； 外科患者在術(shù)后的恢復(fù)過程中，會(huì)面臨很多院

6、內(nèi)感染的問題； 普外科是醫(yī)院感染的高發(fā)科室，感染率高、菌種復(fù)雜、耐藥菌相對(duì)較多、多重感染導(dǎo)致的難治感染發(fā)生率也明顯高于其它科室。,.,13,外科感染嚴(yán)重程度評(píng)價(jià),1983年Elebute提出感染評(píng)分，涉及原發(fā)感染、發(fā)熱、感染的繼發(fā)影響和實(shí)驗(yàn)室檢查四個(gè)方面； 1983年Stevens提出感染嚴(yán)重程度積分：重癥感染引起的多系統(tǒng)臟器功能衰竭越來越被臨床醫(yī)生所重視，用主要系統(tǒng)臟器功能受損程度來評(píng)估感染的嚴(yán)重程度。,感染的嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),.,15,感染的嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),研究證實(shí)：臟器功能受損程度與臨床轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，死亡病人的平均SSS是49分，生存者為29分，P0.01。,.,16,感染性休克患者病

7、情評(píng)價(jià),1992年，Jean-Daniel等提出了專門用于評(píng) 價(jià)感染性休克患者病情評(píng)價(jià)的兩種評(píng)分方 法：簡明感染性休克評(píng)分（simplified septic shock score）和完全感染性休克 評(píng)分（complete septic shock score）。,.,17,簡明感染性休克評(píng)分（simplified septic shock score）,SOFA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（感染相關(guān)的器官衰竭評(píng)分系統(tǒng)）,.,19,病原體入侵機(jī)體后,病原體被機(jī)體清除 局限性的感染，通常會(huì)導(dǎo)致化膿性改變 局灶性的感染，如蜂窩組織炎、淋巴管炎以及進(jìn)展型軟組織感染等，伴或不伴感染的遠(yuǎn)處播散，轉(zhuǎn)移性膿腫 系統(tǒng)性全身感染

8、：意味著機(jī)體的抵抗力在局部的失利，臨床上有更高的致死率,.,20,中、重度感染,尚無確切的區(qū)分方法 引入膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克的概念,.,21,嚴(yán)重膿毒血癥及相關(guān)概念,非特異性損傷引 起的臨床反應(yīng), 滿足 2條標(biāo)準(zhǔn): T 38C or 90 bpm RR 20 bpm WBC 12,000/mm3 or 10%桿狀核,SIRS = systemic inflammatory response syndrome,SIRS及可疑或 明確的感染,1.Bore RC, et al Chest, 1992,101:1644-1655,膿毒癥+ 全身性感染 伴器官衰竭,液體復(fù)蘇難以 糾正的低血壓,

9、SIRS,Sepsis,Severe Sepsis,Septic Shock,膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),感染，證實(shí)或可疑，和部 分以下指標(biāo)： 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 一般指標(biāo) 炎癥指標(biāo) 器官功能不全指標(biāo) 組織灌注指標(biāo),.,23,嚴(yán)重膿毒癥,抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療,國家抗微生物治療指南,抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療,抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療,抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療,抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療,.,29,達(dá)成共識(shí)的重癥感染抗生素治療模式降階梯治療,初始適當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療,重視適時(shí)降級(jí),廣譜抗生素治療改善預(yù)后,針對(duì)病原學(xué)和臨床情況縮窄抗菌譜 減少耐藥發(fā)生，提高成本效益比,.,30,膿毒癥休克患者常采用經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，即在未確定病原體之前經(jīng)驗(yàn)性選用廣譜抗菌藥物進(jìn)行

10、治療，強(qiáng)調(diào)膿毒癥患者的抗菌治療應(yīng)該及早介入 對(duì)膿毒癥休克的抗菌治療進(jìn)行闡述，內(nèi)容主要包括抗菌治療的原則、起始治療時(shí)間、藥物的選擇等 膿毒癥休克確診1小時(shí)之內(nèi)（1B）或者嚴(yán)重膿毒癥無休克者確診1小時(shí)內(nèi)（1C）建議盡早開始靜脈注射抗生素,2.Crit Care Med. 2013; 41(2):580-637 3.Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324 4.Julien et al. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2011,9(1):97109.,抗生素治療,.,31,用藥前應(yīng)做如下思考,應(yīng)用指征及時(shí)機(jī)

11、 是否留取適當(dāng)?shù)臉?biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測 最可能的感染部位及能否通過外科手段去除 最可能的病原菌及耐藥性 如果有幾種抗生素可供選擇，何者最佳 是否需要聯(lián)合用藥 給藥途徑、劑量、療程 培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后，治療方案是否需要調(diào)整,.,32,治療復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染（cIAIs）的原則,容量復(fù)蘇（Fluid resuscitation） Crystalloid solution Colloid solution 感染源控制（Source control） Surgical operation US or CT scan guiding percutaneous drainage 抗生素治療（Antibacteria

12、l therapy） 遵循指南 正確經(jīng)驗(yàn)用藥,.,33,感染源控制“抗生素不能代替引流”,“訓(xùn)練有素的外科醫(yī)生是治療外科感染的最佳人選” “感染源控制”起著舉足輕重的作用 引流 清創(chuàng) 徹底清除或切除 及時(shí)有效的感染源控制是治療成功關(guān)鍵,.,34,感染源控制失敗的原因,外科手術(shù)干預(yù)過遲 疾病嚴(yán)重（APACHE評(píng)分） 高齡 合并癥 營養(yǎng)不良 腹膜受累程度重 持續(xù)性或腹腔內(nèi)感染復(fù)發(fā) 吻合口穿孔或瘺形成 臟器衰竭,.,35,典型病例,患者陳某某，女性，69歲 主因突發(fā)上腹脹痛伴惡心、嘔吐，發(fā)熱2天，于2006年6月28日由外院轉(zhuǎn)入我院ICU。 既往患膽囊結(jié)石20年，有高血壓、冠心病病史5年，慢性支氣管

13、炎史10余年，無糖尿病病史。,.,36,T38.3，P 153次/分，R 38次/分，BP 155/95mmHg,急性病容，煩躁。呼吸急促，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及濕羅音。腹膨隆，上腹部壓痛，以左上腹為著，腸鳴音極弱。,體格檢查,.,37,化驗(yàn)檢查,血淀粉酶：556/L；血脂肪酶：482/L 血鈣：1.9mmol/L；血糖：21.3mmol/L 血白蛋白：29.6g/L；CRP：13.3mg/L 尿AMY 1676/L； 血?dú)夥治觯篎iO2 40%， pH 7.23， Po2:67.2mmHg， Pco2:36.6mmHg， HCO3:15.3mmol/L，BE:-11.2mmol/L， 氧

14、合指數(shù)：170 APACHE評(píng)分：24分,.,38,B超：膽囊炎伴膽囊結(jié)石，膽總管輕度擴(kuò)張，胰腺腫大伴胰周大量積液，雙側(cè)胸腔積液。 胸片：雙側(cè)膈角影不清，雙肺紋理增粗、增多，雙肺門影增大，胸腔積液，心臟左室增大。主動(dòng)脈增寬、主動(dòng)脈弓突出。,影像學(xué)檢查,.,39,腹部CT：膽囊增大，胰腺壞死，胰周滲出。,.,40,無創(chuàng)心排檢查示心輸出量正常，心收縮力下降，外周血管阻力增高，總體胸腔含水量增高。,心功能檢查,.,41,入院診斷,重癥急性胰腺炎（膽源性） ARDS MODS（肺臟、腸道） 膽囊炎膽囊結(jié)石 高血壓 冠心病 慢性支氣管炎,.,42,診療措施第一階段（2006-6-28至2006-7-23）,液體復(fù)蘇、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、控制血糖； 機(jī)械通氣、呼吸支持、改善氧合； 血液凈化、抑制炎癥、減輕水腫 腸內(nèi)營養(yǎng)、免疫調(diào)控； 防治感染、 中藥清胰陷胸湯胃注、灌腸，血塞通靜脈輸注；,.,43,2006-7-21腹CT示，胰腺顯示不清，僅鉤突部殘留少量胰腺組織，胰腺區(qū)可見巨大囊狀影，囊內(nèi)密度不均，散在積氣，胃十二指腸受壓，胸腹腔滲液。,.,44,第二階段（2006-7-232006-11-21）,手術(shù)干預(yù)：2006-7-23剖腹探查、腐胰清除、膿腔引流、膽囊造瘺、空腸造瘺、腹腔引流術(shù)； 抗感染治療，參考體液培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素使用； 保持腹腔引流、膽道引流通暢，引流管沖洗； 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)