1、.,1,第十七章 多器官功能障礙綜合征 （multiple organ dysfunction syndrome,MODS),.,2,多器官功能障礙綜合征 （multiple organ dysfunction syndrome,MODS) 嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克和感染過(guò)程中，短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或相繼出現(xiàn)了兩個(gè)或兩個(gè)以上的系統(tǒng)、器官功能損害和障礙。 多器官衰竭 (multiple organ failure,MOF) MODS的晚期。,.,3,1、發(fā)病急；發(fā)病前器官功能良好，一旦治愈，功能可 完全恢復(fù)。 2、嚴(yán)重外傷、感染或大手術(shù)后容易發(fā)生MOF。 急癥手術(shù)后發(fā)病率約為7， 一般擇期手術(shù)后發(fā)病率有12。 術(shù)

2、后并發(fā)腹腔膿腫的病人發(fā)病率高達(dá)34。 3、MOF常在外傷或手術(shù)后第5天發(fā)病。 4、肺、腎和肝，尤其是肺受累最多（83-100%）。 5、MOF的預(yù)后較差，總的死亡率為7085。,特點(diǎn),.,4,941% 88.1% 78.6% 26.9% 肺 肝 腎 消化道出血,MODS各器官發(fā)生百分率,.,5,第一節(jié) 病因和發(fā)病經(jīng)過(guò) 一、 病因 1、重癥感染和敗血癥：70%， 感染原發(fā)灶：腹腔、肺、腸道細(xì)菌移位、燒傷或創(chuàng) 傷創(chuàng)面感染。 大腸桿菌、綠膿桿菌為主。 非菌血癥性臨床敗血癥 2、嚴(yán)重創(chuàng)傷和大手術(shù) 3、嚴(yán)重休克。 大量輸血輸液、吸氧濃度過(guò)高、術(shù)后治療錯(cuò)誤、單核吞噬細(xì)胞功能障礙等，可促進(jìn)MODS的發(fā)生。,

3、.,6,二、發(fā)病經(jīng)過(guò) 1、單相速發(fā)型 : 亦稱原發(fā)型。在休克或創(chuàng)傷后迅速發(fā)生。 2、雙相遲發(fā)型： 較常見(jiàn)，又稱為繼發(fā)型。休克或創(chuàng)傷 緩解期 敗血癥 MOF,.,7,第二節(jié) 各系統(tǒng)器官的功能代謝變化,一、肺的功能代謝變化 肺功能不全通常最先出現(xiàn)，最易受累。 急性肺損傷(acute pulmonary damage) ：肺部出 現(xiàn)肺水腫、肺出血、肺不張和肺泡內(nèi)透明膜形成。 急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome） ：紫紺、進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘 迫。,.,8,肺易受損的原因： 肺是全身靜脈血的濾器。 肺是一個(gè)重要的代謝器官，許多代謝產(chǎn)物在這里被吞

4、噬、滅活和轉(zhuǎn)換。 肺泡巨噬細(xì)胞和炎性細(xì)胞可釋放大量血管活性物質(zhì)和炎癥介質(zhì)，損傷肺臟。,.,9,組織缺氧，代謝性酸中毒和ATP缺乏。,很多血管活性物質(zhì)不能被滅活，引起其它臟器功能的 改變。,伴肺動(dòng)脈高壓和肺血管阻力增高，導(dǎo)致右心后負(fù)荷增 加和右心衰竭。,肺功能不全對(duì)其它臟器的影響,.,10,二、肝的功能代謝變化 主要表現(xiàn)為黃疸和肝功能不全。由于肝代償能力強(qiáng)，肝功能不全不易被發(fā)現(xiàn)。 主要機(jī)制： 1）肝血流量減少使肝線粒體氧化磷酸化障礙； 2）內(nèi)毒素血癥和腸道細(xì)菌移位損傷肝細(xì)胞并激 活枯否細(xì)胞。,枯否氏細(xì)胞的清除能力降低，各種有害物質(zhì)，通過(guò)肝臟而進(jìn)入其它臟器組織，造成損害。,肝功能不全對(duì)其它臟器的影

5、響,.,11,三、腎的功能代謝變化 主要表現(xiàn)為急性腎功能衰竭，出現(xiàn)急性腎小管壞死。,腎功能不全對(duì)其它臟器的影響 ：見(jiàn)尿毒癥。,.,12,四、胃腸道的功能代謝變化 主要表現(xiàn)為急性胃粘膜糜爛、應(yīng)激性潰瘍（急性胃粘膜病變）和腸缺血。 主要機(jī)制： 胃腸道缺血 粘膜變性、壞死、通透性增加 廢用性萎縮,.,13,五、免疫系統(tǒng)的變化 補(bǔ)體變化明顯（C4a和C3a升高，C5a降低），免疫功能全面抑制，對(duì)感染易感性增加。 機(jī)制：肝功能障礙，球蛋白合成減少。 蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，淋巴細(xì)胞發(fā)育障礙。,.,14,七、新陳代謝的變化 主要改變?yōu)楦叻纸獯x和高動(dòng)力循環(huán)。即全身氧耗量和能量消耗增加，糖、脂肪、氨基酸利用增加

6、，肌肉蛋白分解增加，尿素氮增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，CO2產(chǎn)生增加。心輸出量增加，外周阻力降低。,.,15,機(jī)制： 應(yīng)激激素分泌增多，促進(jìn)分解代謝增強(qiáng)。 應(yīng)激激素包括：兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素、 高血糖素、生長(zhǎng)激素、甲狀腺素等。 創(chuàng)面熱量散失，機(jī)體產(chǎn)熱增加，代謝率增加。 細(xì)胞因子的作用：如TNF、IL-1等引起發(fā)熱和刺激肝 臟產(chǎn)生急性期反應(yīng)蛋白，后者促進(jìn)肌肉蛋白分解。,.,16,肺衰竭：動(dòng)脈血PaO2 6.65kPa，必須借助人工呼吸器 維持通氣五天以上。,肝衰竭：血清總膽紅素34.2umol/L（正常 3.4-17.1 umol/L），谷-丙、谷-草、LDH 正常值2倍以上。,腎衰竭：血清肌酐濃度

7、177umol/L（2mg/100ml）, BUN 18 mmol/L。,胃腸道衰竭: 應(yīng)激性潰瘍,心功能衰竭: 突然發(fā)生低血壓，心指數(shù) 1.5/ (min.m2),對(duì)正性肌力藥物不起反應(yīng)。,重要臟器功能障礙臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),.,17,免疫功能衰竭：主要表現(xiàn)為菌血癥或敗血癥。,.,18,第三節(jié) 發(fā)病機(jī)制,.,19,一、失控的全身炎癥反應(yīng),1、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：因感染或非 感染病因作用于機(jī)體而產(chǎn)生的一種全身性炎 癥反應(yīng)臨床綜合征。,主要病理生理學(xué)變化：全身高代謝狀態(tài)和多種 炎癥介質(zhì)的失控性釋放。,.,20,促炎介質(zhì)： TNF、IL-1、IL-6、IL-8、C5a、 PAF等，介導(dǎo)全身炎

8、癥反應(yīng)；,診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上 體溫38或36 心率90次/分 呼吸20次/分或PaCO232mmHg 白細(xì)胞計(jì)數(shù)12 109 或 4 109,.,21,釋放氧自由基、 蛋白水解酶 溶酶體酶、 血栓素、 白三烯等,創(chuàng)傷或感染等,單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)激活,補(bǔ)體激活,促炎因子釋放 （除與白細(xì)胞相同外， 尚釋放IL、TNF等）,白細(xì)胞附壁,細(xì)胞損傷 微循環(huán)障礙,.,22,.,23,2、代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）：感染或創(chuàng) 傷時(shí)機(jī)體產(chǎn)生可引起免疫功能降低和對(duì)感染易 感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)。,.,24,抗炎因子：IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF 受體、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子等，參與代償 性抗炎反應(yīng)。,.,25,二、腸屏障功能損傷及腸道細(xì)菌移位,細(xì)菌移位：腸道細(xì)菌透過(guò)腸粘膜屏障入血，經(jīng) 血液循環(huán)抵達(dá)遠(yuǎn)隔器官的過(guò)程。,腸源性感染：無(wú)明顯的感染病灶，但血培養(yǎng)中 見(jiàn)到腸道細(xì)菌。 MOF發(fā)生發(fā)展的主要原因。,機(jī)制：1、缺血缺氧和再灌流損傷 2、腸粘膜廢用性萎縮,.,26,三、器官微循環(huán)灌注障礙 為MOF發(fā)生的中心環(huán)節(jié)。,創(chuàng)傷、休克等組織缺血 創(chuàng)傷、感染等全身炎癥反應(yīng) 創(chuàng)傷、感染等激活凝血系統(tǒng),微循環(huán)灌注障礙,缺血再