1、.,1,成人嚴(yán)重感染與感染性休克的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT early goal directed therapy ）,.,2,引言,嚴(yán)重感染（severe sepsis）及其相關(guān)的感染性休克(septic shock)和多臟器功能障礙綜合癥(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是當(dāng)前ICU內(nèi)主要的死亡原因，也是當(dāng)代重癥醫(yī)學(xué)面臨的主要焦點(diǎn)及難點(diǎn)。,.,3,在美國(guó)，每年有75萬(wàn)的嚴(yán)重感染病例發(fā)生，超過(guò)了充血性心力衰竭或乳腺癌、結(jié)腸癌和艾滋病的患病數(shù)總和，病死率大概在20%63左右，和急性心肌梗塞的院外病死率相近。且患病率以每年1.5%的比例增長(zhǎng)，預(yù)

2、計(jì)到2010和2020年，嚴(yán)重感染的患病數(shù)將達(dá)到93萬(wàn)和110萬(wàn)。美國(guó)每年的相關(guān)治療費(fèi)用大約為167億美元，而歐洲每年的相關(guān)治療費(fèi)用大約為94億美元。,.,4,盡管國(guó)內(nèi)尚無(wú)完整的流行病學(xué)資料，但據(jù)估計(jì)患病率、病死率、治療費(fèi)用也相當(dāng)高。人口老齡化和慢性病的增加，人類的醫(yī)療活動(dòng)如腫瘤化療和器官移植后免疫抑制劑的應(yīng)用都是導(dǎo)致嚴(yán)重感染發(fā)病率增加的重要原因。,.,5,定義,全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）：由嚴(yán)重的生理?yè)p傷和病理改變引發(fā)全身炎癥反應(yīng)的一種臨床過(guò)程。并且具備以下 2項(xiàng)或 2項(xiàng)以上體征:體溫 38或 90次 /mi

3、n;呼吸頻率 20次 /min或動(dòng)脈血二氧化碳分壓 (PaCO2 ) 12 109/L或 0.10。 全身性感染 (sepsis，systemic infection）：由細(xì)菌感染引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)的臨床過(guò)程，即 sepsis=SIRS+infection。,.,6,嚴(yán)重全身性感染 (severe sepsis)：全身性感染伴有器官功能障礙，組織灌注不足或低血壓等。灌注不足可引起乳酸性酸中毒、少尿或急性意識(shí)障礙等。 感染性休克(septic shock)：嚴(yán)重全身性感染患者雖經(jīng)恰當(dāng)?shù)妮斠簭?fù)蘇治療，感染性低血壓依然存在，同時(shí)伴有灌注不足或器官功能障礙，即使應(yīng)用血管活性藥物或正性肌力藥物，低血壓被

4、緩解，但低灌注或器官功能障礙卻持續(xù)存在，患者仍處于感染性休克狀態(tài)。,.,7,.,8,休克的病理生理機(jī)制,微循環(huán)學(xué)說(shuō) 20世紀(jì)60年代，Lillehei等通過(guò)大量的實(shí)驗(yàn)，觀察了休克時(shí)器官血流量和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，認(rèn)識(shí)到休克是一個(gè)以急性微循環(huán)障礙為特征的臨床綜合征，提出了休克的微循環(huán)學(xué)說(shuō)，認(rèn)為有效的循環(huán)血量減少，導(dǎo)致機(jī)體微循環(huán)障礙和重要器官灌注不足，引起組織細(xì)胞功能紊亂。休克分為三個(gè)階段：微循環(huán)缺血期、微循環(huán)淤血期、彌散性血管內(nèi)凝血期。,.,9,氧代謝學(xué)說(shuō) 從氧輸送和氧消耗以及組織氧需的關(guān)系上，探討休克對(duì)全身及組織缺氧的影響，是在微循環(huán)學(xué)說(shuō)基礎(chǔ)上，對(duì)休克認(rèn)識(shí)的深化。根據(jù)休克的發(fā)展過(guò)程，可將休克分為內(nèi)

5、臟器官缺氧期和全身器官缺氧期。,.,10,炎癥反應(yīng)和多器官功能障礙學(xué)說(shuō),- 致病因素 應(yīng)激激素分泌 組織缺血缺氧 血管收縮 炎癥細(xì)胞 兒茶酚胺刺激、內(nèi)啡肽抑制 腎上腺能受體敏感性下降 內(nèi)臟血管重新開(kāi)放(再灌注) 炎癥介質(zhì)(TNF、血小板活化因子)產(chǎn)生、黏附分子合成 SIRS 瀑布效應(yīng)微循環(huán)障礙、休克MODS,.,11,二次打擊學(xué)說(shuō),第一次打擊 休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷,嚴(yán)重的SIRS,SIRS,MODS,第二次打擊 休克、感染、缺氧,康復(fù),SIRS,繼發(fā)性MODS,康復(fù),12,.,臨床表現(xiàn),.,13,休克的早期診斷 1.病史：創(chuàng)傷、大出血、嚴(yán)重感染、過(guò)敏史、心臟病史； 2.出汗、興奮、心率加快、

6、脈壓差小、尿少等癥狀，應(yīng)疑有休克； 3.若血壓已下降、神志已淡漠、反應(yīng)已遲鈍表明已進(jìn)入休克失代償期。,.,14,感染性休克臨床特點(diǎn),屬于分布性休克，典型的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是心輸出量升高或正常，體循環(huán)阻力降低，導(dǎo)致血液重新分布，常見(jiàn)的臨床特征是低血壓、脈搏洪大、四肢末梢溫暖。,.,15,感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn),有明確的感染灶； 有全身炎癥反應(yīng)存在； 收縮壓低于90mmHg，或較原來(lái)基礎(chǔ)值下降40mmHg，經(jīng)液體復(fù)蘇后1小時(shí)不能恢復(fù)或需血管活性藥物維持； 伴有器官組織的低灌注，如尿量小于30ml/小時(shí)，或有急性意識(shí)障礙等； 血培養(yǎng)可能有致病微生物生長(zhǎng)。,.,16,輔助檢查,中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)：

7、位置：腔靜脈和右心房結(jié)合處； 正常值：812cmH2O; 意義：5cmH2O，提示有效循環(huán)血量不足，應(yīng) 快速補(bǔ)充血容量。 15-20cmH2O，提示輸液過(guò)多或心功能 不全。,.,17,肺動(dòng)脈嵌頓壓（PAWP）監(jiān)測(cè)： 位置：通過(guò)Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管，到達(dá)肺動(dòng)脈， 反應(yīng)左心室前負(fù)荷的水平； 正常值： 815mmHg； 意義：同CVP，但較CVP更準(zhǔn)確反映機(jī)體容量狀 態(tài)。,18,.,機(jī)體氧代謝的監(jiān)測(cè)指標(biāo),.,19,1. 組織氧輸送（DO2）：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)心臟 泵血提供給組織細(xì)胞的氧量。 DO2=COCaO2=CO(1.34HbSaO2)10 正常值： 500600 ml/minm2,.,20,2

8、. 氧耗量（VO2）： 單位時(shí)間內(nèi)組織器官所消耗的氧量，也稱為氧攝取或氧利用。 VO2=CO1.34Hb(SaO2SvO2) 正常值： 160220 mL/minm2,.,21,3. 氧攝取率（O2ER）：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)組織的氧耗量占氧輸送的比值。 O2ER= VO2/ DO2100 正常值：20%30%,.,22,病理性氧供依賴：在正常的基礎(chǔ)代謝情況下，DO2在一定范圍內(nèi)降低時(shí)，組織通過(guò)提高O2ER以滿足氧需要，使VO2不依賴于DO2而保持相對(duì)不變，此現(xiàn)象稱非氧供依賴。當(dāng)DO2降到某一臨界值時(shí)， VO2則隨DO2下降而呈線性降低，這種關(guān)系稱生理性氧供依賴。在一些危重病如感染性休克、失血性休克、A

9、RDS、呼吸衰竭等情況下， DO2在臨界值以上時(shí)， VO2與DO2呈線性依賴關(guān)系，稱病理性氧供依賴。提示全身組織存在氧債或缺氧。,.,23,4.動(dòng)脈血乳酸濃度： 正常值：11.5 mmol/L 意義：反映組織器官的灌注情況。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸濃度變化或計(jì)算乳酸清除率可能是更好的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。,.,24,5.混合靜脈血氧飽和度（ SvO2 ）：全身各部靜脈血混合后的靜脈血的氧飽和度。 正常值：65 75% 意義：可反映全身組織的供氧情況，也可以反映心輸出量，動(dòng)脈血氧含量與機(jī)體氧耗量情況。,.,25,6. 胃腸粘膜pH值（pHi）：用特殊的導(dǎo)管間接測(cè)量胃腸腔內(nèi)的二氧化碳分壓。 是目前唯一應(yīng)用于臨床、直接監(jiān)測(cè)

10、胃腸道粘膜灌注及氧代謝的技術(shù)，是反映休克引起胃腸道低灌注的敏感指標(biāo)。 pHi=6.1+1g（HCO3-/PrCO20.03k） 正常值：7.35 7.45,.,26,治療現(xiàn)狀,2002年10月歐洲危重病學(xué)會(huì)、美國(guó)危重病學(xué)會(huì)和國(guó)際感染論壇在西班牙巴塞羅那共同發(fā)起了拯救全身性感染的全球性行動(dòng)倡議拯救全身性感染運(yùn)動(dòng)。2004年，全球11個(gè)專業(yè)組織的專家代表對(duì)感染與膿毒癥的診斷及治療發(fā)表了第一個(gè)被國(guó)際廣泛接受的指南。2006年，為進(jìn)一步落實(shí)指南在臨床的應(yīng)用，提煉出明確降低病死率的核心的幾項(xiàng)內(nèi)容，形成一個(gè)聯(lián)合治療的套餐，稱之為“感染的集束化治療”（sepsis bundle）。,.,27,感染的集束化治

11、療（sepsis bundle）,6小時(shí)復(fù)蘇集束化治療： 6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)： 中心靜脈壓（CVP）812mmHg； 平均動(dòng)脈壓65mmHg； 尿量0.5ml/kg/h； ScvO2或SvO270%。,.,28,確診嚴(yán)重感染后立即開(kāi)始并在6小時(shí)內(nèi)必須完成的治療措施： 血清乳酸水平測(cè)定； 抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本； 急診在3小時(shí)內(nèi)，ICU在1小時(shí)內(nèi)開(kāi)始廣譜抗生素治療； 如果有低血壓或血乳酸4mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇（20ml/kg），如果低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持平均動(dòng)脈壓65mmHg； 持續(xù)低血壓或血乳酸4mmol/L，液體復(fù)蘇使CVP8mmHg，ScvO270%。 時(shí)間緊

12、迫，盡可能在12小時(shí)內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)CVP和 ScvO2，開(kāi)始液體復(fù)蘇，6小時(shí)內(nèi)達(dá)到以上目標(biāo)，“黃金6小時(shí)”,.,29,24小時(shí)集束化治療內(nèi)容： 積極的血糖控制，150mg/dl； 小劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用； 機(jī)械通氣患者的平臺(tái)壓30cmH2O； 重組活化蛋白C的使用。 “白銀24小時(shí)”,.,30,Rivers等組織的一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照、單中心的研究表明，若能在嚴(yán)重感染發(fā)生6小時(shí)內(nèi)實(shí)現(xiàn)復(fù)蘇目標(biāo)，嚴(yán)重感染的28天病死率能從49.2%降低到33.3%，60天病死率從56.9%降低到44.3%； 英國(guó)的一項(xiàng)前瞻性、雙中心的研究顯示，101例嚴(yán)重感染和感染性休克患者納入觀察，在6小時(shí)內(nèi)達(dá)到感染的集束

13、化治療復(fù)蘇目標(biāo)組病死率為23%，而6小時(shí)未達(dá)標(biāo)組病死率為49%；與24小時(shí)內(nèi)未達(dá)標(biāo)組比較，71例嚴(yán)重感染和感染性休克患者，若在24小時(shí)內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，則病死率從50%下降到29%。,.,31,如何達(dá)到目標(biāo)？ 1.積極的液體復(fù)蘇； 2.輸注濃縮的紅細(xì)胞； 3.多巴酚丁胺的應(yīng)用（最大劑量可達(dá)20ug/kgmin）。,.,32,EGDT最新進(jìn)展,1.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 有利于降低膿毒癥患者的氧耗 2.液體復(fù)蘇的反應(yīng)性 補(bǔ)液過(guò)程中，CVP數(shù)值的動(dòng)態(tài)變化能更好地體現(xiàn)液體復(fù)蘇的反應(yīng)性，以液體復(fù)蘇反應(yīng)性指標(biāo)代替CVP值作為復(fù)蘇的第一指標(biāo)。正壓通氣者，可用每搏輸出量變異率（SVV)、脈壓變異率（PPV)，此外，尚有收縮壓變異（SPV)等指標(biāo)。,.,33,3.滴定平均動(dòng)脈壓（MAP) 在實(shí)施EGDT時(shí)將平均動(dòng)脈壓水平提高到75-85mmHg應(yīng)該作為滴定平均動(dòng)脈壓的最佳水平，平均動(dòng)脈壓不低于65mmHg