1、氣管插管，朱玉林，邯鄲市婦幼保健院麻醉科，氣管插管，軟腭，硬腭，呼吸解剖學(xué)，上呼吸道3360鼻，咽，喉下呼吸道：氣管和支氣管的邊界在哪里？氣管是由軟骨和膜狀組織組成的管子，連接喉和支氣管。氣管是環(huán)狀軟骨層喉的延續(xù)。氣管的上端在第6或第7頸椎的水平，下端在第4或第5胸椎(胸骨角)的水平。深吸氣時(shí)，氣管下端可達(dá)到第6胸椎的高度。在平靜狀態(tài)下，氣管長1014厘米，在胸骨切口上方約5厘米。氣管橫徑男性1.7厘米，前后各1.5厘米，女性1.4厘米，1.3厘米。問題：氣管投影在身體表面的標(biāo)志是什么？氣管各部分的長度(cm)，門牙，聲門，成人和兒童(1歲以上)，13-15 (14)，8-10 (9)，聲門，

2、15-17，7-9，門牙，28-32，15-19，深度=重量6，上呼吸道，三個(gè)軸，問題？1.從口腔或鼻腔到氣管有三條解剖學(xué)軸線，它們以一定角度相交。(1)口腔軸：口腔(或鼻腔)至咽后壁的連線。(2)咽軸：咽后壁到喉的連線。(3)喉軸：喉到上氣管的連線。在正常情況下，OA和PA彼此成直角，PA和LA成銳角。為了在氣管插管期間暴露聲門，有必要使這三個(gè)軸重疊成一條線。一般來說，頭部向后傾斜，三個(gè)軸在喉鏡的幫助下重疊。當(dāng)頭部向后傾斜時(shí)，咽和喉的兩個(gè)軸線可以重合，有利于鼻插管；如果病人的頭盡可能向后傾斜，三個(gè)軸可以完全重疊，便于口腔插管。氣管插管方法的分類(1)根據(jù)插管途徑：1?？谇徊骞埽嚎谇徊骞埽?。

3、鼻插管：鼻插管：3。氣管造口插管術(shù)：2。插管前麻醉：1 .誘導(dǎo)插管：慢誘導(dǎo)氣管插管：快誘導(dǎo)氣管插管：2。清醒插管：清醒插管：3。半清醒插管法：穩(wěn)定半清醒可視插管法(3)根據(jù)聲門是否暴露，1。直接喉鏡插管法，纖維束喉鏡引導(dǎo)插管法，2。盲插管法、盲氣管插管法、口腔手指探查引導(dǎo)插管法、氣管逆行細(xì)導(dǎo)管引導(dǎo)插管法、充分鎮(zhèn)靜減少刺激、插管困難簡(jiǎn)單分類。通過物理檢查可以看到的咽結(jié)構(gòu)喉鏡實(shí)際上可以顯示聲門像軟腭，咽峽部弓和小舌像軟腭，小舌只能看到聲門后面的聲門像軟腭，但只有會(huì)厭頂緣像硬腭不能看到喉的任何結(jié)構(gòu)。推薦兒童氣管導(dǎo)管選擇最合適的尺寸：新生兒氣管導(dǎo)管內(nèi)徑為3.06個(gè)月、3.518個(gè)月、4.03年、4.5

4、5年、5.06年、5.58年、6.012年、6.516年、7.07.0年， 6歲以下兒童的氣管導(dǎo)管內(nèi)徑也可以用公式進(jìn)行初步估算：1y氣管導(dǎo)管內(nèi)徑(mm內(nèi)徑)=4.0歲，導(dǎo)管插入深度估算：從鼻翼到同側(cè)耳罩的長度估算從牙槽或鼻孔到導(dǎo)管尖端的插管長度， 并且導(dǎo)管尖端的位置相當(dāng)于氣管的中間位置：公式1口腔插管深度(cm)=12(第2年)公式2鼻插管深度(cm)=15(第2年)，氣管導(dǎo)管前端的位置(1)在成人中，放置氣管導(dǎo)管前端的正確位置應(yīng)該在氣管隆凸內(nèi)。 然而，導(dǎo)管的位置容易受到頭部位置移動(dòng)的影響。當(dāng)頸部伸展時(shí)，氣管導(dǎo)管的前端平均可移動(dòng)到喉部1.9厘米；當(dāng)頸部處于屈曲位置時(shí)，氣管導(dǎo)管的前端可以向隆凸方

5、向移動(dòng)；當(dāng)頸部向側(cè)面旋轉(zhuǎn)時(shí)，導(dǎo)管的前端可以向喉部移動(dòng)0.7厘米。(2)兒童氣管長度隨年齡變化。聲帶到隆凸的距離只有4厘米。因此，導(dǎo)管對(duì)頭部運(yùn)動(dòng)的影響是判斷導(dǎo)管插入深度是否合適的最佳方法是在插入氣管導(dǎo)管后，通過聽診識(shí)別頭部處于過度伸展或彎曲位置時(shí)的呼吸音，從而確定導(dǎo)管的位置是否合適、是否過深(有氣管插管的可能)或不夠深(有拔管的可能)。插管時(shí)的頭部位置：插管前，應(yīng)放置一定的頭部位置，使上呼吸道的三個(gè)軸重疊成一個(gè)軸。具體來說，有兩種頭部位置：經(jīng)典喉鏡片位置(杰克遜型)，也稱為懸掛喉鏡片位置。病人仰面躺著，肩膀與手術(shù)臺(tái)前端邊緣齊平，肩膀下放著沙袋。助手支撐枕部至頭頂指向地面，枕部低于頸椎水平線。這時(shí)

6、，舌頭和會(huì)厭被三個(gè)軸的變化向前和向下推動(dòng)。在支撐喉鏡的配合下，三個(gè)軸很容易重疊成一條線。體位的擺放既費(fèi)力又復(fù)雜，只適用于頸部細(xì)長的病例，門牙有很多機(jī)會(huì)被損壞，這在今天很少使用。頭部墊高10厘米，肩部貼在手術(shù)臺(tái)上，頸椎會(huì)變直，頸部肌肉會(huì)放松，門牙和聲門之間的距離會(huì)縮短，喉部軸線與喉部軸線成一條直線。有人稱這種頭部姿勢(shì)為“嗅花姿勢(shì)”或“士兵敬禮姿勢(shì)”(圖35-11)。在此基礎(chǔ)上，寰枕關(guān)節(jié)處于后伸位置(圖35-12)，用彎曲喉鏡將舌根抬高，使三個(gè)軸重疊成一條線，露出聲門。頭部位置的放置很簡(jiǎn)單，并且軸的重疊是理想的。喉鏡聚焦于舌根會(huì)厭之間的脂肪組織，不需要門牙作為支點(diǎn)，因此更為通用。經(jīng)典、嗅覺、OA、

7、PA、LA、先舉后舉、過度拉伸、過度彎曲、插管前做好準(zhǔn)備，選擇合適的氣管導(dǎo)管；準(zhǔn)備合適的喉鏡、導(dǎo)管中的導(dǎo)絲、吸管、牙墊、注射器等。準(zhǔn)備麻醉面罩和通氣裝置；聽診器、血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀。氣管插管的適應(yīng)癥1 .全麻期間：呼吸道難以保證通暢的患者，如顱內(nèi)手術(shù)、開胸手術(shù)、特殊體位如俯臥位或坐位的全麻手術(shù)；如頸部腫瘤壓迫氣管、頜骨、面部、頸部、五官等全身麻醉手術(shù)，患者極度肥胖；所有麻醉劑對(duì)呼吸都有明顯的抑制作用或使用肌肉松弛劑；應(yīng)該進(jìn)行氣管插管。氣管插管在搶救危重病人中起著重要作用。需要機(jī)械通氣、心肺復(fù)蘇、藥物中毒和新生兒重度窒息的呼吸衰竭患者必須插管。3一些特殊麻醉，如聯(lián)合冷卻、低血壓和靜脈普魯卡因麻醉，

8、禁忌癥1絕對(duì)禁忌癥：喉頭水腫、急性喉炎、喉粘膜下血腫、插管損傷可引起嚴(yán)重出血；除非急救，否則禁止氣管插管。2相對(duì)禁忌癥：呼吸道不完全梗阻有插管指征，但禁止快速誘導(dǎo)插管。出血性血液疾病患者(如血友病、血小板減少性紫癜等。)。插管損傷易誘發(fā)喉聲門或粘膜下出血或血腫，并繼發(fā)急性呼吸道梗阻，故應(yīng)列為相對(duì)禁忌癥。如果主動(dòng)脈瘤壓迫氣管，插管可能導(dǎo)致主動(dòng)脈瘤破裂，應(yīng)列為相對(duì)禁忌癥。未掌握插管基礎(chǔ)知識(shí)、插管技術(shù)不熟練或插管設(shè)備不完善的麻醉師應(yīng)列為相對(duì)禁忌癥。在喉鏡的幫助下，在直視下暴露聲門后，通過口腔將導(dǎo)管插入氣管。1.將病人的頭向后傾斜，用雙手將下巴向前向上抬起張開嘴，或者用右手拇指面向下牙列，食指面向上牙

9、列，用旋轉(zhuǎn)力張開嘴。2.1左手握住喉鏡手柄，將l看到第三個(gè)標(biāo)志后，舉起喉鏡，你可以看到聲門裂；如果你仍然看不到第三個(gè)標(biāo)志或聲門，請(qǐng)讓你的助手按下喉結(jié)，這通常有助于看到第三個(gè)標(biāo)志和聲門。杓狀軟骨，前后，顯示聲門。3.如果使用彎曲的晶狀體進(jìn)行插管，將晶狀體放置在會(huì)厭和舌根的交界處(會(huì)厭谷)，向上提起使舌骨會(huì)厭韌帶繃緊，會(huì)厭向上傾斜并緊貼喉晶狀體，從而顯示聲門(左)。如果用直透鏡進(jìn)行插管，會(huì)厭應(yīng)直接激發(fā)，聲門可顯露出來(右)。4。用右手的拇指、食指和中指握住導(dǎo)管的中段和上段，從直角進(jìn)入口腔，直到導(dǎo)管接近喉，然后將管端移至喉鏡。同時(shí)，雙眼通過晶狀體和管壁之間的狹窄間隙監(jiān)測(cè)導(dǎo)管的向前方向，并將導(dǎo)管的尖端

10、準(zhǔn)確而輕微地插入聲門。在管芯的幫助下，當(dāng)導(dǎo)管的尖端進(jìn)入聲門時(shí)，應(yīng)該在將導(dǎo)管插入氣管之前拉出管芯。成人導(dǎo)管插入氣管的深度為45厘米，導(dǎo)管尖端到門牙的距離約為1822厘米。5.插管后，確保導(dǎo)管已經(jīng)進(jìn)入氣管，然后固定。確認(rèn)方法如下：按壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流。在人工呼吸過程中，可以看到兩側(cè)胸部對(duì)稱，并能聽到清晰的肺泡呼吸聲。例如，使用透明導(dǎo)管時(shí)，吸入時(shí)管壁清晰，呼出時(shí)可看到明顯的“白霧”變化。如果病人有自主呼吸，可以看到呼吸囊在接受麻醉機(jī)后隨著呼吸而膨脹和收縮。更容易判斷是否可以監(jiān)測(cè)到呼吸結(jié)束時(shí)的ETCO _ 2，并且可以確認(rèn)是否顯示了ETCO _ 2圖。氣管插管視頻1，注意事項(xiàng)，1。暴露聲門是氣管插

11、管的關(guān)鍵，喉鏡必須根據(jù)解剖標(biāo)志前移，以防止尖端前移過深或過淺。2.顯露聲門的手術(shù)應(yīng)迅速而正確，否則麻醉會(huì)變淺，插管不易成功。如果麻醉變淺，必須加深麻醉或噴灑表面麻醉劑，不應(yīng)強(qiáng)行插管，否則容易發(fā)生插管損傷。3.喉鏡的焦點(diǎn)應(yīng)始終放在喉鏡片的頂部，并應(yīng)采用支撐喉鏡的技術(shù)。嚴(yán)禁以上切牙為支點(diǎn)，使用“傾斜”技術(shù)，否則容易碰到切牙。4.將導(dǎo)管插入聲門必須輕柔，最好使用旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管作為推進(jìn)方法以避免暴力；如果出現(xiàn)梗阻，可能是由于聲門下狹窄(漏斗喉)或?qū)Ч苓^厚造成的，因此應(yīng)更換較細(xì)的導(dǎo)管，不應(yīng)強(qiáng)行插管。5.對(duì)于身體肥胖、脖子短或喉結(jié)高的患者，有時(shí)會(huì)顯露出喉部，但聲門看不清楚。此時(shí)，請(qǐng)助手按壓喉結(jié)，這可能有助于清楚

12、地看到聲門，或者使用導(dǎo)管芯將導(dǎo)管變成L形，用導(dǎo)管前端攪動(dòng)會(huì)厭，進(jìn)行盲插管。6.插管完成后，檢查導(dǎo)管的插入深度，并及時(shí)判斷是否有錯(cuò)誤插入食道的可能。在導(dǎo)管的外端有熱空氣呼出，并且可以聽到呼吸空氣的聲音。肺部的呼吸聲在左、右、上、下是一致的。儲(chǔ)氣袋兩側(cè)的胸腔同時(shí)被均勻地?cái)D壓和提起，沒有發(fā)現(xiàn)腹脹，表明導(dǎo)管處于正確的位置。否則，意味著導(dǎo)管進(jìn)入了普通支氣管的一側(cè)或錯(cuò)誤地進(jìn)入了食道，必須立即進(jìn)行調(diào)整或重新插入。視頻2，問題，1。帶袖帶和不帶袖帶的氣管導(dǎo)管有什么區(qū)別？環(huán)狀軟骨不是環(huán)狀的，而是橢圓形的。無袖帶氣管導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)包括：它可以選擇較大的直徑，從而減少呼吸阻塞的風(fēng)險(xiǎn)和較低的通氣阻力。缺點(diǎn)是：增加喉損傷的

13、風(fēng)險(xiǎn)；袖口折疊會(huì)對(duì)tra產(chǎn)生過大的壓力2.氣管導(dǎo)管的斜面在左側(cè)，在相對(duì)側(cè)有一個(gè)開口。為什么？1)一些沒有開口，并且袖帶更靠近導(dǎo)管的頭端，這是一個(gè)問題。3.如何簡(jiǎn)單快速地確定氣管導(dǎo)管的合適深度？1)環(huán)狀軟骨和胸骨上窩觸及氣囊；2)快速給袖帶充氣時(shí)，可以感受到頸部氣囊的起伏感，反之，則更加敏感；經(jīng)鼻氣管插管的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)是經(jīng)鼻氣管插管比經(jīng)口插管更容易耐受，便于固定和口腔護(hù)理，且導(dǎo)管留置時(shí)間更長。然而，鼻插管對(duì)鼻腔有很大的損傷，容易出血。所用導(dǎo)管內(nèi)徑過小，導(dǎo)管曲率過大，導(dǎo)致吸痰管插入困難，容易堵塞。在非明亮視覺條件下，通過鼻腔將氣管內(nèi)導(dǎo)管插入氣管。1.插管時(shí)，必須保持自主呼吸，并且可以根據(jù)呼出氣流的強(qiáng)

14、度判斷導(dǎo)管的方向。2.鼻腔用1%丁卡因或4%利多卡因12毫升麻醉，滴入3%麻黃堿收縮鼻粘膜血管，以增加鼻腔容積，減少出血。3.選擇合適直徑的氣管導(dǎo)管，用右手將其插入鼻腔。在插管過程中，我們應(yīng)該一邊前進(jìn)一邊傾聽呼出氣流的強(qiáng)度，用左手調(diào)整病人頭部的位置，找到呼出氣流最強(qiáng)的位置。4.當(dāng)聲門打開時(shí)，快速推動(dòng)導(dǎo)管。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入聲門時(shí)，推進(jìn)阻力減小，呼出氣流明顯，有時(shí)患者有咳嗽反射。連接麻醉機(jī)時(shí)，可以看到呼吸囊隨著患者的呼吸而膨脹和收縮，表明導(dǎo)管已插入氣管。5.如果導(dǎo)管推進(jìn)后呼氣氣流消失，這是插入食道的表現(xiàn)。導(dǎo)管應(yīng)縮回到鼻咽部，通過稍微傾斜頭部，導(dǎo)管尖端應(yīng)向上傾斜，這樣可以與聲門對(duì)齊，便于插入。選擇時(shí)，通常

15、選擇左鼻孔以防止導(dǎo)管尖端損傷鼻甲，并且通常氣管導(dǎo)管的斜面面向左側(cè)。為什么？喉罩，產(chǎn)品特點(diǎn)：與氣管插管相比，它對(duì)咽喉的刺激更小，對(duì)呼吸道的機(jī)械性阻塞更少，患者更容易接受插入和拔出時(shí)心血管系統(tǒng)的反應(yīng)更小，手術(shù)后咽喉痛更少，無需咽喉和肌肉松弛劑即可插入。它易于學(xué)習(xí)，經(jīng)過幾次訓(xùn)練后，初學(xué)者可以掌握。喉罩插入法(1)盲探法：比較常見，有兩種方法：常規(guī)方法：頭部略向后傾斜，操作者用左手拉動(dòng)下頜以擴(kuò)大口腔空間，右手握住喉罩，喉罩口面向下頜，沿舌中線向下靠著咽后壁放置，直至不能再向前；反向法：插入法與常規(guī)方法基本相同，只是將喉罩放入口中至喉嚨底部，然后輕輕旋轉(zhuǎn)180度(喉罩面向喉部)，然后將喉罩向下推，直到不能再向前推為止。插管后的口腔護(hù)理，1準(zhǔn)備用：在治療盆中準(zhǔn)備棉球，倒入適量生理