1、口 腔 頜 面 部 感 染,鄭先雨,1,專業(yè)薈萃,手指被刀片劃破了， 是否會發(fā)炎？,2,專業(yè)薈萃,五大疾病之一。 包括：皮膚感染、牙槽感染、頜骨感染、間隙感染、淋巴結感染、唾液腺感染。 發(fā)病率特點： 1 5060年代是炎癥發(fā)病的高峰期 55.5% 2 80年代呈下降趨勢 17% 3 90年代炎癥和結核的發(fā)病率又開始上升 21% 病情變化的特點： 1 5060年代頜骨感染后多形成大塊死骨 2 60年代以后多形成小塊死骨或骨變形呈蠶食狀,第一節(jié) 概論,3,專業(yè)薈萃,由各種生物性因子在宿主體內(nèi)繁殖及侵襲，在生物因子與宿主相互作用下，導致機體產(chǎn)生以防御為主的一系列全身及局部組織反應的疾患。,一 感染的

2、定義,4,專業(yè)薈萃,特殊解剖結構及局部環(huán)境 皮膚附屬器 潛在性筋膜間隙 危險三角區(qū) 淋巴組織豐富,二 易感因素,5,專業(yè)薈萃,途徑： 牙源性（最常見。急、快、早） 腺源性 損傷性 血源性 醫(yī)源性,三 口腔頜面感染的途徑,6,專業(yè)薈萃,金葡菌 黃色粘稠膿液 溶血性鏈球菌 淡黃或淡紅色稀薄膿液,或溶血呈褐色 大腸桿菌 綠膿桿菌 厭氧菌,四 口腔頜面部感染的病原菌,7,專業(yè)薈萃,病員的抵抗力 細菌的毒力 治療措施 注：此時才能正確回答“是否會發(fā)炎” 這樣的問題,五 感染過程及轉歸 的影響因素,8,專業(yè)薈萃,按病菌的種類可以分為： 非特異性感染：（又稱化膿性感染或者一般感染），葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿

3、菌、綠膿桿菌、克雷伯菌、厭氧菌。 特異性感染：結核病、破傷風、氣性壞疽、狂犬病、病毒等。,六 感染的類型,9,專業(yè)薈萃,局部癥狀 全身癥狀,七 臨床表現(xiàn),10,專業(yè)薈萃,急性期 紅、腫、熱、痛、功能障礙 引流區(qū)淋巴結腫痛 慢性期 炎性浸潤塊 功能障礙 竇/瘺口,局部癥狀,11,專業(yè)薈萃,畏寒發(fā)熱，頭痛乏力，食欲減退，代謝紊亂，白細胞上升。 敗血癥，膿毒血癥，中毒性休克，死亡。 全身衰弱，營養(yǎng)不良，貧血。,全身癥狀,12,專業(yè)薈萃,初期： 基本依據(jù)：紅腫熱痛 局限： 淺：波動感 深：凹陷性水腫 輔助檢查： X-ray Bus CT 穿刺及涂片 血培養(yǎng)及藥敏 血常規(guī),八 感染的診斷,13,專業(yè)薈萃

4、,是否有炎癥？是否為繼發(fā)性感染？ 炎癥的部位、范圍、程度？ 感染來源？ 可能為何種病原微生物？ 有無膿腫形成？頜骨有無壞死骨形成？ 有無并發(fā)癥？,診 斷 應 明 確 六 點,14,專業(yè)薈萃,局部治療 a清潔、制動、避免不良刺激 b外敷中草藥及抗生素 手術治療 a膿腫切開引流（指征、目的、要點） b清除病灶 全身治療（抗炎、對癥、支持）,九 感染的治療,15,專業(yè)薈萃,確定病原菌，并進行藥敏試驗 掌握藥物的適應癥、抗菌活性 個體化給藥 盡量選用窄譜的單一藥物 合適的劑量 嚴格掌握聯(lián)合用藥指征 預防用藥,抗生素的使用原則,16,專業(yè)薈萃,搏動性跳痛，波動感，凹陷性水腫， 穿刺有膿。 抗生素治療無效

5、的急性炎癥，且出現(xiàn)全身中毒癥狀。 兒童頜周蜂窩織炎:切開減壓，緩解呼吸困難，防止炎癥擴散。 皮膚發(fā)紅幾近自潰的寒性膿腫。,指 征,17,專業(yè)薈萃,促進膿液及壞死物的排出。 緩解疼痛，預防腫脹引起窒息。 預防邊緣性骨髓炎。 預防感染的嚴重并發(fā)癥。,目 的,18,專業(yè)薈萃,切口位置: a引流通暢低位、通道短而暢、易維持 b美觀 c避免損傷重要的解剖結構 切口深度: 僅需達皮下或黏膜下 分離: a直達膿腔后再鈍性分離,避免形成假道 b充分，廣泛，使整個膿腔開放 引流條: a固定 b沖洗，換藥,要 點,19,專業(yè)薈萃,第二節(jié) 智齒冠周炎,20,專業(yè)薈萃,21,專業(yè)薈萃,食物的精細，帶來咀嚼器官的退化，

6、造成頜骨長度及牙列所需長度不協(xié)調。 因最后萌出，故位置不足。 齦瓣與牙冠之間的盲袋，易引起細菌及食物嵌塞。 冠部牙齦的咬頜創(chuàng)傷。 全身抵抗力下降。,一 病因,22,專業(yè)薈萃,全身反應不明顯，僅輕度不適和低熱。 局部癥狀根據(jù)炎癥波及范圍而輕重不同。如:張口受限，吞咽疼痛及困難，耳顳痛。 檢查所見: 智齒萌出不全；牙齦充血、 紅腫、壓痛，齦袋可壓出膿液；頜下淋巴結腫大。 并發(fā)癥,二 臨床表現(xiàn),23,專業(yè)薈萃,24,專業(yè)薈萃,口內(nèi)檢查 牙齒阻生、齲壞情況 冠周軟組織炎癥 齦袋有無溢膿 下頜第一磨牙頰側粘膜 齦頰溝是否變淺 局部是否波動感,25,專業(yè)薈萃,沿外斜線，于六齡齒的頰溝部行成膿腫或瘺。 穿破

7、頰肌，在嚼肌前緣部皮下形成膿腫或瘺。 其他部位: a后外側-嚼肌間隙 b內(nèi) 側-翼下頜間隙或扁桃體周圍膿腫 c下 方-頜下間隙,并 發(fā) 癥,26,專業(yè)薈萃,診斷: a病史 b癥狀 c檢查所見 鑒別診斷: a第一磨牙頰溝瘺 b第二磨牙 c惡性腫瘤,三 診斷與鑒別診斷,27,專業(yè)薈萃,局部沖洗、上藥 全身運用抗生素 切開引流術 冠周齦瓣切除術 拔牙,四 治療,28,專業(yè)薈萃,第三節(jié) 口腔頜面部間隙感染,29,專業(yè)薈萃,眶 下 間 隙,上：眶下緣 下：上頜骨牙槽突 內(nèi)：鼻側緣 外：顴骨 前：表情肌 后：上頜骨前壁,30,專業(yè)薈萃,有凹陷性水腫以眶下區(qū)為中心腫脹、疼痛 可出現(xiàn)上下眼瞼水腫，瞼裂變窄，睜

8、眼困難，鼻唇溝消失張口受限嚴重 病因牙的根尖部前庭溝紅腫、壓痛、豐滿,31,專業(yè)薈萃,32,專業(yè)薈萃,咬 肌 間 隙,前：嚼肌前緣 后：下頜支后緣 上：顴弓下緣 下：嚼肌在下頜支的附著 內(nèi)：下頜支外側骨壁 外：嚼肌,33,專業(yè)薈萃,34,專業(yè)薈萃,35,專業(yè)薈萃,36,專業(yè)薈萃,咬肌間隙膿腫切開引流,沿下頜角下緣作弧形切口，距下頜骨下緣2cm，長約23cm 口內(nèi)從翼下頜皺襞外側切開,37,專業(yè)薈萃,頰 間 隙,上：顴骨下緣 下：下頜骨下緣 前： 后： 淺嚼肌前緣 深翼頜韌帶 內(nèi)：頰粘膜 外：頰部皮膚,38,專業(yè)薈萃,39,專業(yè)薈萃,40,專業(yè)薈萃,頜 下 間 隙,上：下頜骨下緣 下：二腹肌前后

9、腹 內(nèi)：下頜舌骨肌及舌骨舌肌 外：頸闊肌,41,專業(yè)薈萃,42,專業(yè)薈萃,頦 下 間 隙,上：頦部下緣的頦棘 下：舌骨 兩側：二腹肌前腹 內(nèi)：頦舌骨肌 頸闊肌,43,專業(yè)薈萃,翼 下 頜 間 隙,前：顳肌及頰肌 后：腮腺鞘 上：翼外肌下緣 下：翼內(nèi)肌在下頜支的附著 內(nèi)：翼內(nèi)肌外側面 外：下頜支內(nèi)側面,44,專業(yè)薈萃,45,專業(yè)薈萃,舌 下 間 隙,上：舌及口底粘膜 下：下頜舌骨肌及舌 骨舌肌 前及兩側：下頜體的 內(nèi)側面 后：舌根 中：頦舌肌及頦舌骨 肌,46,專業(yè)薈萃,47,專業(yè)薈萃,顳 間 隙,位于顴弓上方的顳區(qū) 借顳肌分為顳淺和顳深兩間隙,48,專業(yè)薈萃,49,專業(yè)薈萃,顳 下 間 隙,前

10、：上頜結節(jié)及上頜顴 突后面 后：莖突及莖突諸肌 內(nèi)：蝶骨翼突外板的外側面 外：下頜支上份及顴弓 上：蝶骨大翼的顳下面和顳下嵴 下：借翼外肌下緣平面 與翼頜間隙分界,50,專業(yè)薈萃,51,專業(yè)薈萃,咽 旁 間 隙,前：翼下頜韌帶及頜下腺上緣 后：椎前筋膜 內(nèi)：咽上縮肌 外：翼內(nèi)肌和腮腺深葉 底：顳骨和蝶骨 尖：舌骨,52,專業(yè)薈萃,53,專業(yè)薈萃,來源 分類: a金葡菌引起的化膿性口底蜂窩織炎 b厭氧菌或腐敗壞死性細菌引起的 腐敗壞死性口底蜂窩織炎 臨床表現(xiàn) 主要危害及治療,口底多間隙感染,54,專業(yè)薈萃,初期:局部特征與頜下間隙或舌下間隙蜂窩織炎相似 后期:雙側頜下、舌下、口底及頦部均有彌漫性

11、腫脹,化膿性口底蜂窩織炎,55,專業(yè)薈萃,軟組織的廣泛性水腫:上至面頰部,下至頸部鎖骨水平,甚至達胸上部。 頜周自發(fā)性劇痛，灼熱感。皮膚表面略粗糙且紅腫堅硬，呈凹陷性水腫。 波動感及捻發(fā)音。 切開后有大量咖啡色，稀薄，惡臭，混有氣泡的液體。 口底水腫 舌體抬高、僵硬受限 言語吞咽不便，如向舌根發(fā)展 “三凹”征。 全身癥狀,Ludwigs angina,56,專業(yè)薈萃,主要危害: a呼吸道梗阻 b全身中毒反應 治療: a抗炎 b支持 c氣管切開 d切開引流，同時改變厭氧環(huán)境,主要危害及治療,57,專業(yè)薈萃,58,專業(yè)薈萃,口底多間隙感染,59,專業(yè)薈萃,消毒 麻醉（全麻） 確定切口位置，劃線 切

12、開 分離膿腔，充分引流 沖洗 放置引流,口外切開引流術,60,專業(yè)薈萃,61,專業(yè)薈萃,口外切開引流術,62,專業(yè)薈萃,切口的選擇 長度以充分達到引流目的又不超過膿腫邊緣 切口部位應選擇在膿腫最低、隱蔽處 與皮紋相一致 避免損傷重要的血管神經(jīng),63,專業(yè)薈萃,第四節(jié) 頜骨骨髓炎,64,專業(yè)薈萃,由細菌感染及物理或化學因素，使頜骨產(chǎn)生的炎性病變，稱為頜骨骨髓炎。并不單純限于骨髓腔內(nèi)的炎癥，泛指包括骨膜，骨密質和骨髓腔內(nèi)的血管，神經(jīng)等整個骨組織成分發(fā)生的炎癥。,定 義,65,專業(yè)薈萃,化膿性頜骨骨髓炎: a中央性頜骨骨髓炎 b邊緣性頜骨骨髓炎 特異性頜骨骨髓炎,分 類,66,專業(yè)薈萃,化 膿 性

13、頜 骨 骨 髓 炎,67,專業(yè)薈萃,青壯年（1630歲） 男:女 = 2:1 占90%以上 多見于下頜骨 嬰幼兒多見于上頜骨,一 發(fā)病特點,68,專業(yè)薈萃,多為混合性細菌感染: 金葡菌溶鏈 肺球 腸桿 變桿 途徑: a牙源性 90% b損傷性 c血緣性 兒童,二 感染來源及途徑,69,專業(yè)薈萃,急性期: a全身癥狀 b局部癥狀 慢性期: a全身消耗 b局部瘺管,牙松動,三 臨床表現(xiàn),70,專業(yè)薈萃,A 中央性頜骨骨髓炎,71,專業(yè)薈萃,全身: 寒戰(zhàn)發(fā)熱,WBC達2萬/毫升;神清,可有中毒癥狀,甚至達敗血癥。 局部: 劇痛 被密致骨板包繞 牙齒松動,伸長感 牙齦紅腫,齦袋溢膿,黏膜/皮膚瘺口 下

14、唇麻木 張口受限 中耳炎及顱內(nèi)膿腫,急性期,72,專業(yè)薈萃,全身: 慢性消耗性疾病 局部: 瘺口流膿及死骨;肉芽增生易出血 下頜骨病理性骨折 兒童可引起咬合錯亂,并影響頜骨發(fā)育,慢性期(二周以后),73,專業(yè)薈萃,B 邊緣性頜骨骨髓炎,74,專業(yè)薈萃,急性期: 與頜周感染的表現(xiàn)相似 慢性期: a彌漫性腫脹,堅硬,輕壓痛,無波動感 b病程較長,或反復發(fā)作,臨床表現(xiàn),75,專業(yè)薈萃,增 生 型 青年人 骨膜反應性增生 溶解破壞型 骨小梁排列紊亂,死骨形成,分 類,76,專業(yè)薈萃,病史 病因 臨床表現(xiàn): 急-全身及局部癥狀,如下唇麻木 慢-瘺道 X線攝片(24周以后,兒童710天以后),四 診斷,7

15、7,專業(yè)薈萃,中央性與邊緣性頜骨骨髓炎 上頜骨-上頜竇癌 下頜骨-癌或纖維骨瘤,骨肉瘤,五 鑒別診斷,78,專業(yè)薈萃,急性期: a藥物治療 b外科治療:切開排膿,去處病灶 慢性期: a中央性-摘除死骨 b邊緣性-刮除死骨及肉芽,六 治療,79,專業(yè)薈萃,慢性期的手術治療,80,專業(yè)薈萃,既往處理措施無效 X片發(fā)現(xiàn)死骨形成 全身條件允許,手術指征,81,專業(yè)薈萃,必須在死骨與周圍骨質分離之后: a中央性-局3-4周 彌5-6周 b邊緣性-2-4周,手術時間,82,專業(yè)薈萃,藥物治療及全身支持治療 病理性骨折-斜面導板,頜骨夾板 舌 后 墜-預防性氣管切開 備血,術前準備,83,專業(yè)薈萃,麻醉,提

16、倡全麻,84,專業(yè)薈萃,根據(jù)死骨的部位,大小,及瘺口的位置 而選擇 口內(nèi)切口, 或 面部切口。,手術切口,85,專業(yè)薈萃,徹底去處病灶（包括病灶牙） 保護重要結構:眶下N 下牙槽N 面N 腮腺 下鼻道開窗引流,防止口腔上頜竇瘺 無把握嚴密關閉口內(nèi)切口時,應從口內(nèi)引流,以防口內(nèi)外貫通,注意事項,86,專業(yè)薈萃,藥物治療及理療 引流條及碘仿紗條的處理 觀察有無舌后墜及病理性骨折 必要時行骨移植,術后處理,87,專業(yè)薈萃,放射性頜骨壞死,88,專業(yè)薈萃,血管栓塞學說 射線對骨細胞的直接損傷 以上兩點互為因果，互有關聯(lián)。 68周內(nèi)予6080Gy,一 病因,89,專業(yè)薈萃,局部： 持續(xù)性針刺樣疼痛; 死

17、骨外露,洞穿性缺損,流膿潰爛; 牙關緊閉肌萎縮及纖維化；TMJ 全身：消瘦及貧血,二 臨床表現(xiàn),90,專業(yè)薈萃,全身治療： 抗生素 止痛劑 營養(yǎng)劑 高壓氧 局部治療： a抗生素或雙氧水沖洗 死骨及未分離前 b手術切除及整復 死骨已分離 注：應充分考慮到死骨的實際界限及殘存軟組織的愈合能力。,三 治療,91,專業(yè)薈萃,即設計良好的治療方案 放療前準備： 全口潔治，處理病灶牙，取出金屬義齒 放療過程中： a潰爛面涂以抗生素軟膏 b局部應用氟化物，以預防繼發(fā)齲 放療后： 盡量減少手術損傷,四 預防,92,專業(yè)薈萃,第五節(jié) 面頸部淋巴結炎,93,專業(yè)薈萃,牙源性及口腔感染 顏面部皮膚損傷或癤癰 （小兒

18、）呼吸道感染及扁桃體炎,一 感染來源,94,專業(yè)薈萃,化膿性淋巴結炎 結核性淋巴結炎,二 臨床表現(xiàn),95,專業(yè)薈萃,急性： 漿液性 淋巴結內(nèi)充血水腫，界清，可移動，癥狀輕。 化膿性 慢性： 淋巴結內(nèi)結締組織增生，形成微痛的硬結，活動，有壓痛。但無明顯的全身癥狀，可反復發(fā)作，即使病灶清除，也不能完全消退。,化膿性淋巴結炎,96,專業(yè)薈萃,部位：一測或雙側頸部，常位于胸鎖乳突肌前、后緣或沿頸內(nèi)靜脈分布。 局部：頜下或頸側單個或多個成串的淋巴節(jié)。緩增，較硬，不痛，活動 彼此粘連成團或與皮膚粘連，波動感。但皮膚不紅，不熱，不痛。 全身：輕者僅淋巴結腫大；重者有低熱，盜汗，疲倦，營養(yǎng)不良?；虼嬖谄渌鞴?/p>

19、的結核病變。,結核性淋巴結炎,97,專業(yè)薈萃,化膿性淋巴結炎: 淡黃或桃花樣粘稠膿液結核性淋巴結炎: 稀薄污濁，暗灰色似米 湯，夾雜有干酪樣壞死物 化膿性淋巴結炎 化膿性頜下腺炎 導管口 結核性淋巴結炎 惡性淋巴瘤 唾液腺混合瘤 頭頸部轉移癌,三 診斷與鑒別診斷,98,專業(yè)薈萃,抗炎及去除病灶 抗癆 手術切除以明確診斷,四 治療,99,專業(yè)薈萃,第六節(jié) 面部癤癰,100,專業(yè)薈萃,癤：單一毛囊及其附件的急性化膿性炎癥 癰：相鄰多個毛囊及其附件同時發(fā)生的急 性化膿性炎癥。,一 定義,101,專業(yè)薈萃,皮膚的局部損傷 剃須 全身衰竭，消耗性疾病，糖尿病 金葡菌,二 病因及致病菌,102,專業(yè)薈萃,

20、總的特點： 劇痛及明顯的全身癥狀。,三 臨床表現(xiàn),103,專業(yè)薈萃,錐形隆起的小硬結（紅腫熱痛） （23天后）黃白色膿頭，周圍有紅色硬盤（癢，燒灼感，跳痛） 膿栓分離 自愈,癤,104,專業(yè)薈萃,紫紅色至醬紫色炎性浸潤塊，多數(shù)黃白色膿頭；膿血性分泌物，蜂窩狀腔洞；彌漫性水腫。,癰,105,專業(yè)薈萃,四 并發(fā)癥,106,專業(yè)薈萃,病菌的毒性強 上唇與鼻部“危險三角區(qū)”內(nèi)的靜脈常無瓣膜 顏面表情肌和唇部的生理性活動,（一）原因,107,專業(yè)薈萃,局部的靜脈炎及血栓 水腫，疼痛 海綿竇血栓性靜脈炎 眼高壓癥狀；全身癥狀 腦膜炎，腦膿腫 腦膜激惹，顱高壓，顱內(nèi)占位的體征 敗血癥，膿毒敗血征 中毒性休克

21、 重要臟器，軀干，四肢的轉移性膿腫,（二）表現(xiàn),108,專業(yè)薈萃,局部治療: a 癤: 2%碘酊 癰：高滲鹽水或抗生素鹽水紗布濕敷 b 保守性的切開引流+濕敷 c 避免損傷（擠壓，挑刺，熱敷，燒灼）及制動 全身治療 a 抗生素藥敏，足量，足夠療程（控制后仍然 使用1-2周） b支持治療休息，營養(yǎng)，對癥治療,五 治療,109,專業(yè)薈萃,第七節(jié) 口腔頜面部特異性感染,110,專業(yè)薈萃,頜面骨結核 頜面部放線菌病 頜面部梅毒,類 型,111,專業(yè)薈萃,一 頜面骨結核,112,專業(yè)薈萃,兒童及青少年 多見于上頜骨與顴骨交界處下頜支,一 發(fā)病特點,113,專業(yè)薈萃,其他器官的血性轉移 口腔粘膜或牙齦的創(chuàng)口感染 口腔粘膜或牙齦的感染直接累及頜骨,二 感染來源,114,專業(yè)薈萃,無癥狀的漸進性發(fā)展，偶有自發(fā)痛和低熱。 軟組織的彌漫性腫脹，但無化膿性炎癥的充血發(fā)紅表現(xiàn)。 冷膿腫的形成及破潰后，膿液中混有小死骨碎塊。 繼發(fā)化膿性骨髓炎。,三 臨床特點,115