1、冠心病的康復治療,主講人：李新霞,西鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院,前言,冠心病是嚴重危害人類生命健康的疾病。近年來，隨著我國人民生活水平的提高，冠心病的發(fā)病率呈現逐年上升趨勢，因得冠心病而致殘和致死的人數也在不斷上升。由于冠心病是一種受多基因控制及多因素影響的疾病，臨床上還沒有一種從根本上治療冠心病的方法；同時隨著社會的進步，人們對個人生活質量的要求在不斷提高，因此冠心病病人的康復治療正在受到越來越多的重視。,1治療目標 （期康復）,低水平運動實驗陰性：可以按正常節(jié)奏連續(xù)行走100200米或上下12層樓而無癥狀和體征。運動能力達到23METs,能夠適應家庭生活，使患者理解冠心病的危險因素及注意事項，在心里上適

2、應疾病的發(fā)作和處理生活中的相關問題。,康復治療方法,活動一般從床上的肢體活動開始，包括呼吸訓練。肢體活動一般從遠端肢體的小關節(jié)活動開始，從不抗地心引力的活動開始，強調活動時呼吸自然、平穩(wěn)。沒有任何憋氣和用力的現象。在不抗阻運動沒有問題的情況下，可以逐步開始抗阻活動?？棺杌顒涌梢圆捎媚髿馇颉⑵で蚧蚶そ畹?，一般不需要專用器械。徒手體操十分有效。吃飯、洗臉、刷牙、穿衣等日常生活活動可以早期進行。,（1）床上運動,（2）呼吸訓練,呼吸訓練主要指腹式呼吸。腹式呼吸的要點是在吸氣時腹部浮起，讓膈肌盡量下降；呼氣時腹部收縮，把肺的氣體盡量排出。呼氣與吸氣之間要均勻連貫，可以比較緩慢，但是不可憋氣。,（3）

3、坐位訓練,坐位是重要的康復起點，應該從第一天就開始。開始坐時可以有依托，例如把枕頭或被子放在背后，或將床頭抬高。有依托坐的能量消耗與臥位相同，但是由于上身直立體位使回心血量減少，同時射血阻力降低，心臟負荷實際上低于臥位。在有依托坐適應之后，患者可以逐步過渡到無依托獨立坐。,（4）步行訓練,步行訓練從床邊站立開始，以先克服直立性低血壓。在站立無問題之后，開始床邊步行，以便在疲勞或不適時，能夠及時上床休息。此階段開始時最好進行若干次心電監(jiān)護活動。此階段患者的活動范圍明顯增大，因此監(jiān)護需要加強。要特別注意避免上肢高于心臟水平的活動，例如患者自己手舉鹽水瓶上廁所。此類活動的心臟負荷增加很大，常是誘發(fā)意

4、外的原因。,（5）大便,患者大便務必保持通暢。臥位大便時由于臀部位置提高，回心血量增加，使心臟負荷增加，同時由于排便時必須克服體位所造成的重力，所以需要額外的用力。因此臥位大便對冠心病患者不利。而在床邊放置簡易的坐便器，讓患者坐位大便，其心臟負荷和能量消耗均小于臥床大便，也經常較容易排便。因此應該盡早讓患者坐位大便，但是禁忌蹲位大便或在大便時過分用力。如果出現便秘，應該使用通便劑?；颊哂懈篂a時也需要注意嚴密觀察，因為過分的腸道活動可以誘發(fā)迷走神經反射，導致心律失?；蛐碾姴环€(wěn)。,（6）上樓：,上下樓的活動是保證患者出院后在家庭活動安全的重要環(huán)節(jié)。下樓的運動負荷不大，而上樓的運動負荷主要取決于上樓

5、的速度。必須保持非常緩慢的上樓速度。一般每一級要求稍事休息片刻，以保證呼吸平穩(wěn)，沒有任何癥狀。,（7）心理康復與常識宣教：,此階段心理治療和冠心病常識的宣教是常規(guī)內容。患者在急性發(fā)病后往往有顯著的焦慮和恐懼感。護士和康復治療師必須安排對于患者的醫(yī)學常識教育，使其理解冠心病的發(fā)病特點、注意事項和預防再次發(fā)作的方法。特別強調戒煙、低脂飲食、規(guī)律生活、個性修養(yǎng)等。,康復治療方法（期康復）,1康復目標 逐步恢復一般日常生活活動能力，包括輕度家務勞動、娛樂活動等。運動能力達到46METS，提高生活質量。對體力活動沒有更高要求的患者可停留在此期。,2治療方法,室內外散步，醫(yī)療體操（如降壓舒心操、太極拳等）

6、，氣功（以靜功為主），家庭衛(wèi)生，廚房活動，園藝活動或在鄰近區(qū)域購物，作業(yè)治療。 每周需要門診隨訪一次。任何不適均應暫停運動，及時就診。,出院后的家庭活動可以分為以下6個階段：,（1）第一階段 活動：可以緩慢上下樓，但要避免任何疲勞。 個人衛(wèi)生：可以自已洗澡，但要避免洗澡水過熱，也要避免過冷、過熱的環(huán)境。 家務：可以洗碗筷、蔬菜、鋪床，提2kg左右的重物，短時間園藝工作。 娛樂：可以打撲克、下棋、看電視、閱讀、針織、縫紉、短時間乘車。 需要避免的活動：提舉超過2kg的重物，過度彎腰、情緒沮喪、過度興奮、應激。,（2）第二階段,個人衛(wèi)生：可以外出理發(fā)。 家務活動：可以洗小件衣服或使用洗衣機（但不可

7、洗大件衣物），晾衣服、坐位熨小件衣物、使用縫紉機、撣塵、擦桌子、梳頭、簡單烹飪、提4kg左右的重物。 娛樂活動：可以進行有輕微的體力活動娛樂。,性生活：在患者可以上下兩層樓或可以步行1km而無任何不適時，患者可以恢復性生活。但是要注意采取相對比較放松的方式。性生活之前可以服用或備用硝酸甘油類藥物，必要時可以先向有關醫(yī)生咨詢。適當的性生活對恢復患者的心理狀態(tài)有重要作用。 需要避免的活動：長時間活動，燙發(fā)之類的高溫環(huán)境，提舉超過4kg的重物，參與涉及經濟或法律問題的活動。,（3）第三階段,1.家務活動：可以長時間熨燙衣物、鋪床、提4.5kg左右的重物。 2.娛樂活動：輕度園藝工作，在家練習打高爾夫

8、球、桌球、室內游泳（放松性），短距離公共交通，短距離開車，探親訪友。 3.步行活動：連續(xù)步行1km，每次1015min，每天12次。 4.需要避免的活動：提舉過重的物體，活動時間過長。,（4）第四階段,家務活動：可以與他人一起外出購物、正常烹飪、提5kg左右的重物。 娛樂活動：小型油畫制作或木工制作、家庭小修理、室外打掃。 步行活動：連續(xù)步行每次2025min，每天2次。 需要避免的活動：提舉過重的物體，使用電動工具，如電鉆、電鋸等。,（5）第五階段,家務活動：可以獨立外出購物，短時間吸塵或拖地，提5.5kg左右的重物. 娛樂活動：家庭修理性活動、釣魚、保齡球類活動。 步行活動：連續(xù)步行每次2

9、530min，每天2次。 需要避免的活動；提舉過重的物體，過強的等長收縮運動。,（6）第六階段,家務活動：清洗浴缸、窗戶、可以提9kg左右的重物（如果沒有任何不適）。 娛樂活動：慢節(jié)奏跳舞；外出野餐，去影院和劇場。 步行活動：可列為日常生活活動，每次30min，每天2次。 需要避免的活動：劇烈運動，如舉重、鋸木、開大卡車、攀高、挖掘等，以及競技性活動，如各種比賽。,康復治療方法（期康復）,1、康復治療目標 鞏固期康復成果，控制危險因素，改善或提高體力活動能力和心血管功能，恢復發(fā)病前的生活和工作。,2、治療方法,（1）運動方式：包括有氧訓練、力量訓練、柔韌性訓練、作業(yè)訓練、醫(yī)療體操、氣功等。,（

10、2）運動量：,運動量要達至一定的閾值才能產生訓練效應。每次的總運動量為：步行或慢跑1032km。 運動量的基本要素為：強度、時間和頻率。 運動強度：運動訓練所規(guī)定達到的強度稱之為靶強度，靶強度越高，產生心臟中心訓練效應的可能性就越大。 運動時間：指每次運動鍛煉的時間。靶強度運動一般持續(xù)1060min。 訓練頻率：訓練頻率指每周訓練的次數。國際上多數采用每周35d的頻率。,4康復鍛煉與藥物治療的關系,康復訓練和臨床藥物治療是心臟病康復中相輔相成的兩個主要方面。適當的藥物治療可以相對增強患者的運動能力，提高訓練水平和效果。同時運動訓練的有益效應有助于減少用藥量，有的患者甚至可以基本停止用藥。藥物可

11、對患者運動時的心血管反應產生影響，因此在制定運動處方的時候，必須要慎重考慮藥物的作用。,（1）硝酸甘油,代表藥品為硝酸甘油和硝酸異山梨酯（消心痛）。這一類藥物有較強的擴張血管的作用，通過降低心臟的前后負荷，降低心肌耗氧量，從而提高患者的運動能力。,（2）-阻滯劑：,普萘洛爾（心得安）、美托洛爾（美多心安）、阿替洛爾（氨酰心安）等，其藥理作用主要是通過減慢心率和降低心肌收縮力，降低心肌耗氧量，從而提高運動能力。在運動訓練時，患者的心率增加可明顯減小，因而所能達到的靶心率可能低于不用藥時。在制定運動處方時，可以參考患者在用藥狀態(tài)下心電運動試驗的結果，或以RPE作為尺度。在調整藥物劑量時，應相應地改變靶心率或運動強度。在必須停止用藥或降低藥物劑量時，應相應地改變靶心率或運動強度。在必須停止用藥或降低藥物劑量時，應注意防止撤藥綜合征。一般應在兩周左右的時間逐漸減少并停止用藥。,（3）鈣離子拮抗劑,鈣離子拮抗劑包括硝苯地平（心痛定）、維拉帕米（異搏停）和地爾硫卓（硫氮唑酮）。其主要作用為降低外周血管阻力和心肌的收縮性，從而降低心肌耗氧量，增強運動能力。使用地爾硫卓可輕度減慢心率，而在使用硝苯地平期間，心率可有所加快，因此訓練時應注意病人的心率反應。這類藥物的典型不良反應與血管擴張有關，包括頭痛、顏面潮紅以及頭暈。踝部水腫和心悸也是常見的不良反應，應與心源性癥狀鑒別。,（4）腎素血管緊