1、.,1,妊娠時限異常,.,2,十月懷胎-瓜熟蒂落-足月分娩,提前強扭的瓜不甜-早產(chǎn),延后藤干瓜癟-過期妊娠,.,3,幾個重要的概念 流產(chǎn)abortion：妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者 12周早期流產(chǎn)：2/3為隱形流產(chǎn)，也 稱生化妊娠。 12周-28周晚期流產(chǎn) 自然流產(chǎn) 人工流產(chǎn) 早產(chǎn)premature delivery: 28周;37周 過期妊娠 posttern pregnancy：42周 （月經(jīng)規(guī)則）,.,4,第一節(jié) 自然流產(chǎn)spontaneous abortion,.,5,1.掌握流產(chǎn)概念及臨床類型。 2.了解流產(chǎn)病因，臨床表現(xiàn)。 3.熟悉診斷、監(jiān)別診斷。 4.掌握流產(chǎn)

2、處理。,目標,.,6,一、病因,胚胎因素：染色體異常（遺傳基因缺陷、感染、藥物、環(huán)境等） 母體因素： 全身性疾?。焊腥?、貧血、心衰、腎炎 生殖器異常：畸形、肌瘤、裂傷、宮頸松弛 內(nèi)分秘異常：甲低、糖尿病、黃體功能不足 強烈應(yīng)激與不良習(xí)慣：子宮手術(shù)、撞擊、性生活，過量吸煙、酗酒，吸毒等 免疫功能異常：抗精子抗體陽性、抗心磷脂抗體多、母胎血型不合等 父親因素 環(huán)境因素,.,7,二、病理,.,8,12w前：絨毛與蛻膜剝離、血竇開放陰道出血，宮縮腹痛（先出血，后腹痛） 8w前：胚胎死亡底蛻膜出血與絨 毛分離 完全排出（出血少） 812w：胎盤絨毛發(fā)育旺盛、與底蛻膜聯(lián)系牢固不易排出（出血多） 12w后：

3、胎盤完全形成先腹痛、后出血,.,9,胚胎死亡,出 血,胚胎分離,子宮收縮,排出胚胎,底蛻膜與絨毛分離,.,10,三、臨床表現(xiàn),停經(jīng) 陰道流血 腹痛：子宮收縮 早期流產(chǎn)的臨床過程表現(xiàn)為先出現(xiàn)陰道流血，后出現(xiàn)腹痛。晚期流產(chǎn)的臨床過程表現(xiàn)為先出現(xiàn)腹痛，后出現(xiàn)陰道流血。,.,11,四、臨床類型,先兆流產(chǎn) threatened abortion 難免流產(chǎn) inevitable abortion 不全流產(chǎn) incomplete abortion 完全流產(chǎn) complete abortion,.,12,先 兆 流 產(chǎn),.,13,難 免 流 產(chǎn),.,14,不 全 流 產(chǎn),.,15,完 全 流 產(chǎn),.,16,自

4、然流產(chǎn)的三種特殊情況,稽留流產(chǎn) missed abortion:胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內(nèi)尚未自然排出者（過期流產(chǎn)）：早孕反應(yīng)消失，子宮不增；中期胎心胎動消失 復(fù)發(fā)性流產(chǎn) recurrent spontaneous abortion RSA：指同一性伴侶連續(xù)發(fā)生自然流產(chǎn)3次或3次以上者（習(xí)慣性流產(chǎn)） 流產(chǎn)感染 septic abortion：陰道流血時間長、組織物殘留、無菌操作不嚴等引起細菌上行性感染，有體溫升高、下腹痛，陰道分泌物臭等,.,17,繼續(xù)妊娠,先兆流產(chǎn),難免流產(chǎn),完全流產(chǎn),不全流產(chǎn),.,18,五、診斷,1、病史：停經(jīng)、腹痛、陰道流血，反復(fù)流產(chǎn)？ 2、查體（1）全身檢查 （2）

5、婦科檢查：外陰、陰道、宮頸、宮體、附件 3、輔助檢查：B超、妊娠試驗、激素測定,.,19,4、宮頸機能不全的診斷,（1）.有不明原因晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)，或未足月胎膜早破史，且分娩前或破膜前無明顯宮縮，胎兒存活，應(yīng)懷疑宮頸功能不全； （2）.非孕期，婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸外口松弛明顯，宮頸擴張器探查宮頸管時，宮頸內(nèi)口可順利通過8號擴張器； （3）.妊娠期，無明顯腹痛二宮頸內(nèi)口開大2cm以上，宮頸管縮短并軟化，此外B型超聲測量宮頸內(nèi)口寬度15mm均有助于診斷。,.,20,六、鑒別診斷,.,21,七、處理,不同類型不同處理,.,22,1、先兆流產(chǎn),（1）臥床休息，禁性生活。 （2）B超檢查及hCG測定，決定胚

6、胎狀況，如發(fā)育良好保胎，否則終止妊娠。 （3）可用保胎藥，如維生素E，黃體酮功能不足者，可每日肌注20mg；絨毛膜促性腺激素，每次1000IU，每日1次，肌注，或每次2000IU，隔日一次，肌注。甲狀腺功能低下者給予適量甲狀腺素片等，晚期流產(chǎn)可用硫酸舒喘靈。,.,23,2、難免流產(chǎn),盡早使妊娠物排出，防出血，防感染。 （1）子宮小于妊娠12周以上者，吸宮術(shù)；子宮大于12周以上者，需住院引產(chǎn)。 （2）術(shù)前術(shù)后 用抗生素防感染，促進子宮收縮防出血。,.,24,3、不全流產(chǎn),（1）及時清宮，采用吸宮術(shù)或 鉗刮術(shù)。 （2）根據(jù)出血情況，開放液體通路，輸液，輸血。 （3）預(yù)防感染，尤其出血時間長者。,.

7、,25,不全流產(chǎn)清宮術(shù)及其妊娠絨毛,.,26,4、完全流產(chǎn),如無感染征象，一般無需特殊處理。,.,27,5稽留流產(chǎn),盡早排出妊娠物，注意DIC （1）查血常規(guī)，血凝，必要時查DIC系列。 （2）術(shù)前口服雌激素，增加子宮肌對催產(chǎn)素的敏感性 （3）如凝血異常，酌情輸新鮮血，凝血因子等，做好手術(shù)準備 （4）子宮小于12周時刮宮術(shù)，輕柔操作，謹防子宮穿孔；子宮大于12周引產(chǎn)，（催產(chǎn)素、利凡諾或前列腺素引產(chǎn)等 ）,.,28,6復(fù)發(fā)性流產(chǎn),（1）婦科檢查：檢查有無宮頸嚴重裂傷及松弛，有無生殖道畸形和子宮發(fā)育不良等,.,29,（2）輔助檢查,檢測夫婦雙方血型。 檢測夫婦雙方染色體核型。 查精液常規(guī)及夫婦雙方

8、抗精子抗體。 婦科B-超檢查有無生殖道畸形、子宮肌瘤、宮頸機能不全等。 監(jiān)測卵巢功能。 檢測女方甲狀腺功能等。,.,30,（3）治療：,治療內(nèi)科疾病。 染色體異常者需作遺傳咨詢。 杭精子抗體陽性者口服強的松。 生殖道畸形或病變者，治療原發(fā)病。 宮頸內(nèi)口閉鎖不全者可進行宮頸內(nèi)口縫合術(shù)（于孕14-18周進行）。,.,31,7、感染流產(chǎn),出血少時：先控制感染，后清宮。 出血多時：先夾出殘留物，控制感染，再清宮,.,32,病 案 1 李X,女,26歲,工人.因停經(jīng)48天,陰道少量流血7天,于2005年8月20日8Am就診。 患者月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2005.7.2,停經(jīng)40天出現(xiàn)惡心厭油,7天前無誘因出

9、現(xiàn)陰道少量流血,量少于平時月經(jīng),無組織排出,感輕微陣發(fā)下腹痛,婦查：陰道少許血液，宮口未開，子宮如孕月大小，予保胎治療。 治療過程中突然陰道流血增多,如平時月經(jīng)量的2倍,伴下腹陣陣劇痛, 之后陰道排出一肉樣組織,隨后,腹痛減輕流血減少，無暈倒史。,.,33,病 案 2 潘X，女，28歲，已婚，因停經(jīng)63天，陰道流血2天重伴下腹痛6小時于2010年5月20日8Am就診。 患者LMP3月19日，停經(jīng)40+天，有惡心、厭油，2天前無誘因陰道少量流血，量少于平時月經(jīng)。無腹痛，未予重視。今日2Am突然陰道流血增多，如平時月經(jīng)量2倍伴下腹陣發(fā)性脹痛，7Am陰道排出一肉樣組織，陰道流血更多，順大腿往下流，伴

10、下腹隱痛，遂急來我院，途中暈厥一次。 既往體健。月經(jīng)規(guī)則，孕3產(chǎn)0。,.,34,體查：T 37,P 110次/分,BP 80/50mmHg，神志尚清，急性病容，貧血貌，雙肺無異常，心率110次/分，余無異常。腹平軟，無壓痛，肝脾未捫及，脊柱四肢無畸形。 婦查（消毒下）：外陰大量血跡，陰道見多量血液及血塊，宮頸著色，光滑，大小正常，宮口松，有血自宮口流出。宮體前位，孕40+天大小，軟，活動，無壓痛，雙附件（-）。,.,35,第二節(jié) 早產(chǎn)premature delivery,.,36,目標,1.掌握早產(chǎn)定義。 2.了解病因。 3.熟悉臨床表現(xiàn)及診斷。 4.掌握早產(chǎn)治療。,.,37,早產(chǎn)：指妊娠滿2

11、8w至不滿37w間分娩者。 早產(chǎn)兒：妊娠滿28w至不滿37w間娩出的新生兒稱早產(chǎn)兒（ premature infant),定義,.,38,一、分類及病因,病因 1、下生殖道、泌尿道感染 2、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎 3、子宮過度膨脹 4、妊娠合并癥、并發(fā)癥 5、子宮畸形 6、子宮內(nèi)口松弛 7、吸煙、酗酒,分類 1、自發(fā)性早產(chǎn) 2、未足月胎膜早破早產(chǎn) 3、治療性早產(chǎn),.,39,二、預(yù)測,(1) 陰道B超檢查: 宮頸長度及宮頸內(nèi)口漏斗形成情況 內(nèi)口漏斗長度25%宮頸總長 或功能性內(nèi)口長度2.5cm 提示早產(chǎn)可能性大,.,40,(2) 胎兒纖維連接蛋白(fetal fibronectin, fFN):

12、 50ng/ml 提示:孕20周后，胎膜與蛻膜分離，早產(chǎn)風(fēng)險增加,.,41,三、臨床表現(xiàn)及診斷,宮縮（+ 陰道出血、胎膜早破）宮頸消退、擴張 先兆早產(chǎn)：妊娠滿28 w后出現(xiàn)至少10分鐘一次的規(guī)則宮縮，伴宮頸管縮短 早產(chǎn)臨產(chǎn)：妊娠滿28 w至不足37 w，出現(xiàn)規(guī)律宮縮（20分鐘4次或60分鐘8次），伴宮頸管縮短80%，宮頸擴張1cm以上,.,42,四、預(yù)防,1、定期產(chǎn)檢，積極治療泌尿生殖道感染，避 免性生活，預(yù)防PROM 2、治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防合并癥/并發(fā)癥發(fā)生 3、宮頸內(nèi)口松弛者妊14-18周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù) 4、對懷疑宮頸功能不全，尤其是孕中、晚期宮頸縮短者，可選用：黃體酮陰道制劑；宮頸環(huán)扎

13、術(shù)；子宮托。,.,43,五、治療原則,若胎兒存活、無胎兒窘迫、胎膜未破，應(yīng)設(shè)法抑制宮縮，盡可能使妊娠繼續(xù)維持至34周。若胎膜已破。早產(chǎn)不可避免時，應(yīng)盡力設(shè)法提高早產(chǎn)兒的存活率。,.,44,治療,1、臥床休息：左側(cè)臥位 2、宮縮抑制劑的使用 （1）2腎上腺素受體激動劑 利托君、沙丁胺醇 （2）硫酸鎂 （注意觀察：呼吸16次/分、膝腱反射 存在、尿量 25ml/h） （3）鈣拮抗劑 很少用 （4）前列腺素合成酶抑制劑,.,45,3、控制感染：早產(chǎn)的重要誘因 4、促胎肺成熟治療： 34周前 地塞米松 6mg Bid im,7天內(nèi)用4次或倍他米松 12mg 12小時一次，共2次，緊急情況時羊膜腔注入地

14、塞米松10mg 5、終止早產(chǎn)的指征： 6、分娩處理：慎用麻藥、吸氧、縮短第二產(chǎn)程，預(yù)防顱內(nèi)出血,.,46,第三節(jié) 過期妊娠posttern pregnancy,.,47,1.掌握過期妊娠病因，了解病因。 2.了解過期妊娠病理及對母兒影響。 3.掌握過期妊娠診斷處理。,目標,.,48,凡平時月經(jīng)規(guī)則，妊娠達到或超過42周（294日） 尚未分娩者，稱過期妊娠,定義,.,49,一、病因,1、雌/孕H比例失調(diào)：雌H分泌不足，孕H占優(yōu)勢，抑制前列腺素及縮宮素的作用，延遲分娩發(fā)動，導(dǎo)致過期妊娠 2、頭盆不稱：胎兒較大，頭盆不稱和胎位異常，先露浮，反射性子宮收縮減少 3、胎兒畸形：無腦兒，無垂體，雌激素的前身物質(zhì)16a-羥基硫酸脫氫表雄酮不足，雌H減少 4、遺傳因素：胎盤硫酸脂酶缺乏癥，伴性隱性遺傳病,.,50,二、病理,胎盤：1、正常 2、胎盤功能減退：母體面鈣化，胎兒面胎糞污染；鏡下血管床減少，間質(zhì)變窄、纖維化，絨毛表面鈣化，胎盤梗死、老化 羊水：變少、污染,.,51,二、病理,胎兒 1、正常生長及巨大兒 2、胎兒過熟綜合征：小老人 3、胎兒生長受限：小樣兒,.,52,三、對母兒影響,圍生兒：胎兒成熟障礙，胎窘，胎糞吸入綜合癥，新生兒窒息 母體：手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)傷以及感染幾率增加,.,53,四、診斷,1、正確核實EDC 詳細詢問月經(jīng)、BBT、性交日期，早孕反應(yīng)、孕早期婦科檢查子宮大