1、心力衰竭的藥物治療，心力衰竭的定義，美國心臟協(xié)會(AHA):復(fù)雜的臨床綜合征是指各種心臟疾病損害其射血功能，主要表現(xiàn)為氣短、疲勞和液體潴留，導致工作能力和生活質(zhì)量下降。心力衰竭：具有臨床癥狀的心功能不全。充血性心力衰竭：由于心力衰竭，它通常伴有肺/體循環(huán)的被動充血。心力衰竭的經(jīng)歷和問題！自1785年英國用洋地黃治療心力衰竭以來，200多年過去了。其中，已經(jīng)開發(fā)了多種方法來治療心力衰竭，并且已經(jīng)取得了一定的臨床效果。然而，到目前為止，心力衰竭仍然是心血管疾病領(lǐng)域中最重要和最困難的問題之一。隨著人口老齡化，心力衰竭的患病率日益增加，嚴重危害人類健康。因此，心力衰竭的治療必須引起臨床醫(yī)生的重視。心力

2、衰竭的診斷標準：(1)心力衰竭的臨床癥狀(休息時和運動時)；(2)心功能不全(靜止)的客觀基礎(chǔ)；(3)對心力衰竭的治療有反應(yīng)。當診斷有疑問時，應(yīng)參考第3條。舒張功能不全：(1)充血性心力衰竭的癥狀和體征；(2)左心室收縮功能基本正常(LVEF=45)；UCG有異常的舒張功能(例如，E/A比值下降)。心室重塑，即由心肌損傷(包括心肌梗塞、中毒、炎癥和代謝異常)或負荷增加(體積或壓力)引起的心室大小、形狀和組織結(jié)構(gòu)的改變過程，主要包括心肌組織的肥大、壞死和纖維化，左心室的進行性增大和收縮功能下降，最終導致心力衰竭和死亡。心力衰竭治療的歷史回顧。近20年來，隨著對心肌收縮和舒張生理過程的研究，以及對

3、心力衰竭病理生理和發(fā)病機制的深入探討，心力衰竭的治療策略和對策發(fā)生了根本性的變化。1989年，一些學者將40多年來心力衰竭的治療分為五個階段。心力衰竭的治療分為五個階段，第一階段(1948-1968)，第二階段(1968-1978)，第三階段(1978-1988)和第四階段(1988？第五階段(？)，第一階段(1948-1968)，這20年是洋地黃和利尿劑的應(yīng)用時代。認為心力衰竭的主要變化是心臟和腎臟，洋地黃被用作正性肌力藥物以增強心肌收縮力。使用利尿劑以消除水腫和降低心臟預(yù)負荷。第二階段(1968-1978)，這十年是血管擴張劑的應(yīng)用時代。在此期間，人們意識到心力衰竭時心臟和外周循環(huán)系統(tǒng)之間

4、的相互作用是紊亂的。心輸出量減少導致交感神經(jīng)活性增加，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)激活，進一步增加外周阻力，促進水和鈉的滯留，加重心臟前后負荷，形成惡性循環(huán)。血管擴張劑可以打破這種惡性循環(huán)，降低心臟負荷，增加心輸出量，減少肺充血，提高存活率。常用藥物包括受體阻滯劑、硝酸鹽、小動脈擴張劑和鈣通道阻滯劑。第三階段(1978-1988)是非洋地黃類新型正性肌力藥物的應(yīng)用時代。藥物主要有三種類型：(1)受體激動劑(多巴酚丁胺等)。)；(2)鈣增敏劑：增加心肌收縮成分對鈣的敏感性，而不增加細胞內(nèi)鈣濃度，這在理論上符合生理條件。然而，目前臨床上還沒有可用的藥物。(3)磷酸二酯酶抑制劑，如氨力農(nóng)和

5、米力農(nóng)，由于嚴重的副作用和死亡率增加，已被拒絕長期使用，并且僅限于對難治性心力衰竭、慢性心力衰竭急性加重和心臟移植前患者的短期支持。第四階段(1988？)，以維持心力衰竭階段。過去，人們認為心力衰竭是不可避免的?，F(xiàn)在，合理的治療可以改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量，降低死亡率。有三種藥物可以防止心臟衰竭：(1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；(2)受體阻斷劑；(3)醛固酮拮抗劑(螺環(huán)醇，第五階段(？)，其為預(yù)期階段，例如通過改變異?；虍a(chǎn)物的合成來糾正心肌的異常，以及治療血管緊張素受體拮抗劑、內(nèi)皮素拮抗劑和血管肽酶抑制劑。心力衰竭的治療經(jīng)驗，20世紀70年代對收縮功能異常的心臟利尿，20世紀90年代對血流動力學

6、和外周血管阻力異常的血管擴張，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌惡性循環(huán)和保護衰竭心臟的ACEI和-阻斷劑治療。心力衰竭分級治療政策(1)SHF無癥狀性心力衰竭、充血性心力衰竭(CHF)、RHF難治性心力衰竭(2)分級治療政策、無癥狀期：控制危險因素，如戒煙、控制體重、治療高脂血癥和高血壓ACEI可用于心肌梗死、一期閉合和二期閉合患者。癥狀階段：限制體力活動，限制鈉鹽4g-2g的攝入，并結(jié)合利尿劑、血管擴張劑、強心劑和受體阻滯劑。不應(yīng)期：靜脈輸注正性肌力藥物和血管擴張劑，如多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉、酚妥拉明、硝酸鹽等。胸部穿刺、腹部穿刺、超濾或透析是去除水腫的機械方法。紐約心臟協(xié)會的心力衰竭分類，NYHA型活動

7、無癥狀，NYHA型中度活動，體力活動能力下降，NYHA型輕度體力活動，體力活動能力下降，但休息時無癥狀，NYHA型控制危險因素，ACEI抑制劑NYHA型ACEI抑制劑，利尿劑，B受體阻滯劑，有或無地高辛。NYHAACEI抑制劑，利尿劑，B受體阻滯劑，地高辛。病情穩(wěn)定后，應(yīng)謹慎使用NYHAACEI抑制劑、利尿劑、地高辛、醛固酮受體拮抗劑和b受體阻滯劑。補充方案，a級：無心血管疾病的客觀依據(jù)，b級：輕度心血管疾病的客觀依據(jù)，c級：中度心血管疾病的客觀依據(jù)，d級：嚴重心血管疾病的客觀依據(jù)，Killip分級(心肌梗塞時)，I級：無羅音(無心力衰竭)，II級：下肺野羅音， 可能有第三心音(輕度和中度心力

8、衰竭)級：羅音超過肺野的一半(肺水腫)級：心源性休克，福瑞斯特分類(血流動力學分類)，肺充血分類，灌注PCWP CI治療原則：水腫不足kPa(mmHg) L/(min.m2) I 2.2鎮(zhèn)靜，監(jiān)測II 2.4(18)利尿，2。 降低死亡率；3.改善心力衰竭的自然病程；4.安全且耐受性好。以上四項中最基本的是控制癥狀和延長壽命。可選擇的一線藥物主要包括利尿劑、血管擴張劑、正性肌力藥物和受體阻滯劑。藥物治療對癥狀和壽命的影響，藥物對癥狀和壽命的影響轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACE-I)對噻嗪類/環(huán)利尿劑有益。未知的硝酸肼屈嗪可能對洋地黃有益。受體阻滯劑對氨氯地平和非洛地平有益。未知的磷酸二酯酶抑制劑是有害的。

9、心力衰竭的基礎(chǔ)藥物治療：(1)血管擴張劑；(2)利尿劑；(3)洋地黃制劑；(4)受體阻滯劑；(1)血管擴張劑；1.作用機制心力衰竭不僅是由心臟自身收縮和舒張功能受損引起的，而且還伴隨著前后負荷的增加。血管擴張劑通過對阻力血管和容積血管的直接或間接作用，可有效降低心臟負荷，減輕心力衰竭時交感神經(jīng)過度興奮引起的一系列不良后果。2.分類，根據(jù)藥物的血液動力學特征，可分為：(1)擴張靜脈；(2)擴張小動脈；(3)均勻擴張小動脈和靜脈。，3。常用藥物和劑量：卡托普利6.25-50毫克/天，依那普利2.5-10毫克/天，奎尼普利10-80毫克/天，賴諾普利2.5-20毫克/天，雷米普利1.25-5毫克/天

10、。常用藥物和劑量：0.2-10微克/千克硝化甘油/0.5毫克微型靜脈注射液、10-60毫克p.o.q.i.d .硝普鈉、0.1-3微克/千克/10-30毫克硝苯地平、5-10毫克p.o.t.i.d .氨氯地平、5-10毫克p.o. q.d .非洛地平、2-20微克/千克多巴酚丁胺、靜脈注射酚妥拉明、0.05-0.3毫克/分鐘靜脈注射液。(2)初始劑量應(yīng)較小，并逐漸增加至最大耐受劑量，以達到最佳臨床效果。(3)某些藥物可引起液體潴留，應(yīng)添加利尿劑或醛固酮拮抗劑。(4)不應(yīng)突然停止以防止反應(yīng)性血管收縮。(2)利尿劑，優(yōu)點：1 .符合一線藥物療效標準；2.見效快，使呼吸困難和腫脹在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)消失

11、。缺點：1。單次使用不能長期穩(wěn)定病情；2.它對神經(jīng)體液和代謝有不良影響。(然而，在最近完成的RALES研究中，長期使用螺內(nèi)酯可以顯著降低死亡率。)，1。常用利尿劑，強效(環(huán))，中間體(噻嗪)，弱(鉀潴留)，2。利尿劑使用中的注意事項，1。掌握適應(yīng)癥，避免濫用。間歇性用藥，提高療效。隨時調(diào)整利尿劑的應(yīng)用。找出并確定利尿劑失效的原因，1 .把握適應(yīng)癥，噻嗪類藥物用于中度心力衰竭時儲存鉀，效果不好時使用環(huán)；嚴重心力衰竭時的循環(huán)儲鉀；噻嗪類和鉀滯留環(huán)利尿劑用于治療極其嚴重的心力衰竭，氨茶堿和腎上腺皮質(zhì)激素可同時用于增強利尿效果。2.間歇用藥為提高療效，必須間歇使用各種利尿劑，如服藥34天和停藥34天，

12、使機體有一段時間恢復(fù)電解質(zhì)，這是提高和維持療效的合理用藥方法。3.隨時調(diào)整利尿劑的應(yīng)用。在使用利尿劑的過程中，尤其是使用強效利尿劑時，應(yīng)密切觀察臨床癥狀、身體癥狀(血壓、心率)，記錄液體進出量，每天測量體重，并定期測量血電解質(zhì)、酸堿平衡和腎功能。如果尿量明顯增加，應(yīng)暫停藥物觀察。如果體重在幾天內(nèi)增加12公斤，劑量應(yīng)該增加。注意電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀、高鉀、低鈉、低鎂，并及時糾正。4。找出并確定利尿劑失效的原因，(1)休息不足。(2)各種利尿劑使用不當；劑量不足；在胃腸道嚴重充血水腫或頻繁嘔吐的患者中，口服藥物的吸收不能被吸收或明顯減少，從而影響療效。(3)嚴重電解質(zhì)紊亂。(4)腎血流量減少。(

13、5)鈉攝入過多。4.找出并確定利尿劑失效的原因；(6)有維生素B1缺乏、肝腎功能障礙、嚴重貧血和低蛋白血癥等并發(fā)癥。(7)嚴重低氧血癥和高碳酸血癥。(8)同時，使用降低利尿作用的藥物，如消炎痛、阿司匹林、苯妥英鈉和鎮(zhèn)靜催眠藥。(9)體質(zhì)虛弱和心力衰竭持續(xù)時間長，尤其是慢性肺源性心臟病患者。由于腎上腺皮質(zhì)長期供血不足，其功能下降，對利尿的反應(yīng)差。醛固酮受體拮抗劑醛固酮可促進心肌間質(zhì)纖維化，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，而交感神經(jīng)系統(tǒng)與血管緊張素無關(guān)。因此，抑制醛固酮也是抗心室重構(gòu)的一個重要方面。最常用的制劑是螺內(nèi)酯，新制劑依普利酮副作用更小。醛固酮受體拮抗劑適應(yīng)癥：心功能IIIV級患者心肌梗死后左心室射血分

14、數(shù)降低。不良反應(yīng)：高鉀血癥；男性乳房發(fā)育。醛固酮受體拮抗劑的使用建議：1 .螺內(nèi)酯每日20毫克適用于大多數(shù)患者；2.開始治療前，血鉀應(yīng)為5.0摩爾/升，血肌酐為220摩爾/升；3.治療期間應(yīng)密切監(jiān)測血鉀和肌酐。4.與泛利尿劑和ACEI一起使用更安全。5.當出現(xiàn)腹瀉或停用泛利尿劑時，也應(yīng)停用螺內(nèi)酯。(3)洋地黃制劑。一般認為洋地黃制劑最適用于伴有心房顫動或快速心房撲動的心力衰竭，這是無可爭議的。然而，自本世紀初以來，關(guān)于洋地黃制劑對心力衰竭患者竇性心律的有效性一直存在爭議。在20世紀70年代和80年代早期，一些小規(guī)模試驗質(zhì)疑地高辛在輕度至中度心力衰竭竇性心律中的有效性。然而，近10年來，一系列隨

15、機雙盲對照研究表明，無論是單獨使用還是與血管擴張劑一起使用，洋地黃都能改善竇性心律和心力衰竭患者的心功能。根據(jù)臨床證據(jù)，兩項多中心試驗，即經(jīng)證實的試驗和輻射試驗，觀察了在輕度至中度心力衰竭患者病情穩(wěn)定時停用地高辛的效果(NYHA-，左室射血分數(shù)0.35)。結(jié)果表明，ACEI、利尿劑和洋地黃效果最好。三種藥物的聯(lián)合使用已成為最佳治療方案，可用于大多數(shù)心力衰竭患者。然而，洋地黃是否能降低死亡率不能通過上述實驗來回答。為此，NHLBI組織了一個大樣本臨床試驗，稱為DIG試驗。有6800名左室射血分數(shù)為45%的患者同時服用ACEI和利尿劑。另有988名患者有心力衰竭史，但LVEF有45%。共有7788

16、名患者被隨機分為地高辛組和安慰劑對照組。隨訪3-5年(平均37個月)。結(jié)果地高辛可縮短心力衰竭加重的住院時間，但心力衰竭加重導致的死亡率下降可能被心律失常導致的死亡率上升所抵消，兩組總死亡率相同。使用洋地黃的目的，雖然在臨床上洋地黃的應(yīng)用有所不同，如果明確收縮功能障礙導致心力衰竭，合理正確地應(yīng)用洋地黃可以達到治療心力衰竭的三個目的：緩解癥狀、提高運動耐力和改善生活質(zhì)量，但不能降低死亡率。(4)受體阻滯劑，心力衰竭時心肌受體的變化主要是：受體的下調(diào)、受體數(shù)量的減少和心室受體密度的下調(diào)(1)；心肌受體-G蛋白-腺苷酸環(huán)化酶(RGC)復(fù)合物異常，受體與結(jié)合蛋白G解耦，因此受體對兒茶酚胺不敏感。1.受體阻滯劑的有益效果，1。保護心肌免受兒茶酚胺的直接損傷；2.增加受體密度，恢復(fù)交感神經(jīng)對衰竭心臟的支持作用，阻斷惡性循環(huán)；3.RAS的間接阻斷；4.減慢心率，降低心肌張力，改善心肌順應(yīng)性，降低心肌耗氧量。2.臨床基