1、中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（多年實(shí)踐人員）醫(yī)師資格考核申請(qǐng)表姓名性別照片出生年月民族文化程度政治面貌健康狀況現(xiàn)從事主要職業(yè)工作單位家庭地址通訊地址郵 編聯(lián)系電話戶籍所在地身份證號(hào)碼醫(yī)術(shù)實(shí)踐地點(diǎn)醫(yī)術(shù)實(shí)踐時(shí)間 年 月至 年 月醫(yī)術(shù)專長內(nèi)服中藥類?？疲?代碼：近五年服務(wù)人數(shù)疾病類別： 代碼：專病： 代碼：外治技術(shù)類學(xué)習(xí)途徑自學(xué) 家傳 跟師 個(gè)人學(xué)習(xí)經(jīng)歷醫(yī)術(shù)實(shí)踐經(jīng)歷醫(yī)術(shù)淵源接觸中醫(yī)時(shí)間學(xué)習(xí)或掌握的中醫(yī)典籍主要中醫(yī)學(xué)術(shù)思想闡述真實(shí)性承諾本人對(duì)以上填寫內(nèi)容真實(shí)性，做出承諾，并自愿承擔(dān)其相應(yīng)的法律責(zé)任。 承諾人簽名（并按指印）： 承諾時(shí)間： 年 月 日醫(yī)術(shù)專長綜述1.醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特點(diǎn)描述2.醫(yī)術(shù)專長適應(yīng)癥或適

2、用范圍3.醫(yī)術(shù)安全性4.醫(yī)術(shù)有效性5.醫(yī)術(shù)潛在的風(fēng)險(xiǎn)性及防范措施6.能夠證明醫(yī)術(shù)專長確有療效的相關(guān)證明資料回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐資料5例（需提供患者真實(shí)姓名、住址、電話，以附件形式附后）本人承諾所填報(bào)信息全部真實(shí)準(zhǔn)確，如有虛假，個(gè)人自行承擔(dān)后果。 本人簽字： 日 期： 年 月 日推薦材料一推 薦 醫(yī) 師 基 本 情 況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系電話身份證號(hào)碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼工作單位推 薦 醫(yī) 師 意 見本人承諾推薦內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。 推薦醫(yī)師簽字： 年 月 日 推薦材料二推 薦 醫(yī) 師 基 本 情 況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系電話身份證號(hào)碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼工作單位推 薦 醫(yī)

3、 師 意 見本人承諾推薦內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。 推薦醫(yī)師簽字： 年 月 日現(xiàn)場(chǎng)辨識(shí)中藥申報(bào)表1常用方劑常用藥物2常用方劑常用藥物3常用方劑常用藥物4常用方劑常用藥物5常用方劑常用藥物匯總常用方劑共 方常用藥物 味（不少于50種），填入常用藥物表，以備現(xiàn)場(chǎng)辨識(shí)考核使用。是否有毒性藥物 否 ， 是。如有，填入有毒藥物表，以備專家了解考核使用。（一）常用藥物表序號(hào)中藥名稱序號(hào)中藥名稱序號(hào)中藥名稱序號(hào)中藥名稱序號(hào)中藥名稱1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950（二）有毒

4、藥物表序號(hào)中藥名稱序號(hào)中藥名稱序號(hào)中藥名稱序號(hào)中藥名稱序號(hào)中藥名稱1234567891011121314151617181920解毒方法：推薦證明材料（1）和（2）任選一項(xiàng)，（3）為必填）（1）縣級(jí)中醫(yī)藥主管部門證明證明內(nèi)容： 簽字并蓋章 年 月 日（2）所在居委會(huì)、村委會(huì)證明證明內(nèi)容： 簽字并蓋章 年 月 日（3）至少十名患者推薦證明序號(hào)姓名性別年齡家庭詳細(xì)住址聯(lián)系方式所患疾病就診時(shí)間就診信息獲取途徑同意推薦請(qǐng)簽字手印1介紹 慕名其他2 介紹 慕名其他3介紹 慕名其他4 介紹 慕名其他5 介紹 慕名其他6介紹 慕名其他7 介紹 慕名其他8 介紹 慕名其他9 介紹 慕名其他10 介紹 慕名其他縣級(jí)中醫(yī)藥主管部門意見（初審意見） 審核人簽字 單位負(fù)責(zé)人簽字 （單位公章） 年 月 日地市級(jí)中醫(yī)藥主管部門意見（復(fù)審意見） 審核人簽字 單位負(fù)責(zé)人簽