1、上消化道出血的指南對(duì)比,僅供醫(yī)務(wù)專業(yè)人士參考 審批編號(hào)：437,214.022 有效期至2017年6月,上消化道出血發(fā)病率高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后,成年人急性上消化道出血每年發(fā)病率為100-180/10萬，其中80%-90%的急性上消化道出血屬于NVUGIB1,1. 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970. 2. Lau JY, et al. Digestion 2011; 84(2):102-113.,NVUGIB：非靜脈曲張性上消化道出血,多項(xiàng)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素影響出血患者的30天轉(zhuǎn)歸,30天再出血,SRH：近期出血征象； CURE：潰瘍研究和教育中心 R

2、BC：紅細(xì)胞；FFP：新鮮冰凍血漿,Camus M, et al. Aliment Pharmacol Ther 2016; 43(10):1080-1089.,30天手術(shù),30天死亡,一項(xiàng)大型前瞻性研究納入1264例1993年至2011年期間嚴(yán)重PUB患者，運(yùn)用多變量logistic回歸分析，評(píng)估30天轉(zhuǎn)歸 (再出血、手術(shù)和死亡)的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,UGIB：上消化道出血,近5年來制定發(fā)表的國內(nèi)外權(quán)威UGIB指南,1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177. 2. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012

3、; 107(3):345-60; quiz 361. 3. 中華內(nèi)科雜志等. 中華消化內(nèi)鏡雜志 2015; 32(12):787-793. 4. 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970. 5. Gralnek IM, et al. Endoscopy2015; 47(10):a1-46. 6. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016. doi: 10.1111/den.12639. Epub ahead of print,NVUGIB：非靜脈曲張性上消化道出血；ANVUGIB：急性非靜脈曲張性上消化道出血 AUGIB：

4、急性上消化道出血；ACG：美國胃腸病學(xué)院；ESGE：歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)；JGES：日本消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì),指南對(duì)比的主要內(nèi)容,患者風(fēng)險(xiǎn)分層與預(yù)后評(píng)估,1,1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177. 2. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012; 107(3):345-60; quiz 361. 3. 中華內(nèi)科雜志等. 中華消化內(nèi)鏡雜志 2015; 32(12):787-793. 4. 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970. 5. Gralnek IM, et a

5、l. Endoscopy2015; 47(10):a1-46. 6. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016. doi: 10.1111/den.12639. Epub ahead of print,指南一致推薦采用預(yù)后量表評(píng)分，如GBS和Rockall評(píng)分,1. 患者風(fēng)險(xiǎn)分層與預(yù)后評(píng)估,Rockall評(píng)分用于評(píng)估患者死亡率，臨床應(yīng)用廣泛,評(píng)分范圍為0-11分：5分為高危、3-4分為中危、0-2分為低危,中華內(nèi)科雜志等. 中華消化內(nèi)鏡雜志 2015; 32(12):787-793.,內(nèi)鏡前 Rockall 評(píng)分,完全Rockall 評(píng)分,1. 患者風(fēng)險(xiǎn)分層與預(yù)后

6、評(píng)估,Mallory-Weiss綜合征：食管賁門黏膜撕裂綜合征,GBS評(píng)分可在內(nèi)鏡檢查前預(yù)判患者預(yù)后指標(biāo),GBS用于在內(nèi)鏡檢查前預(yù)判哪些患者需接受輸血、內(nèi)鏡檢查或手術(shù)等后續(xù)干預(yù)措施 評(píng)分范圍為0-23分 6分：中高危 6分：低危,中華內(nèi)科雜志等. 中華消化內(nèi)鏡雜志 2015; 32(12):787-793.,1. 患者風(fēng)險(xiǎn)分層與預(yù)后評(píng)估,最新研究證實(shí)，GBS預(yù)測(cè)院內(nèi)干預(yù)需求價(jià)值更大，完全RS有助于預(yù)測(cè)死亡,Yang HM, et al. J Gastroenterol Hepatol 2016; 31(1):119-125.,一項(xiàng)前瞻性研究納入1584例非靜脈曲張性UGIB患者，旨在通過受試者

7、工作特征曲線 (ROC)下面積 (AUROC)比較Glasgow-Blatchford評(píng)分 (GBS)、內(nèi)鏡前Rockall評(píng)分 (pre-RS)和完全Rockall評(píng)分 (full-RS)的臨床有效性,1. 患者風(fēng)險(xiǎn)分層與預(yù)后評(píng)估,AUROC：受試者工作特征曲線下面積,GBS對(duì)于無院內(nèi)干預(yù)需求的患者準(zhǔn)確率高達(dá)98%，而RS為83%,準(zhǔn)確率 (%),Gralnek IM, et al. Endoscopy2015; 47(10):a1-46.,1. 患者風(fēng)險(xiǎn)分層與預(yù)后評(píng)估,指南對(duì)比：液體復(fù)蘇與輸血策略,1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177.

8、2. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012; 107(3):345-60; quiz 361. 3. 中華內(nèi)科雜志等. 中華消化內(nèi)鏡雜志 2015; 32(12):787-793. 4. 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970. 5. Gralnek IM, et al. Endoscopy2015; 47(10):a1-46. 6. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016. doi: 10.1111/den.12639. Epub ahead of print,201

9、1 亞太共識(shí)1,2012 美國指南2,2015 南昌共識(shí)3,2015 急診共識(shí)4,2015 歐洲指南5,2016 日本指南6,2. 液體復(fù)蘇與輸血策略,急性上消化道出血液體復(fù)蘇的指征,當(dāng)患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)立即開始液體復(fù)蘇,中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970.,2. 液體復(fù)蘇與輸血策略,復(fù)蘇液體的選擇：根據(jù)患者病情單用或聯(lián)合使用1-5,1. 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970. 2. He XM, Tan GX. JCM 2011; 9(17):16-18. 3. Liu CW，Zhu

10、 Y. Modern Practical Medicine 2010; 22(3):248-251. 4. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì). 低血容量休克復(fù)蘇指南 2007. 5. 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南 (2015年, 南昌). 中華消化內(nèi)鏡雜志 2015; 32 (12):787-793.,2. 液體復(fù)蘇與輸血策略,液體復(fù)蘇之限制性輸血策略,多數(shù)AUGIB無需輸注血制品1 大出血時(shí)單純補(bǔ)液不能替代血液的作用1 輸血指征：收縮壓90 mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓下降30mmHg、血紅蛋白70 g/L、血細(xì)胞比容25%、心率120 次/min1,4 病情危重時(shí)，輸液與輸血應(yīng)相繼或同時(shí)進(jìn)行1,4

11、 活動(dòng)性出血但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不要輸血小板；活動(dòng)性出血且PLT50109/L輸注血小板2 纖維蛋白原1g/L或APTT1.5倍正常值，予新鮮冰凍血漿2 肝硬化或急性胃黏膜損傷，盡可能輸新鮮血3 不宜單純輸血而不輸晶體或人工膠體液：血液濃縮，不能有效改善循環(huán)缺血及缺氧狀態(tài)1,PLT：血小板 APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間,1. 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970. 2. Dworzynski K, et al. BMJ 2012; 344:e3412. 3. Hearnshaw SA, et al. Aliment Pharmacol Ther 2

12、010; 32(2):215-224. 4. 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南 (2015年, 南昌). 中華消化內(nèi)鏡雜志 2015; 32 (12):787-793,2. 液體復(fù)蘇與輸血策略,不同病因所致UGIB的液體復(fù)蘇策略靜脈曲張性出血：限制性液體復(fù)蘇,門脈高壓、EGVB1-2 為及時(shí)恢復(fù)并維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，一開始即應(yīng)行容量治療 限制性輸血策略：Hb7g/dl可予PRBC保守治療，目標(biāo)值7-9g/dl。需結(jié)合患者合并癥、年齡、血流動(dòng)力學(xué)及出血情況 血容量的恢復(fù)需謹(jǐn)慎，過渡補(bǔ)液可致再出血1,4,5 液體的選擇：避免單用NS加重腹水或血管外液蓄積1,4,5,1. 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分

13、會(huì). 中國急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970. 2. de Franchis R, Baveno V Faculty. J Hepatol 2010; 53(4):762-768. 3. Villanueva C, et al. N Engl J Med 2013; 368:11-21. 4. Garcia-Tsao G, et al. Hepatology. 2007; 46(3):922-938. 5. 肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí) 2015.,0,10,15,20,25,30,35,40,45,0,90,92,94,98,100,限制性復(fù)蘇,開放性復(fù)蘇,P

14、=0.02,5,96,總體 肝硬化患者 肝功能分級(jí)A或B 肝功能分級(jí)C 靜脈曲張出血 消化性潰瘍出血,23/444 (5) 15/139 (11) 5/113 (4) 10/26 (38) 10/93 (11) 7/228 (3),41/445 (9) 25/138 (18) 13/109 (12) 12/29 (41) 17/97 (18) 11/209 (5),0.55 (0.33-0.92) 0.57 (0.30-1.08) 0.30 (0.11-0.85) 1.04 (0.45-2.37) 0.58 (0.27-1.27) 0.70 (0.26-1.25),0.02 0.08 0.02

15、 0.91 0.18 0.26,10.0,0.1,1,利于 限制性復(fù)蘇,利于 開放性復(fù)蘇,風(fēng)險(xiǎn)比 (95% CI),P值,亞組,限制性復(fù)蘇,開放性復(fù)蘇,患者數(shù)/總數(shù) (%),天,OS,限制性輸血策略顯著改善患者生存3,2. 液體復(fù)蘇與輸血策略,EGVB：食管胃底靜脈曲張破裂出血 PRBC：懸浮紅細(xì)胞；NS：生理鹽水,不同病因所致UGIB的液體復(fù)蘇策略非靜脈曲張性出血,嚴(yán)重出血患者需行液體復(fù)蘇治療1-3 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者：及時(shí)開放2個(gè)大型靜脈通道 排除肝臟疾病后可予NS以降脈搏、升高血壓、CVP及排尿量 多數(shù)患者1-2L的NS即可糾正血容量丟失，若患者持續(xù)處于休克狀態(tài)，則仍需血漿擴(kuò)容 輸血指征

16、：活動(dòng)性嘔血或嘔血伴休克的大出血；Hb100g/l (因急性出血所致) 充分復(fù)蘇的標(biāo)志：尿量30ml/h，CVP 5-10cm H2O 高齡、伴心肺腎疾病者避免補(bǔ)液過量致肺水腫 伴明顯心臟疾病的患者需監(jiān)測(cè)CVP,1. 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970. 2. Palmer KR. Gut 2002; 51(suppl ): iv1-iv6. 3. 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2015, 南昌).中華消化內(nèi)鏡雜志 2015; 32(12):787-793.,2. 液體復(fù)蘇與輸血策略,CVP：中心靜脈壓 NS：生理鹽水；Hb：血紅蛋白,液

17、體復(fù)蘇的終點(diǎn)指標(biāo),中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970.,2. 液體復(fù)蘇與輸血策略,Hb：血紅蛋白,指南推薦實(shí)施內(nèi)鏡時(shí)機(jī)：入院24小時(shí)內(nèi),2012 ACG指南1 (有條件推薦),2015 ESGE指南2 (強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)),2015 中國急診診治共識(shí)3,2015 中國ANVUGIB指南4 (南昌),對(duì)疑診上消化道出血的患者，推薦24小時(shí)內(nèi)行緊急內(nèi)鏡,1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177. 2. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012; 107

18、(3):345-60; quiz 361. 3. 中華內(nèi)科雜志等. 中華消化內(nèi)鏡雜志 2015; 32(12):787-793. 4. 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970. 5. Gralnek IM, et al. Endoscopy2015; 47(10):a1-46. 6. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016. doi: 10.1111/den.12639. Epub ahead of print,3. 內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī),指南推薦：高危征象患者應(yīng)在入院12小時(shí)內(nèi)接受緊急內(nèi)鏡,1. Sung JJ, et al

19、. Gut 2011; 60(9):1170-1177. 2. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012; 107(3):345-60; quiz 361. 3. 中華內(nèi)科雜志等. 中華消化內(nèi)鏡雜志 2015; 32(12):787-793. 4. 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970. 5. Gralnek IM, et al. Endoscopy2015; 47(10):a1-46. 6. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016. doi: 10.1111/den.1

20、2639. Epub ahead of print,3. 內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī),ACG：美國胃腸病學(xué)院；ESGE：歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)；JGES：日本消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì),24小時(shí)內(nèi)患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)是上消化道出血管理質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)，在多數(shù)患者中被應(yīng)用,一項(xiàng)大型歐洲觀察性研究，涉及7個(gè)國家，123個(gè)醫(yī)學(xué)中心，旨在觀察歐洲非靜脈曲張上消化道出血患者管理中的多個(gè)變量,24小時(shí)內(nèi)內(nèi)鏡檢查患者比例 (%),24小時(shí)內(nèi)患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)是上消化道出血管理質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)1 歐洲國家絕大部分患者在24小時(shí)內(nèi)行內(nèi)鏡檢查2,Kanwal F, et al. Am J Gastroenterol2010 Aug;105(8):1710-8.

21、 Lanas A, et al. Adv Ther2012 Dec;29(12):1026-36.,3. 內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī),消化性潰瘍出血患者24小時(shí)內(nèi)行內(nèi)鏡治療可降低再出血發(fā)生率、輸血量、住院時(shí)間,Liu N, et al. J Gastroenterol Hepatol 2012; 27(9):1473-1479.,一項(xiàng)前瞻性、單中心、雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究納入875例消化性潰瘍出血患者，隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)治療組 (n=456)和強(qiáng)化治療組 (n=419)。高?；颊呓邮軆?nèi)鏡止血治療。主要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)是兩種劑量方案和兩種內(nèi)鏡治療時(shí)機(jī)之間的再出血發(fā)生率，次要指標(biāo)包括輸血量、住院時(shí)間、死亡率、內(nèi)鏡治療需求、手

22、術(shù)需求,早期內(nèi)鏡檢查 (24h)，晚期內(nèi)鏡檢查 (24-72h),3. 內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī),上消化道出血患者24小時(shí)內(nèi)行內(nèi)鏡治療可降低死亡率,OR,24小時(shí)內(nèi)行內(nèi)鏡治療可降低非靜脈曲張上消化道出血和 急性靜脈曲張出血患者的死亡率,Wysocki JD, et al. Aliment Pharmacol Ther 2012; 36(1):30-36.,一項(xiàng)研究基于美國全國住院患者樣本 (NIS)，分析死亡和因上消化道出血入院1天內(nèi)接受食管胃十二指腸內(nèi)鏡檢查的風(fēng)險(xiǎn)因素，旨在研究人口學(xué)特征對(duì)預(yù)測(cè)急性靜脈曲張性出血和非靜脈曲張性急性上消化道出血患者內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)和死亡率的影響,3. 內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī),血性鼻飼吸出

23、物患者，12小時(shí)內(nèi)內(nèi)鏡檢查顯著降低輸血需求和住院時(shí)間,Lin HJ, et al. J Clin Gastroenterol 1996; 22(4):267-271.,一項(xiàng)研究納入325例消化性潰瘍出血患者，其中218例患者鼻胃管吸出物澄清，77例患者鼻胃管吸出物呈咖啡樣，30例患者出現(xiàn)血性鼻胃管吸出物。所有患者隨機(jī)接受早期內(nèi)鏡 (入院12h內(nèi))或延遲內(nèi)鏡 (入院超過12h)檢查，旨在評(píng)估早期內(nèi)鏡在上述三種消化性潰瘍出血患者中的作用,輸血量 (mL),P0.001,3. 內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī),對(duì)于NVUGIB高?；颊?，13小時(shí)內(nèi)行緊急內(nèi)鏡檢查顯著降低死亡率和住院時(shí)間,Lim LG, et al. E

24、ndoscopy 2011; 43(4):300-306.,*高危患者定義：GBS評(píng)分12,一項(xiàng)研究納入18個(gè)月期間就診于大學(xué)附屬醫(yī)院因咖啡樣嘔吐物、嘔血或黑便指征接受食管胃十二指腸內(nèi)鏡檢查的934例成年患者，入組患者均排除靜脈曲張和下消化道出血。前瞻性收集患者數(shù)據(jù)，旨在評(píng)估NVUGIB高?；颊弑饶壳巴扑]的24h更早接受內(nèi)鏡檢查，是否與更低的院內(nèi)全因死亡率相關(guān),3. 內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī),基于GBS評(píng)分0-2，門診患者確定為非常低風(fēng)險(xiǎn)，不需要早期內(nèi)鏡檢查,1. Gralnek IM, et al. Endoscopy2015; 47(10):a1-46. 2. McLaughlin C, et al.

25、 Eur J Gastroenterol Hepatol2012 Mar;24(3):288-93.,沒有患者需要進(jìn)行內(nèi)鏡、輸血或手術(shù)干預(yù),一項(xiàng)隨訪5年的觀察性研究，納入上消化道出血低風(fēng)險(xiǎn)患者139例，檢測(cè)其干預(yù)的需求(輸血、內(nèi)鏡、手術(shù))和死亡數(shù)據(jù)。旨在評(píng)估上消化道出血低風(fēng)險(xiǎn)患者不住院的管理與安全性,3. 內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī),指南對(duì)于內(nèi)鏡下止血人群的推薦,1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177. 2. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012; 107(3):345-60; quiz 361. 3. 中華

26、內(nèi)科雜志等. 中華消化內(nèi)鏡雜志 2015; 32(12):787-793. 4. 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970. 5. Gralnek IM, et al. Endoscopy2015; 47(10):a1-46. 6. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016. doi: 10.1111/den.12639. Epub ahead of print,4. 內(nèi)鏡治療,ACG：美國胃腸病學(xué)院；ESGE：歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)；JGES：日本消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì),高?；颊?需內(nèi)鏡止血,低?；颊?無需內(nèi)鏡止血,Biecker E,

27、 et al. World J Gastrointest Pharmacol Ther 2015; 6(4):172-182.,內(nèi)鏡下Forrest 分級(jí)有利于判斷預(yù)后及 指導(dǎo)臨床治療,4. 內(nèi)鏡治療,對(duì)于Forrest分級(jí) Ia/Ib/IIa的高危患者，內(nèi)鏡治療有效改善臨床轉(zhuǎn)歸,Laine L, McQuaid KR. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7(1):33-47; quiz 1-2.,內(nèi)鏡治療 vs 無內(nèi)鏡治療,4. 內(nèi)鏡治療,對(duì)于附著血凝塊 (Forrest IIb)的患者，內(nèi)鏡治療仍存在爭議,1. Lin JH, et al. Gastroin

28、test Endosc 1996; 43:470-473. 2. Kahi CJ, et al. Gastroenterology 2005; 129:855-862. 3. Sung J, et al. Ann Intern Med 2003; 139:237-243. 4. Laine L, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7:33-47.,一項(xiàng)研究評(píng)估附著血凝塊患者的疾病自然發(fā)展 (未接受內(nèi)鏡止血治療)，高達(dá)25%的患者30天內(nèi)再出血1 薈萃分析顯示，內(nèi)鏡止血較內(nèi)鏡未止血顯著降低再出血風(fēng)險(xiǎn) (8.2% vs 24.7%，P0.01)2,一項(xiàng)

29、RCT研究 (n=24)顯示，僅接受藥物治療的附著血凝塊患者未出現(xiàn)再出血3 薈萃分析證實(shí)，附著血凝塊患者接受內(nèi)鏡止血治療未顯著獲益 (RR=0.31，95% CI 0.06-1.77)4,4. 內(nèi)鏡治療,指南對(duì)于內(nèi)鏡止血方法的推薦：不應(yīng)單獨(dú)注射腎上腺素,1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177. 2. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012; 107(3):345-60; quiz 361. 3. 中華內(nèi)科雜志等. 中華消化內(nèi)鏡雜志 2015; 32(12):787-793. 4. 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診

30、醫(yī)師分會(huì). 中國急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970. 5. Gralnek IM, et al. Endoscopy2015; 47(10):a1-46. 6. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016. doi: 10.1111/den.12639. Epub ahead of print,4. 內(nèi)鏡治療,薈萃分析顯示，腎上腺素注射聯(lián)合另一種止血療法較單獨(dú)注射顯著降低再出血率和急診手術(shù)率,一項(xiàng)薈萃分析納入26項(xiàng)試驗(yàn)共計(jì)2988里患者，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括初始止血、再出血率、手術(shù)需求和死亡率，旨在比較不同內(nèi)鏡止血方法的療效,Baracat F, et al

31、. Surg Endosc 2015. Epub ahead of print,4. 內(nèi)鏡治療,指南一致推薦：內(nèi)鏡檢查前靜脈注射PPI,1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177. 2. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012; 107(3):345-60; quiz 361. 3. 中華內(nèi)科雜志等. 中華消化內(nèi)鏡雜志 2015; 32(12):787-793. 4. 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970. 5. Gralnek IM, et al. En

32、doscopy2015; 47(10):a1-46. 6. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016. doi: 10.1111/den.12639. Epub ahead of print,2011 亞太共識(shí)1,2012 美國指南2,2015 南昌共識(shí)3,2015 急診共識(shí)4,2015 歐洲指南5,2016 日本指南6,5. 藥物治療：PPI,PPI止血機(jī)制：有效的抑酸治療是促進(jìn)血小板聚集和局部凝血功能的有力措施,胃酸和胃蛋白酶干擾內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)，抑制血小板因子III的活性及血小板聚集，并可破壞血凝塊 有效的抑酸治療使胃內(nèi)pH6，是促進(jìn)血小板聚集和局部凝血功能

33、的有力措施,Sung JJ, et al. Gut2011; 60(9):1170-7.,5. 藥物治療：PPI,內(nèi)鏡檢查前靜脈注射PPI顯著減少高危出血征象,術(shù)前靜脈應(yīng)用PPI顯著減少消化性潰瘍Forrest I級(jí)比例，增加Forrest III級(jí)比例,Lau JY, et al. N Engl J Med 2007; 356(16):1631-1640.,5. 藥物治療：PPI,薈萃分析證實(shí)，內(nèi)鏡檢查前使用PPI可降低出血征象、減少內(nèi)鏡治療需求,Sreedharan A, et al. Cochrane Database Syst Rev 2010; (7):CD005415.,* 近期出

34、血征象 (SRH)：指示內(nèi)鏡下可見活動(dòng)性出血、非出血性裸露血管或血凝塊附著,5. 藥物治療：PPI,內(nèi)鏡檢查前靜脈注射PPI具有成本效益,一項(xiàng)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，納入就診于香港威爾斯親王醫(yī)院的上消化道出血患者631例，其中16例使用PPI，90例未使用PPI。采用決定分析模型來評(píng)估內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPI是否具有成本效益。,Tsoi KK, etal. Gastrointest Endosc2008; 67(7):1056-63.,增量成本效果比率 =($2813-$2948)/(79%-71.6%) =-$1843,5. 藥物治療：PPI,對(duì)于需延遲內(nèi)鏡或不能實(shí)施鏡檢者，PPI治療減少出血，改善臨床

35、預(yù)后,Leontiadis GI, et al. Mayo Clin Proc2007; 82(3):286-96.,一項(xiàng)薈萃分析納入24項(xiàng)RCT研究，消化性潰瘍患者共計(jì)4372例，治療組采用PPI，對(duì)照組應(yīng)用安慰劑或H2RA，旨在評(píng)估PPI在治療消化性潰瘍出血的效果。,OR=0.38 (0.18-0.81) P=0.03,OR=0.62 (0.44-0.88) P=0.12,發(fā)生率 (%),5. 藥物治療：PPI,1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177. 2. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 20

36、12; 107(3):345-60; quiz 361. 3. 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970. 4. Gralnek IM, et al. Endoscopy2015; 47(10):a1-46. 5. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016. doi: 10.1111/den.12639. Epub ahead of print,指南對(duì)于內(nèi)鏡后PPI應(yīng)用的推薦,5. 藥物治療：PPI,高效止血的關(guān)鍵：升高并維持胃內(nèi)pH6,1. Cheng HC, Shen BS. World J Gastrointest

37、Endosc 2011; 3(3):49-56. 2. 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州). 中華消化雜志 2009; 29(10):682-686. 3. Barkun AN, et al. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13:1565-1584. 4. Li Y et al. J Gastroenterol Hepatol. 2000; 15(2): 148-54. 5. 李兆申. 中華內(nèi)科雜志. 2005; 44(1): 3-4.,5. 藥物治療：PPI,共識(shí)一致認(rèn)為，PPI起效快速，止血療效顯著優(yōu)于H2RA,5. 藥物治療：PPI,中華內(nèi)

38、科雜志等. 中華消化內(nèi)鏡雜志 2015; 32(12):787-793.,高危患者內(nèi)鏡止血后，靜脈奧美拉唑較H2RA降低再出血率,5. 藥物治療：PPI,Lin HJ, et al. Am J Gastroenterol 2006; 101(3):500-505.,一項(xiàng)研究納入200例活動(dòng)性出血或非出血裸露血管的消化性潰瘍患者，經(jīng)內(nèi)鏡成功止血后，隨機(jī)接受靜脈奧美拉唑40mg 每6h一次；或靜脈奧美拉唑40mg 每12h一次；或靜脈西咪替丁400mg 每12h一次，旨在研究內(nèi)鏡止血后消化性潰瘍治療的最佳PPI劑量,高危患者內(nèi)鏡止血后，靜脈奧美拉唑較H2RA顯著縮短住院時(shí)間,5. 藥物治療：PPI

39、,Kamada T, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21 Suppl 2:73-78.,一項(xiàng)研究納入400例消化性潰瘍患者，經(jīng)內(nèi)鏡成功止血后，隨機(jī)接受靜脈法莫替丁40mg/d (n=207)或靜脈奧美拉唑40mg/d (n=193)，比較兩組住院時(shí)間、輸血量、再出血和死亡率，旨在評(píng)估抑酸藥物對(duì)內(nèi)鏡成功止血后消化性潰瘍?cè)俪鲅寞熜?奧美拉唑針劑治療消化性潰瘍出血，總有效率高達(dá)96.2%，顯著優(yōu)于H2RA,5. 藥物治療：PPI,劉榮輝等. 上海醫(yī)藥 2002; 23(7):299-301.,一項(xiàng)研究納入116例十二指腸球部潰瘍出血患者，隨機(jī)分為兩組，治療

40、組給予洛賽克40mg靜脈滴注或推注，每天1次；對(duì)照組給予法莫替丁20mg靜脈滴注，每天2次。兩組療程均為35天。旨在觀察洛賽克與法莫替丁對(duì)十二指腸球部潰瘍出血的療效,2015中國急診診治流程專家共識(shí)未明確區(qū)分內(nèi)鏡前后藥物推薦，僅強(qiáng)調(diào)可經(jīng)驗(yàn)性使用PPI,中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970.,明確病因后，再根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案,5. 藥物治療：PPI,指南對(duì)比：內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用紅霉素,1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177. 2. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroent

41、erol 2012; 107(3):345-60; quiz 361. 3. 中華內(nèi)科雜志等. 中華消化內(nèi)鏡雜志 2015; 32(12):787-793. 4. 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970. 5. Gralnek IM, et al. Endoscopy2015; 47(10):a1-46. 6. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016. doi: 10.1111/den.12639. Epub ahead of print,5. 藥物治療：紅霉素,UGIB：上消化道出血 ACG：美國胃腸病學(xué)院；ESGE

42、：歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)；JGES：日本消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì),內(nèi)鏡檢查前靜脈輸注紅霉素顯著改善胃黏膜視野,報(bào)道指出，3%-19%的UGIB患者無法鑒定出血的明顯病因，一定程度上可能與出血和血凝塊損害內(nèi)鏡視野相關(guān)1 內(nèi)鏡檢查前靜脈輸注紅霉素顯著改善胃黏膜視野 (OR=3.43，95%CI：1.816.50；P0.01)2,1. Gralnek IM, et al. Endoscopy2015; 47(10):a1-46. 2. Theivanayagam S, et al. Saudi J Gastroenterol 2013; 19(5):205-210.,5. 藥物治療：紅霉素,內(nèi)鏡檢查前靜脈輸注紅霉素顯

43、著減少二次內(nèi)鏡需求達(dá)53%,Theivanayagam S, et al. Saudi J Gastroenterol 2013; 19(5):205-210.,一項(xiàng)薈萃分析納入6項(xiàng)研究共計(jì)558例上消化道出血患者，計(jì)算內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用紅霉素或未用紅霉素的主要療效指標(biāo) (胃黏膜可視化和二次內(nèi)鏡需求)合并估計(jì)值和次要療效指標(biāo) (輸血量、住院時(shí)間和操作持續(xù)時(shí)間)合并估計(jì)值，旨在評(píng)估急性UGIB患者內(nèi)鏡檢查前輸注紅霉素的療效,5. 藥物治療：紅霉素,內(nèi)鏡檢查前靜脈輸注紅霉素顯著減少RBC輸血量，縮短住院時(shí)間,1. Theivanayagam S, et al. Saudi J Gastroentero

44、l 2013; 19(5):205-210. 2. Gralnek IM, et al. Endoscopy2015; 47(10):a1-46.,5. 藥物治療：紅霉素,RBC：紅細(xì)胞；UGIB：上消化道出血；ICU：重癥監(jiān)護(hù)室,中國急診共識(shí)對(duì)于其他藥物的推薦,生長抑素及其類似物、抗菌藥物、血管升壓藥及其類似物,中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970.,5. 藥物治療：其他藥物,指南不推薦常規(guī)復(fù)查內(nèi)鏡，僅在高?；颊咧锌紤],1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177. 2. Laine L, Jensen

45、 DM. Am J Gastroenterol 2012; 107(3):345-60; quiz 361. 3. 中華內(nèi)科雜志等. 中華消化內(nèi)鏡雜志 2015; 32(12):787-793. 4. 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970. 5. Gralnek IM, et al. Endoscopy2015; 47(10):a1-46. 6. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016. doi: 10.1111/den.12639. Epub ahead of print,2011 亞太共識(shí)1,2012 美國指南2

46、,2015 南昌共識(shí)3,2015 急診共識(shí)4,2015 歐洲指南5,2016 日本指南6,6. 復(fù)查內(nèi)鏡,NVUGIB：非靜脈曲張性上消化道出血,內(nèi)鏡止血后常規(guī)復(fù)查內(nèi)鏡并不具有成本效益,1. Imperiale TF1, Kong N. J Clin Gastroenterol 2012; 46(9):e71-75. 2. Chiu PW, et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2013; 27(6):905-911.,常規(guī)復(fù)查內(nèi)鏡定義為：對(duì)既往出血病變?cè)谥甘緝?nèi)鏡后24小時(shí)內(nèi)計(jì)劃再次內(nèi)鏡評(píng)估,6. 復(fù)查內(nèi)鏡,僅在經(jīng)選擇的再出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者中，復(fù)查內(nèi)鏡

47、顯著獲益,初始止血后存在早期再出血風(fēng)險(xiǎn)因素的患者應(yīng)考慮復(fù)查內(nèi)鏡1 早期再出血的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重貧血 (血紅蛋白8 g/dL)、活動(dòng)性出血 (Forrest Ia/Ib)、裸露血管 (Forrest IIa)、潰瘍直徑2 cm、吐血等1 最新發(fā)表的一項(xiàng)研究對(duì)初始止血后接受PPI治療的患者需要復(fù)查內(nèi)鏡的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析2,1. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016. doi: 10.1111/den.12639. Epub ahead of print 2. Cheng HC, et al. Endosc Int Open 2016; 4(3)

48、:E255-262. 3. Chiu PW, et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2013; 27(6):905-911.,6. 復(fù)查內(nèi)鏡,指南對(duì)比：介入或外科手術(shù)治療,1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177. 2. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012; 107(3):345-60; quiz 361. 3. 中華內(nèi)科雜志等. 中華消化內(nèi)鏡雜志 2015; 32(12):787-793. 4. 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國急救醫(yī)學(xué) 2015;

49、35(10):961-970. 5. Gralnek IM, et al. Endoscopy2015; 47(10):a1-46. 6. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016. doi: 10.1111/den.12639. Epub ahead of print,2011 亞太共識(shí)1,2012 美國指南2,2015 南昌共識(shí)3,2015 急診共識(shí)4,2015 歐洲指南5,2016 日本指南6,7. 介入/手術(shù)治療,血管栓塞有效治療內(nèi)鏡止血失敗的患者，可作為外科手術(shù)之外的另一種治療選擇,Larssen L, et al. Scand J Gastroente

50、rol 2008; 43(2):217-222.,患者比例 (%),技術(shù)成功定義為操作完成后，胃十二指腸動(dòng)脈近端和遠(yuǎn)端完全封閉，無殘留外滲 臨床成功定義為技術(shù)成功且30天內(nèi)無再出血,一項(xiàng)回顧性研究報(bào)告了該中心36例患者行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù) (TAE)的治療經(jīng)驗(yàn)。TAE治療適應(yīng)癥是內(nèi)鏡無法治療的出血/再出血或手術(shù)后再出血。36例患者接受TAE治療，10例患者接受手術(shù)治療，療效指標(biāo)包括技術(shù)成功率、臨床成功率、再出血率、死亡率等,7. 介入/手術(shù)治療,TAE：經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù),另一項(xiàng)研究證實(shí)，血管栓塞與手術(shù)治療在預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)方面無差異,一項(xiàng)回顧性研究顯示： 血管栓塞組與手術(shù)治療組在再出血率、再手術(shù)率和

51、死亡率方面無差異,Ripoll C, et al. J Vasc Interv Radiol 2004; 15(5):447-450.,彈簧圈為最常用的栓塞材料,7. 介入/手術(shù)治療,TAE：經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù),僅2016年日本指南推薦止血后24h開始經(jīng)口進(jìn)食,2011 亞太共識(shí)1,2012 美國指南2,2015 南昌共識(shí)3,未提及,未提及,未提及,未提及,1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177. 2. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012; 107(3):345-60; quiz 361. 3.

52、 中華內(nèi)科雜志等. 中華消化內(nèi)鏡雜志 2015; 32(12):787-793. 4. 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970. 5. Gralnek IM, et al. Endoscopy2015; 47(10):a1-46. 6. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016. doi: 10.1111/den.12639. Epub ahead of print,8. 營養(yǎng)支持,內(nèi)鏡止血后24h開始經(jīng)口進(jìn)食顯著縮短住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用，且不增加再出血率,Khoshbaten M, et al. Dig Endosc

53、 2013; 25(2):125-129.,一項(xiàng)研究納入100例上消化道出血患者，隨機(jī)兩組。其中1組內(nèi)鏡初始止血后1天經(jīng)口進(jìn)食，另一組直至第3天才開始經(jīng)口進(jìn)食。記錄患者第1-3天的內(nèi)鏡表現(xiàn)和臨床特征，旨在評(píng)估早期經(jīng)口進(jìn)食對(duì)上消化道出血復(fù)發(fā)和癥狀的影響,顯性出血率 (%),住院時(shí)間 (天),P0.001,P0.05,早期進(jìn)口進(jìn)食不增加再出血率,早期進(jìn)口進(jìn)食顯著縮短住院時(shí)間,8. 營養(yǎng)支持,潰瘍?cè)俪鲅拈L期預(yù)防策略,Laine L, et al. Am J Gastroenterol 2012; 107(3):345-360; quiz 361.,9. 再出血預(yù)防,指南推薦：根除Hp，降低再出血風(fēng)

54、險(xiǎn),1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177. 2. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012; 107(3):345-60; quiz 361. 3. 中華內(nèi)科雜志等. 中華消化內(nèi)鏡雜志 2015; 32(12):787-793. 4. 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970. 5. Gralnek IM, et al. Endoscopy2015; 47(10):a1-46. 6. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016.

55、 doi: 10.1111/den.12639. Epub ahead of print,9. 再出血預(yù)防：Hp感染,Hp：幽門螺桿菌；NSAID：非甾體抗炎藥；NVUGIB：非靜脈曲張性上消化道出血 ACG：美國胃腸病學(xué)院；ESGE：歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)；JGES：日本消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì),薈萃分析顯示，無論是否給予長期抑酸維持治療，根除Hp均顯著降低再出血率,Gisbert JP, et al. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19(6):617-629.,Hp根除 vs 無長期抑酸維持,Hp根除 vs 長期抑酸維持,9. 再出血預(yù)防：Hp感染,Hp：幽門螺桿菌,Hp根除成功

56、后，潰瘍?cè)俪鲅娘L(fēng)險(xiǎn)極低,1. Gisbert JP, et al. Am J Gastroenterol 2012; 107(8):1197-1204. 2. Gisbert JP, et al. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19(6):617-629.,9. 再出血預(yù)防：Hp感染,Hp：幽門螺桿菌,指南對(duì)比：NSAID治療,1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177. 2. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012; 107(3):345-60; quiz 361. 3

57、. 中華內(nèi)科雜志等. 中華消化內(nèi)鏡雜志 2015; 32(12):787-793. 4. 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970. 5. Gralnek IM, et al. Endoscopy2015; 47(10):a1-46. 6. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016. doi: 10.1111/den.12639. Epub ahead of print,9. 再出血預(yù)防：NSAID,NSAID：非甾體抗炎藥；COX：環(huán)氧合酶； ACG：美國胃腸病學(xué)院；ESGE：歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)；JGES：日本消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)

58、,NSAID相關(guān)消化道損傷處理策略,米索前列醇本身具有消化道損傷風(fēng)險(xiǎn)，僅低劑量使用 處方信息指出，接受NSAID治療的患者使用米索前列醇，可能發(fā)生胃腸道出血、潰瘍和穿孔。即使是在無胃腸道癥狀的情況下，醫(yī)生以及患者仍需警惕潰瘍的發(fā)生,Scheiman JM. Arthritis Res Ther. 2013;15(Suppl 3):S5.,9. 再出血預(yù)防：NSAID,NSAID：非甾體抗炎藥；COX：環(huán)氧合酶； PPI：質(zhì)子泵抑制劑；H2RA：H2受體阻滯劑；Hp：幽門螺桿菌,NSAID聯(lián)用PPI或換用COX-2抑制劑可降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，但不能完全消除,Chan FKL et al. N Eng

59、l J Med 2002; 347(26):2104-2110.,仍有一部分患者處于再出血風(fēng)險(xiǎn)，因此仍有必要尋求一種治療策略， 以進(jìn)一步減少再出血風(fēng)險(xiǎn),9. 再出血預(yù)防：NSAID,NSAID：非甾體抗炎藥；COX：環(huán)氧合酶,選擇性COX-2抑制劑聯(lián)用PPI可提供最佳的胃腸道保護(hù),Chan FK, et al. Lancet 2007; 369(9573):1621-1626.,9. 再出血預(yù)防：NSAID,NSAID：非甾體抗炎藥；COX：環(huán)氧合酶,指南對(duì)比：阿司匹林是否停用、停用多久？,1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177. 2. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012; 107(3):345-60; quiz 361. 3. 中華內(nèi)科雜志等. 中華消化內(nèi)鏡雜志 2015; 32(12):787-793. 4. 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970. 5. Gralnek IM, et al. Endoscopy2015; 47(10):a1-46. 6. Fujishiro M, et al. Dig End