1、咯血的診斷與鑒別診斷,主要內(nèi)容,咯血與大咯血 咯血常見的病因及其臨床特點 咯血的診斷處理程序 大咯血的處理,咯血與大咯血,咯血（hemoptysis）：指喉部以下呼吸道出血，經(jīng)口腔咯出的癥狀；,喉,咯血量的估計,小量咯血：500ml/24h或一次咯血量100ml,咯血識別與判定的意義,可以引起窒息，導致病人迅速死亡。 資料顯示，通常在氣道內(nèi)積血超過150ml而又無法清除時可威脅生命。 老年人或者部分身體虛弱的患者咯血癥狀和實際氣道內(nèi)出血/積血不相吻合，需要引起重視。,咯血與嘔血的鑒別,肺的雙重供血,病 因,肺原性疾病 支氣管疾病 心肺血管疾病 全身性疾病和其他原因,肺原性疾病,肺結(jié)核 肺膿腫

2、惡性腫瘤的肺轉(zhuǎn)移,肺結(jié)核伴有咯血的臨床特點,青壯年多見，咯血量一般為少量或者痰中帶血，少數(shù)可以發(fā)生大咯血； 咯血與病變類型有關(guān)，常見于浸潤性肺結(jié)核和慢性纖維空洞型肺結(jié)核、干酪性肺炎、結(jié)核球等；,浸潤性肺結(jié)核,結(jié)核球,慢性纖維空洞型,兩上肺廣泛纖維化，伴有肺門上移，病灶內(nèi)常有空洞，兩下肺可有點狀播散灶,肺膿腫,50%的病人有咯血，大多數(shù)常常伴有大量膿痰或膿血痰； 急性病人可僅有咯血而沒有膿血痰；慢性病人膿痰量或膿血痰量多，可達數(shù)百毫升。 病人感染中毒癥狀往往明顯，慢性者常有杵狀指。 血象高，胸片或CT表現(xiàn)有特征性。,惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移,鼻咽癌 消化道：食管癌、胃癌、肝癌 大腸癌 生殖泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤

3、：睪丸癌、前列腺癌、絨癌、惡性葡萄胎； 乳腺癌,氣管支氣管疾病,慢性支氣管炎 支氣管擴張 結(jié)核后支氣管擴張 支氣管內(nèi)膜結(jié)核 支氣管肺癌,慢性支氣管炎咯血特點,一般僅為痰中帶血或少量咯血，大咯血很少見，可以自行停止，但是常常復(fù)發(fā)。 咯血與支氣管炎病情加重常有一定關(guān)系，喀血前常有病情加重的表現(xiàn)。 如果持續(xù)少量咯血，應(yīng)當警惕支氣管肺癌。,支氣管擴張咯血,病程長，常為童年或青少年起病，表現(xiàn)為咯血、反復(fù)咳嗽和咯膿痰等； 易發(fā)生大咯血，且常反復(fù)發(fā)作，咯血量大，起病急，色鮮紅。 根據(jù)臨床表現(xiàn)，體格檢查發(fā)現(xiàn)肺部固定濕羅音，結(jié)合影像學表現(xiàn)可以幫助診斷和鑒別。,囊狀支氣管擴張,囊狀支氣管擴張,結(jié)核后支氣管擴張,常

4、有咯血 病變部位常為肺結(jié)核的好發(fā)部位,支氣管內(nèi)膜結(jié)核,常表現(xiàn)為反復(fù)咯血或痰中帶血，女性較多見，常有不同程度的呼吸困難； 胸部X線表現(xiàn)正常； 支氣管鏡下可見支氣管充血水腫，甚至狹窄等； 痰中較容易找到抗酸桿菌。,支氣管肺癌,中老年多見，特點是間斷或持續(xù)痰中帶血，除非侵犯到大血管，一般很少見到大咯血； 如果某患者病程較長，且反復(fù)大咯血，一般不予考慮支氣管肺癌； 許多病人有吸煙史 影像學、纖維支氣管鏡等可以幫助診斷。,主支氣管癌,右下肺中央型肺癌,左上肺中央型肺癌,左上葉支氣管開口處狹窄,左上肺肺不張,肺血管疾病,肺淤血 急性肺血栓栓塞 肺出血-腎炎綜合癥,肺栓塞及雙側(cè)少量胸水,肺栓塞及右側(cè)少量胸水

5、,偏心性充盈缺損，與管壁呈銳角，周圍造影劑環(huán)繞。,中心性充盈缺損，“環(huán)征”，周圍造影劑環(huán)繞。,亞段動脈肺栓塞,肺實質(zhì)Mosaic灌注,附壁性肺栓塞，與動脈管壁呈鈍角。,內(nèi)科病史,病史有助于明確是否是咯血 口腔、鼻腔、上消化道出血有時很難區(qū)分。 部位隱蔽：后鼻腔出血 許多病人病史敘述不清楚,內(nèi)科病史,病史有助于明確病因 反復(fù)咯血需要追問肺源性和心源性疾病史； 吸煙史和年齡很重要 青壯年咯血肺結(jié)核、支擴、肺囊腫 中年以上咯血伴有慢性咳嗽，有吸煙史，考慮肺癌 個人史：職業(yè)接觸史，月經(jīng)史； 其他部位有無出血情況,體格檢查,兩肺呼吸音的情況，特別注意警惕窒息； 生命體征穩(wěn)定與否大咯血？肺不張？ 典型的體

6、征：固定濕羅音和局限性呼吸音減弱，反復(fù)咯血，基本可以確定支擴診斷 杵狀指慢性心肺疾??； 口腔咽喉部的體格檢查咽后部的出血 心臟體檢先心病和瓣膜病的鑒別,實驗室及輔助檢查,化驗檢查 胸部X線檢查 胸部CT檢查 纖維支氣管鏡檢查 超聲心動圖和心導管檢查,化驗檢查,血常規(guī)、凝血功能檢查 RBC 和Hb可以判定出血程度 痰液檢查：細菌學、癌細胞、寄生蟲 抗核抗體、RF、ANCA ESR、抗PPD抗體、PPD test,胸部X線檢查的優(yōu)勢,了解肺內(nèi)的病變 明確出血部位和部位； 腫瘤、曲霉菌球、壞死性肺炎等都可正側(cè)位片明確； 還可以判斷左心衰和嚴重的二尖瓣狹窄 計算機技術(shù)的改進CXR，更加清晰； 經(jīng)濟學上

7、：便宜，適合基層醫(yī)院,CXR的缺點,某些重要的咯血病因如支擴、支氣管內(nèi)病變X線檢查常常不能發(fā)現(xiàn)； 急性咯血時胸片可以完全正常誤導 出血誤吸誤診為肺炎、肺水腫 許多隱蔽部位CXR難以發(fā)現(xiàn)病灶; 病灶性質(zhì)判定有時很困難,囊狀支氣管擴張,胸部CT檢查,能夠發(fā)現(xiàn)隱匿性和細小的病灶，判斷病因； 鑒別肺癌、肺膿腫、肺囊腫 CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢，幫助明確病因 HRCT可判定支擴和肺動靜脈畸形引起咯血 CTPA可以顯示血管結(jié)構(gòu)，判斷出血部位，是診斷肺栓塞和肺動靜脈畸形的金標準,肺栓塞及雙側(cè)少量胸水,肺栓塞及右側(cè)少量胸水,偏心性充盈缺損，與管壁呈銳角，周圍造影劑環(huán)繞。,中心性充盈缺損，“環(huán)征”，周圍造影劑環(huán)

8、繞。,亞段動脈肺栓塞,肺實質(zhì)Mosaic灌注,附壁性肺栓塞，與動脈管壁呈鈍角。,胸部CT可以替代X線檢查嗎？,纖維支氣管鏡檢查,幫助明確出血的部位和原因 纖支鏡下止血 大咯血引起肺不張時可以清除氣道內(nèi)的血塊，暢通氣道 注意纖支鏡的風險和不良反應(yīng),纖支鏡檢查的原則,中小咯血時一般沒有禁忌 大咯血Life is first !,超聲心動圖和心導管檢查,排除先天性心臟病、其他心血管疾病、肺動脈高壓引起的咯血 肺通氣灌注掃描肺栓塞,咯血的診斷處理程序,咯血,病史和體檢,咯 血,胸部X線檢查,呼吸道感染,正常,（-）,（+）,出血傾向,血液疾病,+,（-）,痰細胞肺CT 纖支鏡檢查,惡性腫瘤、支氣管內(nèi)膜

9、結(jié)核等,嘔 血,消化系統(tǒng)疾病,血液痰液檢查 肺部CT、纖支鏡 核素、血管造影等,周身疾病,血管炎,肺淤血心影大,循環(huán)系統(tǒng)疾病,肺野病變,支擴、慢支,肺實質(zhì)與間質(zhì),其他,肺真菌、寄生蟲感染、肺栓塞,肺炎 膿腫 結(jié)核,肺癌,異常,咯血及大咯血的處理,大咯血處理原則,1.一般處理 吸氧、監(jiān)護生命體征，備血 特別警惕窒息危險 安慰患者，消除恐懼情緒，鼓勵患者將血咯出，可以酌情使用鎮(zhèn)靜藥物； 體位：患側(cè)體位，頭低腳高 進食：容易消化溫涼飲食，保持大便通暢,2.藥物止血,（1）垂體后葉素：內(nèi)科止血鉗 作用機制：收縮支氣管小動脈 常用劑量：612u+生理鹽水40ml，靜注 病情重的患者可以24h維持 禁忌證

10、：高血壓病、冠心病、妊娠患者 不良反應(yīng)：血壓升高、腹痛,2.藥物止血,（2）普魯卡因 作用機制不明：有人認為是擴張血管，降低支氣管動脈肺動脈壓力 常用劑量：0.1+NS40ml iv，st，再以0.20.4 ivgtt 適應(yīng)證：特別適合有高血壓等垂體后葉素不適用的患者 注意要作皮試，有發(fā)生過敏危險。,2.藥物止血,(3)巴曲酶（立止血） 作用機制：類凝血酶及促進血小板聚集 常用劑量：1ku，im或ih或ivgtt，每天12次 常與維生素K合用 禁忌證：血栓栓塞史；妊娠患者,2.藥物止血,（4）安絡(luò)血（卡巴克絡(luò)） 作用機制：增強毛細血管抵抗力，降低通透性，不影響凝血過程 常用劑量：口服2.55m

11、g tid 肌注：510mg bidtid 注意事項：水楊酸過敏，癲癇精神病患者慎用；忌與四環(huán)素類混合使用,2.藥物止血,（5）止血敏（酚環(huán)乙胺，Dicynone） 作用機制：增加血小板，促進凝集，縮短凝血時間 主要用途：用于內(nèi)臟和皮膚出血的防治 常用劑量：0.250.5 im或ivvp tid 2.55.0 ivgtt qd 注意事項：有可能會引起血液在氣道內(nèi)的凝集，不利血的排出,2.藥物止血,（6）止血芳酸（氨甲苯酸） 作用機制：抗纖維蛋白溶解 常用劑量：口服0.250.5 tid 靜滴或靜注不超過 0.6g/d 注意事項：有血栓栓塞病史者慎用,2.藥物止血,（7）激素 常用劑量：強的松30mg/d，12周 適應(yīng)癥：過敏性肺炎、結(jié)核性咯血及纖維素性支氣管炎患者使用止血藥物無效 注意事項：要注意與抗結(jié)核藥物抗感染藥物聯(lián)合使用,2.藥物止血,（8）凝血酶 作用機制：促進纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，促進凝血。 注意事項：一般用作局部止血（消化道、外傷出血），咯血一般不用,2.大咯血的窒息的急救,（1）重點在于要時刻提防窒息 密切觀