1、.,直腸癌,主講：謝文光,.,主講內(nèi)容,概述、概念 病理與病因 臨床表現(xiàn) 診斷 治療,.,一、概述、概念,復習腫瘤的分類與命名-腫瘤分為良性與惡性腫瘤兩大類良性腫瘤一般稱為瘤。 什么是癌？-來自上皮組織的惡性腫瘤，稱為“癌”。來自間葉組織的惡性腫瘤，稱為“肉瘤”。 各種良性或惡性腫瘤，常根據(jù)其組織及器官來源部位而冠以不同的名稱。發(fā)生在支氣管或肺泡上皮的惡性腫瘤，稱為肺癌或支氣管肺癌；發(fā)生在胃黏膜上皮的惡性腫瘤，稱為：胃癌。,.,一、概述、概念,什么是直腸癌？,直腸癌是指發(fā)生在乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，稱為：直腸癌。簡單的說:發(fā)生在直腸黏膜上皮的惡性腫瘤，就是“直腸癌”。 直腸癌是常見

2、的惡性腫瘤，中國人直腸癌與西方人比較，有三個流行病學特點：,.,一、概述、概念,直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)生率高，大約占60% ；近兩年資料顯示：直腸癌與結(jié)腸癌的發(fā)生率在逐漸靠近，有些地區(qū)已經(jīng)接近1:1，主要是近幾年結(jié)腸癌發(fā)病率在上升。 低位直腸癌（距齒狀線5cm以內(nèi)）所占比例高，約占直腸癌的60%-70% 。絕大多數(shù)直腸癌可以在直腸指診時，可以捫及。可見直腸指診的重要性。 直腸癌年輕化，青年人（30歲）直腸癌比例高，約占10%-15%。上段（高位直腸癌，指距齒狀線10cm以上）直腸癌與結(jié)腸癌在根治術后，5年生存率相近，中低位直腸癌的年生存率40% 左右。,.,二、病理與病因,直腸癌的病因尚不清楚，可能

3、與下列因素有關： 癌前病變：結(jié)直腸息肉，成人大多為腺瘤。腺瘤直徑大于cm 者，約半數(shù)癌變。家族性腸息肉病，癌變的傾向性很大。一般從腺瘤到癌的演變過程要經(jīng)歷1015年。 高危險因素：,（二）病理大體分型有三型,.,二、病理與病因,過多的動物脂肪及動物蛋白（高脂肪、高蛋白）飲食； 導致體內(nèi)甲基膽蒽下降，謝文光推測甲基膽蒽有抗癌作用,缺乏新鮮蔬菜及纖維素食品；（高纖維素飲食，增加腸蠕動、增加大便量，加大毒素的排泄）,缺乏適度的體力活動。（增加腸蠕動）,遺傳易感性，部分病人有家族史,總結(jié)：病因探討，尤如瞎子摸象故事，只發(fā)現(xiàn)真理一部分，而不是全部。,.,二、病理與病因,（二）病理大體分型有三型,潰瘍型：

4、（多見，占50%以上） 隆起型：向腸腔內(nèi)突出，向周圍浸潤少，預后較好。 浸潤型：癌腫沿腸壁浸潤性生長，使腸腔狹窄，分化程度低，轉(zhuǎn)移早而預后差。,.,二、病理與病因,（三）、病理組織學分類,1、腺癌、2、腺鱗癌、3、未分化癌。不講。,（四）、臨床病理分期,TNM分期： T代表原發(fā)腫瘤，N代表區(qū)域淋巴結(jié)，M代表遠處轉(zhuǎn)移。1978年，在我國第一次大腸癌會議，通過了下行方案：,.,我國大腸癌病理分期試行方案,二、病理與病因,.,二、病理與病因,（四）、臨床病理分期,結(jié)直腸癌的TNM分期，基本能夠客觀反應其預后。 國外資料顯示：I期病人的5年生存率為93% ，期約為80，期約為60，期約為8。國內(nèi)地區(qū)醫(yī)

5、療水平差距較大，因此，預后差別也較大。,.,二、病理與病因,（五）、擴散與轉(zhuǎn)移,1、直接侵潤 癌腫首先向腸壁深層侵潤性生長，估計癌腫侵潤腸壁一圈約需1.52年。侵犯臨近臟器，如：子宮（女）、膀胱等。 2、淋巴轉(zhuǎn)移 是最主要的擴散途徑、上段直腸癌向上沿著直腸上動脈、腸系膜下動脈及腹主動脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。下段直腸癌（以腹膜反折為界）向上方和側(cè)方轉(zhuǎn)移為主。齒狀線周圍的癌腫可以向上、側(cè)、下方轉(zhuǎn)移。向下轉(zhuǎn)移可表現(xiàn)為腹股溝淋巴結(jié)腫大。,.,二、病理與病因,（五）、擴散與轉(zhuǎn)移,3、血行轉(zhuǎn)移： 癌腫侵入靜脈后，沿門靜脈轉(zhuǎn)移至肝；也可以由髂（qua）靜脈轉(zhuǎn)移至肺、骨、腦等。直腸癌手術時，大約有10%-15%的病

6、例已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。直腸癌至腸梗阻和手術時擠壓，易造成血行轉(zhuǎn)移。 (腫瘤外科手術的三原則： 1、不切割原則手術中不直接切割癌腫組織，由四周向中央解剖、一切操作均應在遠離癌腫的正常組織中進行。 2、整塊切除原則-將原發(fā)病灶和所屬區(qū)域淋巴結(jié)作連續(xù)性的整塊切除，而不應將其分別切除。,.,二、病理與病因,（五）、擴散與轉(zhuǎn)移,3、無瘤技術原則-無瘤技術的目的是防止手術過程中腫瘤的種植和轉(zhuǎn)移。其主要內(nèi)容為：在手術中的任何操作，均不接觸腫瘤本身，包括局部的轉(zhuǎn)移病灶。),4、種植轉(zhuǎn)移： 直腸癌發(fā)生種植轉(zhuǎn)移的機會較小，上段直腸癌可發(fā)生種植轉(zhuǎn)移,.,三、臨床表現(xiàn),直腸癌早期無明顯癥狀，只有癌腫破潰形成潰瘍或感染時，才

7、出現(xiàn)癥狀。主要癥狀有：,.,三、臨床表現(xiàn),便意頻繁，排便習慣改變； 便前肛門有下墜感、里急后重、排便不盡感； 晚期有下腹痛。,直腸刺激癥狀,癌腫侵犯（隆起型、浸潤型）導致腸腔狹窄，初時大便變細（兒童便、面條便、嬰兒便）；當造成腸管部分梗阻時，有低位不全性腸梗阻癥狀：腹痛、腹脹、腸鳴音亢進等，嘔吐出現(xiàn)晚。,腸腔狹窄癥狀,.,三、臨床表現(xiàn),大便表面帶血及黏液，甚至有膿血便。 （誤診為：痢疾，成都傳染病醫(yī)院，直腸癌病人，大便細菌培養(yǎng)，找到痢疾 桿菌，被確診，半年后又復發(fā)，華西普外科住院）。 臨床資料統(tǒng)計：直腸癌癥狀出現(xiàn)的頻率依次是：便血8090%、便頻（大便次數(shù)增加）6070%、便細40%、黏液便3

8、5%、肛門疼痛20%、里急后重20%、便秘10% 。,直腸刺激癥狀,腫侵犯臨近臟器（前列腺、膀胱），可出現(xiàn)尿頻、尿痛、血尿等癥狀。 侵犯骶前神經(jīng)，可出現(xiàn)骶尾部劇烈、持續(xù)性疼痛。 晚期出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移時，可以有腹水、肝大、黃疸、貧血等癥狀。,腸腔狹窄癥狀,.,四、診斷,直腸癌根據(jù)病史、體檢、影像學和內(nèi)鏡檢查容易作出臨床診斷，準確率可達95%以上。但多數(shù)病人常有不同程度的延誤診斷，誤診為“痔 瘡“治療，而延誤診斷。（可舉例，有的病人既有痔瘡，又有直腸癌而延誤診斷）關鍵是醫(yī)生要提高警惕性。 直腸癌的篩查，應遵循由簡到繁的步驟進行。 常用的檢查方法如下：,.,大便潛血檢查,直腸癌的初篩手段。陽性者再作進一步

9、檢查。無癥狀陽性者的癌腫發(fā)現(xiàn)率在1%以上。,直腸指診,是診斷直腸癌最重要，最簡便的方法。中國人的直腸癌約70%是低位直腸癌（癌腫距離齒線在5cm以內(nèi)是低位直腸癌；距離齒線510cm是中位直腸癌；距離齒線10cm以上是高位直腸癌。），大約80%以上直腸癌，直腸指診時可觸及。,四、診斷,.,內(nèi)鏡檢查,包括肛門鏡、乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡檢查。門診常規(guī)用肛門鏡、乙狀結(jié)腸鏡檢查，操作方便，不需作腸道準備。 （談恒博雅安醫(yī)院接診體會：門診直腸鏡取活檢）。不麻醉、要冷光源、活檢鉗就可以了。恒博雅安醫(yī)院外科要開展直腸癌手術。,影像學檢查,鋇劑灌腸檢查：是結(jié)腸癌的重要檢查方法，用于排除結(jié)腸、直腸多發(fā)癌和息肉病。

10、（舉例：胡鏡波，大便便血1月以上，縣醫(yī)院不能確診，主訴：大便與血液均勻混合，考慮：出血部位在結(jié)腸，結(jié)果：作此項檢查為：直腸癌，距離肛門9cm，該病人得到良好治療，系早期直腸癌，癌腫侵潤只有1/4圈）。,四、診斷,.,腔內(nèi)超聲檢查：衛(wèi)生部結(jié)直腸診療規(guī)范（2010年版）提出：對中、低位直腸癌推薦進行腔內(nèi)超聲檢查。目的：用以檢測癌腫浸潤腸壁的深度以及有無侵犯鄰近臟器，對術前評估有幫助。 MRI檢查（磁共振）：衛(wèi)生部結(jié)直腸診療規(guī)范（2010年版）提出：對中、低位直腸癌推薦進行MRI檢查。目的同上。,影像學檢查,CT檢查：可以了解直腸癌盆腔內(nèi)擴散情況，有無侵犯膀胱、子宮、及盆腔壁。是術前常用的檢查方法。

11、腹部掃描，可以了解有無肝轉(zhuǎn)移及腹主動脈旁淋巴結(jié)腫大。 腹部超聲檢查：由于結(jié)、直腸癌病人在手術時約有1015同時存在肝轉(zhuǎn)移，所有，腹部超聲檢查或檢查應列為常規(guī)檢查。,四、診斷,.,四、診斷,腫瘤標記物檢查,目前公認癌胚抗原（），大量的統(tǒng)計學資料表明：結(jié)、直腸癌病人的血清水平與腫瘤分期呈正相關。期、期、期、期病人的CEA陽性率分別為：25%、45%、75%、85%左右。癌胚抗原主要用于預測直腸癌的預后和檢測復發(fā)。糖抗原CA19-9的臨床意義與癌胚抗原相似。,.,75%,討論：如果病人有II、III度混合痔或內(nèi)痔，同時直腸指檢捫及巨大包塊，高度懷疑直腸癌。病人到我院就診，有人提出不要流失病人、做S

12、TTRR或TST手術，另一方主張、只能取活檢，規(guī)避不必要的醫(yī)糾，兩種意見是哪一種對？,五、治療,.,五、治療,手術切除是直腸癌的主要治療方法（I、II、III期）。術前、術后輔助以放療或化療，以提高直腸癌手術后5年生存率。如果不能做根治性切除，亦應進行姑息性切除，使癥狀得以緩解。如果伴發(fā)能切除的肝轉(zhuǎn)移，應同時切除肝轉(zhuǎn)移癌 從外科治療的角度，臨床上將直腸癌分為：A、低位直腸癌（距齒狀線5cm以內(nèi)）；B、中位直腸癌（距齒狀線510cm）；C、高位直腸癌（距齒狀線10cm以上）。,發(fā)現(xiàn)腫瘤,切除病變腸道,重新接合,示意圖,.,五、治療,腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（Miles手術）：適用于腹膜返折以下的直

13、腸癌。切除范圍包括：全部直腸、腸系膜下動脈及其區(qū)域淋巴結(jié)、全直腸系膜、肛提肌、肛門周圍約35cm的皮膚、皮下組織及全部肛門括約肌，于左下腹行人工肛門。（不保肛手術）。,手術治療,作為手術切除的輔助治療。術前放射治療可以提高手術切除率，降低病人的術后局部復發(fā)率。術后放射治療僅適用于局部晚期病人和術后復發(fā)的病人。,放射治療,結(jié)腸、直腸癌的輔助化療均以氟尿嘧啶為基礎用藥。給藥途徑有3條：1、靜脈給藥；2、局部緩釋顆粒、術后腹腔置管灌注給藥；3、溫熱灌注化療（灌腸）等；以靜脈化療為主。 目前一線聯(lián)合化療藥物的組成主要有三種方案：,化學治療,.,五、治療,方案1：（方案） 奧沙利鉑 100mg/m2，亞

14、葉酸鈣（CF）200mg/m2 ，化療第一天靜脈滴注，隨后：氟尿嘧啶（2.43.6）g/m2 持續(xù)48小時滴注。每2周重復，共1012療程。 方案2：（ 方案） 為奧沙利鉑和（謝注：氟尿嘧啶的英文）的聯(lián)合用藥。 方案3：（方案） 是氟尿嘧啶和（亞葉酸鈣）的配伍。 臨床研究，輔助化療能提高期結(jié)、直腸癌的5年生存率。,化學治療,.,查常用藥物新編主編李學玲等252頁,1、 注射用奧沙利鉑50/支、100/支。奧沙利鉑注射液20：40/支。本藥與氟尿嘧啶有明顯協(xié)同作用，對結(jié)、直腸癌，卵巢癌有較好療效；對胃癌、非小細胞肺癌、乳腺癌、頭、頸部腫瘤有一定療效。本藥可用于氟尿嘧啶治療失敗的結(jié)、直腸癌轉(zhuǎn)移，可

15、單獨或聯(lián)合氟尿嘧啶使用。 用法用量：每次單藥劑量為130/2、聯(lián)合用藥為100/2 加入5葡萄糖注射液250500中、靜脈滴注。靜滴26小時，每3周1次。 2、 亞葉酸鈣（抗貧血藥676頁）本藥與氟尿嘧啶等抗葉酸代謝藥合用，輔助治療晚期結(jié)腸、直腸癌，可延長患者生存期。注射用亞葉酸鈣 50/支、100/支。與5（氟尿嘧啶）合用，一次20500/2靜脈滴注，1日1次、連用5日。,.,查常用藥物新編主編李學玲等252頁,2、氟尿嘧啶（230頁） 是目前臨床應用最廣的抗嘧啶類藥，對消化道癌及其他實體瘤有良好療效，在腫瘤內(nèi)科治療中有重要地位，是大腸癌的首選藥。、本品目前任然是治療消化道癌，如胃癌、結(jié)腸癌

16、、直腸癌、食管癌、肝癌、胰腺癌等的主要藥物，、也常用于治療乳腺癌、卵巢癌、絨毛膜上皮癌、宮頸癌、惡性葡萄胎的治療。、對膀胱癌、皮膚癌、頭、頸部癌、肺癌、甲狀腺癌也有效。 用法用量： （1）、靜脈注射：單藥治療1020/（.），連用510日，1療程可達57，最高可達10。 （2）、靜脈滴注：300500/（2），每次靜脈滴注時間不得少于68小時，連用35日。 氟尿嘧啶注射液5：0125/支，10：0.25/支。,.,五、治療,T3、T4直腸癌行新輔助放化療，可使腫瘤降期，提高手術切除率。 直腸癌在術前行：直線加速器適型放療 2Gy/次，5次/周，總劑量46Gy,新輔助放化療,同時輔助以氟尿嘧啶為基礎的化療，如FOLFOX6方案、MAYO方案23個月，術后在輔助以化療。術前放化療能使直腸癌體積縮小，達到降期作用