1、.,1,神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查,神經(jīng)內(nèi)科,.,2,小講課目的,回顧及規(guī)范神經(jīng)系統(tǒng)查體操作,.,3,需要的器具,叩診錘 視力表 棉簽,128 Hz 音叉 瞳孔筆 大頭針,.,4,神經(jīng)查體的內(nèi)容,一般檢查 顱神經(jīng)檢查 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查 感覺(jué)系統(tǒng)檢查,反射系統(tǒng)檢查 腦膜刺激征 自主神經(jīng)功能檢查,.,5,一般檢查,生命體征 體味或呼吸氣味 發(fā)育和體型 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 面容表情 體位 語(yǔ)言、語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)態(tài)和構(gòu)音 姿勢(shì)與步態(tài),頭頸部 胸腹部 軀干和四肢,.,6,意識(shí)障礙,意識(shí)障礙分類(lèi),.,7,格拉斯哥昏迷量表,最高為15分,7分以下為昏迷,格拉斯昏迷量表,.,8,鑒別-閉鎖綜合征,幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失(四肢癱、中腦以下腦神經(jīng)

2、癱),不能講話(huà)、吞咽 但可自主睜眼或用眼球垂直活動(dòng)示意 看似昏迷, 實(shí)為清醒, EEG正常 多見(jiàn)于腦橋基底部病變,與昏迷鑒別: 讓患者 “睜開(kāi)你的眼睛” “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鑒別,.,9,二. 顱 神 經(jīng),.,10,I-嗅神經(jīng),讓患者用每一個(gè)鼻孔聞不同氣味并辨別。 禁用刺激性氣味，因?yàn)樗赡艽碳け强變?nèi)三叉神經(jīng)痛覺(jué)纖維 除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經(jīng),.,11,II-視神經(jīng) 視力 視野 眼底檢查,.,12,視野檢查,100cm,.,13,.,14,觀察是否有上瞼下垂 眼球各向運(yùn)動(dòng) 瞳孔對(duì)光反射（直接、間接） 瞳孔調(diào)節(jié)反射/輻湊反射,III-動(dòng)眼神經(jīng)

3、,.,15,IV-滑車(chē)神經(jīng),檢查眼外?。ㄏ騼?nèi)下運(yùn)動(dòng)）,IV-外展神經(jīng),檢查眼外肌活動(dòng)（向外運(yùn)動(dòng)） 有無(wú)斜視、復(fù)視,注意觀察有無(wú)眼震,.,16,眼球運(yùn)動(dòng)檢查方法注意,距離40cm 一般先左眼后右眼 按外-外上-外下，內(nèi)-內(nèi)上-內(nèi)下 檢查每個(gè)方向，都要從中間開(kāi)始，不能畫(huà)圈,.,17,瞳孔散大,瞳孔縮小,瞳孔散大,瞳孔檢查,一側(cè)瞳孔散大、固定 -該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損, 常見(jiàn)于鉤回疝 雙側(cè)瞳孔散大、固定 -中腦受損、腦缺氧&阿托品類(lèi)中毒等 雙瞳孔針尖樣縮小-腦橋被蓋損害 如腦橋出血、有機(jī)磷中毒、嗎啡類(lèi)中毒 一側(cè)瞳孔縮小-Horner征 如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞,.,18,運(yùn)動(dòng)檢查顳肌和咀嚼肌力量及

4、張口時(shí)下頜的偏斜 感覺(jué)檢查三個(gè)分支區(qū)域的感覺(jué) 反射角膜反射（三叉N面N）、下頜反射,V-三叉神經(jīng),.,19,VII-面神經(jīng),1.面肌運(yùn)動(dòng) 皺眉、皺額 抵抗阻力閉眼 鼓腮 示齒,.,20,2.感覺(jué) 味覺(jué)，舌2/3，外耳道、耳后痛溫觸覺(jué)、有無(wú)皰疹 3.反射 角膜反射 眼輪匝肌反射 掌頦反射,VII-面神經(jīng),.,21,前庭蝸神經(jīng)神經(jīng) 1.耳蝸神經(jīng) 聽(tīng)力檢查 Weber 韋伯試驗(yàn) Rinne 林尼試驗(yàn),.,22,2.前庭神經(jīng),觀察患者的自發(fā)癥狀，如眩暈、嘔吐、眼球震顫 和平衡障礙等。 可進(jìn)行冷熱水試驗(yàn)和轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)。,.,23,患者聲音是否有鼻音或聲音嘶啞 讓患者作吞咽動(dòng)作 讓患者發(fā)“啊”的音，觀察懸壅垂

5、的偏斜和軟顎上抬度。(患側(cè)低垂) 測(cè)咽反射、眼心反射、頸動(dòng)脈竇反射 感覺(jué)-咽部及舌后1/3味覺(jué),IX-舌咽神經(jīng) X-迷走神經(jīng),.,24,XI-副神經(jīng),斜方肌抵抗阻力聳肩 胸鎖乳突肌抵抗阻力轉(zhuǎn)頸,.,25,XII-舌下神經(jīng),觀察是否有構(gòu)音障礙 讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏斜 中樞性 周?chē)裕ê思昂讼滦裕?核下：偏向患側(cè) 核：還可見(jiàn)舌肌束顫,.,26,三. 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查,肌容積:有無(wú)萎縮或假性肥大； 肌張力 肌力 共濟(jì)運(yùn)動(dòng) 不自主運(yùn)動(dòng) 姿勢(shì)和步態(tài),.,27,2. 肌張力,囑患者放松，被動(dòng)伸、屈患者的腕、肘、肩、 膝、踝等關(guān)節(jié)時(shí)感知阻力及觸摸肌肉的硬度。 正常被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)，一直存在適當(dāng)?shù)淖枇Γ?為

6、正常肌張力。,.,28,肌張力增高 病灶定位 類(lèi)型 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(錐體束系統(tǒng)) -折刀樣 基底節(jié)(錐體外系統(tǒng)) -鉛管樣 -齒輪樣,.,29,3.肌 力 囑患者抵抗阻力活動(dòng)肌肉，檢查肌力。 檢查時(shí)需雙側(cè)對(duì)比。 肌力分級(jí)從05級(jí)。,.,30,.,31,4.不自主運(yùn)動(dòng),觀察是否有手足徐動(dòng)、震顫、抽搐、肌束顫動(dòng)、肌陣攣,.,32,5. 共濟(jì)運(yùn)動(dòng) 先觀察日常活動(dòng)，吃飯、穿衣、系扣、取物、 書(shū)寫(xiě)、講話(huà)、站立、步態(tài) 然后查以下試驗(yàn)： 快速輪替運(yùn)動(dòng) 指鼻試驗(yàn) 跟-膝-脛試驗(yàn) 昂伯氏征（閉目難立試驗(yàn)） 起坐試驗(yàn),.,33,姿勢(shì)和步態(tài),姿勢(shì)、步態(tài)、起步、步幅、速度 偏癱步態(tài) 痙攣性截癱（剪刀）步態(tài) 蹣跚步態(tài)（醉

7、漢步態(tài)，共濟(jì)失調(diào)） 慌張步態(tài) 搖擺步態(tài) 跨閾步態(tài) 小腦步態(tài) 感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)步態(tài),.,34,四. 感覺(jué)系統(tǒng)檢查,檢查原則 每一步檢查前向病人解釋檢查目的和方法 檢查過(guò)程中應(yīng)囑患者閉眼睛 左右對(duì)比 肢體近端和遠(yuǎn)端對(duì)比 檢查感覺(jué)障礙時(shí)，盡量勾勒出感覺(jué)障礙范圍,.,35,1. 淺感覺(jué) 痛覺(jué) 針刺 溫度覺(jué) 冷熱水 觸覺(jué) 棉花,.,36,2. 深感覺(jué) 運(yùn)動(dòng)覺(jué)：閉目，移動(dòng)患者手指或腳趾，末節(jié)，上下移動(dòng)5 位置覺(jué)：擺某一姿勢(shì) 振動(dòng)覺(jué)：音叉放在骨隆起處，兩側(cè)對(duì)比,.,37,3. 復(fù)合感覺(jué) 實(shí)體覺(jué)：觸摸物品，說(shuō)出名字 定位覺(jué)：輕觸皮膚，指出部位 圖形覺(jué)：畫(huà)簡(jiǎn)單圖形，辨別 兩點(diǎn)辨別覺(jué)：兩點(diǎn)同時(shí)刺激皮膚，逐漸縮小距離

8、，直到感覺(jué)為一點(diǎn)為止。（指尖2-4mm，手背2-3cm，軀干6-7cm）,.,38,五. 反射系統(tǒng)檢查,檢查原則 檢查前病人必須保持放松，肢體自然放置。 腱反射的強(qiáng)度和敲擊的力量有關(guān)，因此敲擊力量要適中。 病人緊張影響腱反射的檢查時(shí)可以囑其同時(shí)用力收縮其他肌肉以轉(zhuǎn)移注意力，有利于順利引出腱反射。 記錄時(shí)用0-4個(gè)“+” 描述反射強(qiáng)度。,.,39,腱反射敲擊手法,.,40,1. 深腱反射,.,41,肱二頭肌反射,.,42,肱三頭肌反射,.,43,橈 反 射,.,44,膝 反 射,.,45,跟腱反射,.,46,霍夫曼征 (Hoffmanns sign) 握住病人的中指，向下彈擊中指指甲，如果出現(xiàn)其

9、余四指的屈曲，大拇指的內(nèi)收，即為陽(yáng)性。,.,47,陣攣,髕陣攣 踝陣攣,.,48,腹壁反射（T7-12，肋間神經(jīng)）：用棉簽輕劃一側(cè)腹壁，引起同側(cè)腹肌收縮。 提睪反射（L1-2，生殖股神經(jīng)）：用棉簽輕劃大腿內(nèi)側(cè)緣，引起同側(cè)睪丸上提。 跖反射（S1-2，脛神經(jīng)） 肛門(mén)反射（S4-5，肛尾神經(jīng)）,2. 淺反射,.,49,用棉簽從后向前輕劃足底外側(cè)緣 注意大腳趾的運(yùn)動(dòng)，正常向足底屈曲 異常時(shí)大腳趾背屈，伴其他四指的張 開(kāi)（巴彬斯基征 Babinski sign),跖（zh）反射,.,50,3. 病 理 反 射,Babinski,Oppenheim,Gordon,.,51,腦膜刺激征,頸項(xiàng)強(qiáng)直 Kernig Sign Brudzinski Sign,.,52,8. 腦膜刺激征,屈頸試驗(yàn),克匿格(Kernig)征,布魯津斯基(Brudzin