1、破格救心湯臨床應(yīng)用 及附子中毒搶救體會,莊浪縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科 金鴻雁,臨證體會,附子中毒搶救體會,病例分享,1,2,3,4,李可破格救心湯,破格救心湯的創(chuàng)制是李可老中醫(yī)畢生的心血和最重要的貢獻(xiàn)之一,李可老中醫(yī)，破格救心湯創(chuàng)始人，山西靈石人，文革中自學(xué)中醫(yī)，1983年創(chuàng)辦靈石縣中醫(yī)院，苦練針灸，搜集簡便驗(yàn)廉的中醫(yī)治法，親驗(yàn)針灸感應(yīng)；親嘗毒藥及研制速效解毒諸法，參與中毒急救，以積累經(jīng)驗(yàn)，超常破格用藥，獨(dú)闖新路。研制出破格救心湯、攻毒承氣湯，救治各類型心衰危癥及多種危重急腹癥，獲得成功。,方劑的創(chuàng)制與思路： 本方始創(chuàng)于60年代初期，經(jīng)50年臨證實(shí)踐，逐漸定型。李可認(rèn)識到危重病病機(jī)復(fù)雜，既有陽氣衰微，

2、又有陰液內(nèi)竭，故以四逆加人參湯為基礎(chǔ)方，初步實(shí)踐發(fā)現(xiàn)對心衰輕癥或許有效，但救治心衰垂危重癥卻生死參半。,一、李可破格救心湯研制思路,經(jīng)過思考發(fā)現(xiàn)僅關(guān)注了“心衰”疾病本身，而忽視了垂死病人全身衰竭的整體狀態(tài)，導(dǎo)致存活率不高。后受到張錫純“來復(fù)湯”啟發(fā)，重加山萸肉、生龍牡、磁石、麝香以固陰斂陽，回陽救脫，當(dāng)心衰垂危之際，全身功能衰竭，五臟六腑表里三焦，已被重重陰寒所困，生死存亡系于一發(fā)之際，用此方陽回則生，陽去則死。由此破格救心湯方遂成。,李可破格救心湯,方劑組成： 黑順片30-100-200g 干姜60g 炙甘草60g 山萸肉60-120g 生龍骨粉30g 生牡蠣粉30g 活磁石粉30g 麝香0

3、.5g（分次沖服） 高麗參10-30g（加煎濃汁兌服）,主藥附子，強(qiáng)心主將，按考古已有定論的漢代度量衡折算，傷寒論原方每劑所用附子相當(dāng)于現(xiàn)代制附子40-60克，李可認(rèn)為雖古今本草皆認(rèn)定附子大毒，但其毒性正是使心衰病人起死回生藥效之所在。 人參，味甘，微苦，性微溫，歸脾、肺二經(jīng)，不僅具有大補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)脾益肺的功效，還具有補(bǔ)氣通血脈，溫陽消水濕的作用。古稱“虛勞內(nèi)傷第一要藥”。,破格救心湯方解,炙甘草是生附子的兩倍，一解附子劇毒，二具扶正之用。在破格重用附子100克以上時，炙甘草60克足以監(jiān)制附子的毒性。 山萸肉“為救脫第一要藥”，能“收斂元?dú)猓虧?，收澀之中，兼具條暢之性。故又通利九竊，流通血

4、脈，斂正氣而不斂邪氣”，李可認(rèn)為此點(diǎn)極為重要，針對一切心衰病存在虛中夾瘀的特征，可助附子固守已復(fù)之陽，挽五臟氣血之脫失。,破格救心湯方解,龍骨、牡蠣兩味礦物類藥物，為固腎攝精、收斂元?dú)庖?；磁石吸納上下，維系陰陽； 麝香為急救醒神要藥，開中有補(bǔ)，對一切痰厥昏迷有斬關(guān)奪門、辟穢開竅之功。,破格救心湯方解,李老認(rèn)為：“附子之劇毒正是救命的仙丹?！?當(dāng)心衰之時，病人全身功能衰竭，五臟六腑表里三焦被重重陰寒所困，生死存亡，系于一發(fā)之際，陽回則生，陽去則死，非破格重用大辛大熱純陽之品的附子，不以雷霆萬鈞之力，不能斬關(guān)奪門，破陰回陽，挽救垂絕之生命。 附子毒性：四逆湯原方，炙甘草是生附子的兩倍，足證仲景當(dāng)

5、時充分認(rèn)識到附子的毒性與解毒的措施，甘草既能解附子劇毒，蜜炙之后，又具有扶正作用。,破格救心湯,本方的另一特點(diǎn)是配伍精當(dāng),恰中病機(jī)。參考圓運(yùn)動的古中醫(yī)學(xué)可知,人身六氣圓運(yùn)動有升有降,升浮與降沉是病機(jī)的兩個階段。當(dāng)心衰垂危,病人全身功能衰竭,五臟六腑表里三焦,已被重重陰寒所困,生死存亡,系于一發(fā)之際,陽回則生,陽去則死,故用附子至陽之品能通行十二經(jīng),得干姜、炙甘草佐制之助,破陰回陽,使陽氣升發(fā)而挽垂絕之生命,麝香辛溫香竄,通達(dá)經(jīng)絡(luò),逐心竅,三、李可破格救心湯研制思路,破格救心湯是一個太極 推動人身一氣之圓，實(shí)現(xiàn) “中土斡旋，左升右降，一氣周流”,煎服方法： 病勢緩者，加冷水2000毫升，文火煮取

6、1000毫升，5次分服，2小時1次，日夜連服1-2劑；病勢危急者，開水武火急煎，隨煎隨喂，或鼻飼給藥，24小時內(nèi)，不分晝放，頻頻喂服1-3劑。,破格救心湯,功效主治 破陰回陽，扶正固脫，活血化瘀，開竅醒腦。 本方可挽救垂絕之陽，救暴脫之陰，凡內(nèi)、外、婦、兒各科危重急癥，或大吐大瀉，或吐衄便血，婦女血崩，或外感寒溫，大汗不止，或久病氣血耗傷殆盡導(dǎo)致陰竭陽亡，元?dú)獗┟?，心衰休克，生命垂?一切心源性、中毒性、失血性休克及急癥導(dǎo)致循環(huán)衰竭)。,破格救心湯,臨證加減： 若汗多，神疲明顯，炙甘草調(diào)至90-120g； 若胸悶、呼吸困難明顯，配合蘇合香丸（同仁堂），每次1粒，每日2-3次； 若出現(xiàn)下肢浮腫、

7、尿少，加紫油桂、車前子各10g或黑順片用至200g，加茯苓90g； 若服藥期間出現(xiàn)因痰鳴，量多而喘，加用生半夏90g； 若出現(xiàn)格陽、戴陽證，加童子尿90ml，兌入，分次服。,破格救心湯,臨床應(yīng)用： 癥見冷汗淋漓，四肢冰冷，面色咣白或萎黃、灰敗，唇、舌、指甲青紫，口鼻氣冷，喘息抬肩，口開目閉，二便失禁，神識昏迷，氣息奄奄，脈象沉微遲弱，一分鐘50次以上，或散亂如絲，雀啄屋漏，或脈如潮涌壺沸，數(shù)急無倫，一分鐘120240次以上，以及古代醫(yī)籍所載心、肝、脾、肺、腎五臟絕癥和七怪脈絕脈等必死之癥。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)放棄搶救的垂死病人，凡心跳未停，一息尚存者，急投本方，1小時起死回生，3小時脫離險境，一晝夜轉(zhuǎn)危

8、為安。,破格救心湯,臨床實(shí)踐中，對各種心臟疾病所導(dǎo)致的心力衰竭，以及冠心病(心肌梗死、心絞痛)，肺心病，高血壓性心臟病，糖尿病性心血管并發(fā)癥，心肌炎等循環(huán)系統(tǒng)疾病而癥見：虛汗淋漓，或胸悶、心痛、心悸、怔忡，或喘逆不能平臥，或氣虛不足以息，或顏面四肢水腫，或四肢冰冷，或面色晄白、萎黃，唇、舌、指甲青紫，脈象沉微遲弱者，常常以“破格救心湯”化裁辨治，多應(yīng)手取效，轉(zhuǎn)危為安，達(dá)到李老所謂：“挽垂絕之陽，救暴脫之陰”之目的。,表寒陽郁，升發(fā)無權(quán),土不制水,心腎不交,在破格的基礎(chǔ)上 相機(jī) 加減,病機(jī)：本虛+標(biāo)實(shí) 治則：扶正+祛邪,陽郁在表；（開太陽，和少陽） 少陽相火不降；（引降相火） 中土斡旋失司；（恢

9、復(fù)已升戊降） 陽明不降；（降陽明） 大氣下陷，左升無力；（升陽舉陷） ,破格救心湯 + 建立一氣周流格局 扶助正氣,急危重癥如何用破格,變通小青龍湯，當(dāng)歸四逆湯、大烏頭湯,真武湯,白通湯，烏梅水,菖蒲、遠(yuǎn)志,病機(jī)分析及臨床加減合方應(yīng)用,二、病案分享,病案一： 患者高某某，女性，65歲，病案號：00421022 主因突淋冰雹暴雨后出現(xiàn)意識喪失，四肢厥冷3小時，急診120于2014年4月24日18時30分以“凍僵病”收入住院。入院時癥見患者神志不清，全身濕冷，四肢厥冷，煩躁不安，口唇顏面青紫，皮膚粘膜蒼白，口鼻氣冷，舌質(zhì)瘀暗苔白膩，脈微欲絕，查體：T：不升，P：78次/分，R：16次/分，BP：1

10、00/60mmHg。 中醫(yī)診斷：厥證 寒邪直中，亡陽欲脫。 西醫(yī)診斷：凍僵病,病案分享,破格救心湯加減回陽救逆，溫通血脈： 黑附片200g 干姜60g 炙甘草60g 生曬參30g 山茱萸120g 生龍骨30g 生牡蠣30g 磁石30g 桂枝15g 細(xì)辛15g 當(dāng)歸15g 赤芍15g,病案分享,患者經(jīng)救治于2014年4月24日23時30分左右方清醒過來，對受傷經(jīng)歷回憶清楚，但患者自覺乏力，氣短，怕冷，手足溫度正常，顏面膚色正常，舌質(zhì)暗淡，苔白，脈沉細(xì)，心肌酶檢查：谷丙轉(zhuǎn)胺酶164u/L，谷草轉(zhuǎn)胺酶312u/L，磷酸肌酸激酶1240u/L，肌酸激酶同工酶56u/L，,病案分享,上方連服用四劑后覺肩

11、背療灼熱感，余正常，飲食休息良好，遂改為破格救心湯平劑五劑鞏固療效，溫腎固本，溫通心陽： 蒸附片30g 干姜60g 炙甘草60g 紅參30g 山茱萸60g 生龍骨30g 生牡蠣30g 磁石30g 患者痊愈已于2014年5月2日出院。出院時心肌酶恢復(fù)正常。各項(xiàng)檢查指標(biāo)也正常。,病案分享,病案二： 患者徐某某，男性，56歲，病案號：00420340 主因胸悶、心悸、氣短3年，加重伴腹脹腹痛5天門診于2014年4月12日以“心功能不全”收入住院，患者入院時顏面及口唇青紫，手足冰冷，舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈細(xì)數(shù)，胸片示心臟增大，主動脈增寬，心電圖為快速性房顫，腹部彩超：肝瘀血，膽囊水腫，脾大，胸腔積液。

12、入院診斷：中醫(yī)診斷：心悸，陽虛水泛 西醫(yī)診斷：慢性心功能不全 心功能III級 快速心房纖維顫動 胸腔積液 慢性病毒性肝炎 乙型，,病案分享,患者入院后經(jīng)強(qiáng)心、擴(kuò)血管、利尿等治療，患者病情相對平穩(wěn)，于2014年4月14日晚22時左右患者突然出現(xiàn)大汗淋漓，四肢冰涼，口唇顏面及指甲青紫發(fā)紺，呼吸急促，不能平臥，喉中痰鳴，張口抬肩，喘不能言，胸痛徹背，舌質(zhì)瘀暗苔厚膩，脈沉細(xì)促，血氧飽和度75%，心率110-120次/分。 證屬中醫(yī)“心悸”心陽不振，寒飲久伏于中，復(fù)感外寒，濁陰瘀阻，有亡陽欲脫之象，立即給大破格救心湯加減以救陽斂陰固脫，溫里寒，開表閉，滌痰醒神開竅：,病案分享,蒸附片200g 干姜60g

13、 炙甘草60g 生曬參30g 山茱萸120g 生龍骨30g 生牡蠣30g 磁石30g 生半夏30g 細(xì)辛15g 桂枝15g 赤芍45g 麻黃10g 生姜65g 上方加冷水2000毫升，武火煮取1000毫升，5次分服，2小時1次，到第二天早晨已連服5 次。,病案分享,服用破格救心湯2小時，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，四肢溫度正常，大汗淋漓消失，呼吸平穩(wěn)，夜間小憩片刻，尿明顯增多，喉中痰鳴消失，胸痛明顯減輕，舌質(zhì)瘀暗苔白膩，脈沉細(xì)促，血氧飽和度96%，心率85-100次/分。 先后八劑病情好轉(zhuǎn)出院。以平劑鞏固療效。,病案分享,病案三： 患者柳某某，男性，65歲，病案號：00420495 主因左上腹疼痛伴惡心

14、、嘔吐，劇烈胸痛持續(xù)不緩解8小時急診以“急性心肌梗死”于2014年4月10日15時51分收入住院，患者入院時胸痛徹背，下頜骨及后頸部疼痛，左上腹痛，惡心欲吐，大汗淋漓，皮膚濕冷，四肢乏力，明顯瀕死感，舌質(zhì)紫暗，脈沉澀。急查心肌酶：谷丙轉(zhuǎn)胺酶44u/L，谷草轉(zhuǎn)胺酶90u/L，磷酸肌酸激酶865u/L，肌酸激酶同工酶139u/L，,病案分享,中醫(yī)診斷：胸痹 真心痛 濁陰瘀阻胸膈 西醫(yī)診斷：急性心肌梗死 入院后立即行靜脈成功溶栓，同時中醫(yī)方面綜合分析為，濁陰瘀阻胸膈，屬真心痛重癥，以破格救心湯加減救陽斂陰固脫，益氣化瘀通絡(luò)，開胸滌痰定痛：,病案分享,蒸附片60g 干姜60g 炙甘草90g 紅參30g

15、 山茱萸120g 生龍骨30g 生牡蠣30g 磁石30g 丹參30g 檀香10g 降香10g 砂仁15g 細(xì)辛10g 桂枝15g 赤芍45g 薤白15g 全蝎1.5g沖服 上方加冷水2000毫升，煮取1000毫升，4次分服，2小時1次。,病案分享,患者一晝夜連服二劑，胸痛明顯緩解，汗斂，四肢回溫，舌暗淡，余癥均明顯好轉(zhuǎn)，可安然入睡，效不更方，上方加入五靈脂同紅參同用，以益氣化瘀，溶解血凝。 2014年5月15日患者已行支架植入術(shù)后來就診，以培元固本散善后。,病案四： 柳某某，女，75歲，病案號：00422865 患者主因頭暈、頭痛伴右下肢麻木不遂10年，陣發(fā)性心悸加重一月，于2014年6月9日

16、11時經(jīng)門診“腦梗死，高血壓病，陣發(fā)性室上速”收入住院?；颊哂懈哐獕翰∈?0年，腦梗死病史10年，間斷服用降壓藥物，血壓控制不詳，近一月頭暈、頭痛加重，右下肢麻木不遂，伴陣發(fā)性心悸，患者平素怕冷，汗不多，手足心經(jīng)常發(fā)熱汗出，口干不欲飲，飲食一般，進(jìn)食生冷后胃脘脹悶不適，大便干，二日一解，小便正常，睡眠可，夢少，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈沉細(xì)。入院后給西藥控制血壓和心率（卡托普利25mg，tid，尼莫地平30mg，tid，美托洛爾12.5mg bid，阿司匹林75mg qd）,病案分享,中藥以溫氏奔豚湯加減： 蒸附片30g 生山藥60g 茯苓30g 炙甘草60g 肉桂5g 沉香5g 砂仁10g 紅參3

17、0g 澤瀉30g 懷牛膝30g 白術(shù)120g 生龍骨30g 生牡蠣30g 續(xù)命煮散3g,沖服。,患者于2014年6月13日16時突然出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短，繼之出現(xiàn)全身汗出濕冷，頭暈，手足冰涼舌質(zhì)暗淡，苔白，脈搏細(xì)數(shù)，爭查心電圖：室上性心動過速，左心室肥厚，ST改變，立即給參附注射液20ml靜脈滴注，同時給大破格救心湯回陽救逆，扶正固脫： 蒸附片200g 干姜60g 炙甘草60g 生曬參30g 山茱萸120g 生龍骨30g 生牡蠣30g 活磁石30g 患者于19時進(jìn)服中藥150ml約1小時，汗止，心悸胸悶消失，查心率73次/分，血壓115/69mmHg，手足回溫，神清，乏力，可進(jìn)食少計(jì)稀飯。,2

18、014年6月16日15時患者再次出現(xiàn)心悸、氣短、全身汗出，手足冰涼，口唇顏面發(fā)紺，脈搏細(xì)數(shù)，心率140次/分，呼吸23次/分，血壓115/87mmHg，值班醫(yī)生給美托洛爾注射液5mg iv 2小時后心悸氣短仍無減輕，且出現(xiàn)胸前區(qū)悶痛，乏力，惡心欲吐，心率137次/分，血壓100/60mmHg，遂再次給破格救心湯： 蒸附片200g 干姜60g 炙甘草60g 生曬參30g 山茱萸120g 生龍骨30g 生牡蠣30g 活磁石30g 丹參30g 砂仁10g 檀香10g 取一劑隨煎隨服。與當(dāng)日17時30分服用中藥后約1小時，心電監(jiān)測恢復(fù)竇性心律，心率75次/分。,2014年6月17日（服用破格第二日）

19、R:20次/分 P:60次/分 BP：138/80mmHg 以破格救心湯平劑鞏固療效： 蒸附片100g 干姜60g 炙甘草60g 生曬參30g 山茱萸120g 生龍骨30g 生牡蠣30g 活磁石30g 丹參30g 檀香10g 沉香5g 取三劑,2014年6月20日 P:54次/分 BP:150/84 蒸附片60g 干姜60g 炙甘草60g 生曬參30g 山茱萸120g 生龍骨30g 生牡蠣30g 活磁石30g 丹參30g 檀香10 g 沉香5g 取三劑 2014年6月25日經(jīng)觀察治療10天患者再未發(fā)作室上性心動過速，遂給破格救心湯平劑6劑出院服用鞏固療效。隨訪至今再未發(fā)作。,三、臨證體會,一、

20、破格救心，效如桴鼓，破格救心湯治療心衰療效確切，只要病機(jī)辨識準(zhǔn)確，用藥得當(dāng)，藥品質(zhì)量過關(guān)，該方運(yùn)用確能效如桴鼓，減少復(fù)發(fā)率和再次住院次數(shù)，提高患者生存質(zhì)量，破格救心湯真實(shí)確鑿的療效在急診急救領(lǐng)域給中醫(yī)爭取了一定的地位，突破了古代醫(yī)籍五絕證、絕脈等必死之癥的禁區(qū)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)放棄治療的指征。,臨證體會,二、只要病機(jī)辨識準(zhǔn)確，配伍得當(dāng)，煎煮服法正確，該方安全無虞；另外，服用破格救心湯患者大多會出現(xiàn)解黑色糊狀大便，稀便；往往提示患者陽氣來復(fù)，中氣運(yùn)轉(zhuǎn)，邪有出路，治療有效；,臨證體會,三、破格應(yīng)用附子，山萸肉等，突破經(jīng)方的毒量，從中醫(yī)角度看，破格用大劑附子的目的正是取其破陰回陽的顯著偏性；,臨證體會,四、

21、破格豈止救心，各種急危重癥后期均有可用之機(jī)，不可把破格救心湯用窄了；凡元?dú)庥撝C，臨證加減，化裁辨證，多可應(yīng)手取效；,臨證體會,臨證體會,五、心系病證，多病勢垂危，非破格重用附子之雷霆萬均之力，不能破陰回陽，挽救垂絕之生命。附子當(dāng)用則必用，但應(yīng)用附子，必須辨證準(zhǔn)確，用量適宜，盡可能做到既能達(dá)到中病回陽之效，又做到最大限度地減低其副作用。李老曾說：“應(yīng)用本方，要嚴(yán)格遵循中醫(yī)學(xué)辨證論治法則，膽大心細(xì)，謹(jǐn)守病機(jī)，準(zhǔn)確判斷病勢?！?六、我們可以把破格看做是一個太極，在此基礎(chǔ)上合用藥和方之偏性來糾正病之偏性，自能處方圓融，妙手回春；以六經(jīng)辨證為綱，以合方或藥物及劑量的加減為目，執(zhí)簡御繁，可從容應(yīng)對臨床

22、萬象。,臨證體會,四、一例含附子湯劑中毒搶救體會,患者王某某，男，51歲，病案號：00420715 主因服中藥湯劑10分鐘后出現(xiàn)口舌麻木，視力模糊，心悸，頭暈，胃脘部不適，惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，隨后出現(xiàn)全身肢體疲軟，言語不利，口角流涎，隨呼120求救，120到現(xiàn)場后測Bp70/40mmHg，患者出現(xiàn)昏迷，雙下肢強(qiáng)直，急診醫(yī)生給予吸氧、補(bǔ)液、對癥治療，于2014年4月16日13時10分送來我院。,入院前數(shù)年因右肩部受傷后遺留有右肩關(guān)節(jié)疼痛史，此次因勞累后誘發(fā)加重后一天，服用中藥湯劑。,查體：T：36.3 P：96次/分 R：20次/分 BP：96/63mmHg神志恍惚，精神差，問答切題，

23、語言蹇澀，自動體位，查體合作，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈沉細(xì)。雙側(cè)瞳孔等大，直徑約2mm，對光反應(yīng)遲鈍?？诖綗o紫紺，勁軟，無抵抗，氣管居中，雙肺呼吸音粗，雙肺野區(qū)未聞及干濕性啰音，心音低鈍遙遠(yuǎn)，心率96次/分，節(jié)律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，腹壁靜脈不怒張，未見胃腸型及蠕動波，上腹部有輕度壓痛，無反跳痛，肝脾臟未觸及，無包塊，移動性濁音陰性，腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常，神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，雙側(cè)Babinski癥（-），Openhaim癥（-），Gordeon癥（-）。,急查心電圖示多源性室性期前收縮，交界性心律。（見心電圖）,入院后高度懷疑為附子劑中毒，詢問患者家屬并調(diào)取中藥處方，

24、處方方藥見下： 生附子30g 甘草45g 干姜30g 炙黃芪45g 吳茱萸15g 肉桂15g 當(dāng)歸12g 生地15g 全蝎配方顆粒 3gX1包 服用中藥湯劑的方法是：生附子浸泡20分鐘后，再先煎40分鐘，后納入其它藥物煎60分鐘，口服150ml，10分鐘后出現(xiàn)上述癥狀。,當(dāng)時診斷考慮為中藥附子中毒，立即給蜂蜜200ml急服用，同時急煎李可解毒湯： 炙甘草60g 干姜60g 防風(fēng)30g 黑豆60g 上方取二劑，加水400ml，先煎前四味，煎取200ml，加入蜂蜜，急服200ml，30分鐘后再次煎服200ml，給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，5%葡萄糖250ml+生脈注射液60ml，靜脈點(diǎn)滴治療，60分鐘查心

25、電圖一次。,20104年4月16日 13：50 P：90次/分 R：20次/分 BP：90/52mmHg 患者神清，精神差，訴胸悶，氣短 14：30 P：82次/分 R：20次/分 BP：90/56mmHg 神清，精神差，呼吸均勻，靜脈給予5%葡萄糖250ml+門冬氨酸鉀鎂30ml+10%氯化鉀10ml， 15：10 P：80次/分 R：20次/分 BP：99/50mmHg 神清，精神差，語言流利，訴全身麻木無力癥狀消失，繼續(xù)給予甘草干姜黑豆湯湯劑100ml口服，,2014年4月17日： 入院后第二天，患者訴心悸、頭暈、胃脘部不適明顯減輕，無惡心、嘔吐， 查體：T：36.7 P：78次/分 R

26、：20次/分 BP：132/73mmHg 神清，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，復(fù)查患者心電圖示正常心電圖，肝腎功，心肌酶未見異常，,中藥治宜運(yùn)脾土、建中氣、解毒除風(fēng)，方用甘草干姜黑豆湯合來復(fù)湯加減，具體用藥如下： 炙甘草60g 干姜60g 防風(fēng)30g 黑豆60g 山茱萸30g 生龍骨30g 生牡蠣30g 白芍30g 上方取一劑，加水400ml，煎取200ml，口服。,2014年4月19日： 入院后第四天，患者訴無心悸、頭暈、胃脘部不適，無惡心、嘔吐。 查體：T：36.7 P：90次/分 R：20次/分 BP：140/92mmHg神清，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3m

27、m，對光反射靈敏，患者病情好轉(zhuǎn)出院。,總結(jié),本例患者診斷考慮附子中毒，處理方法得當(dāng)，盡管病人出現(xiàn)各種心律失常，我們主要應(yīng)用李可自創(chuàng)的解毒湯搶救成功，是不幸中的萬幸，從這例病案我們應(yīng)該正確認(rèn)識附子的作用和臨床應(yīng)用，如何駕馭烏頭、附子等藥中猛將，使之聽從調(diào)遣，治病救人而不傷人體呢？,【名稱】： 附子/附片/黑附子 /天雄 【分類】： 溫里藥 【功用】： 回陽救逆，溫補(bǔ)脾腎, 散寒止痛, 大辛大熱， 溫陽逐寒，補(bǔ)火助陽， 散寒除濕。 【性味】： 辛、甘、 大熱、有毒 【歸經(jīng)】： 心、脾、腎,附子簡介,附子，為草本植物烏頭塊根上所附生的塊狀子根，如子附母，故曰附子。本藥味辛甘，性大熱，純陽無陰，燥烈有

28、毒。具有溫補(bǔ)脾腎、助陽引水、逐寒祛濕、溫經(jīng)止痛的功效。 附子善治陰盛陽衰，大汗亡陽，吐利厥逆，虛寒瀉痢，及一切沉寒痼冷之疾。附子氣味俱厚，走而不守，“火性迅速，無處不到”(本草經(jīng)讀)，能上助心陽通脈，中溫脾陽健運(yùn)，下補(bǔ)腎陽益火，挽救散失之元陽，最善溫腎氣、補(bǔ)元陽、救厥逆、祛寒濕、除痼冷，為溫里回陽，救逆固脫之要藥。,本草正義曰：附子“其性善走，故為通行十二經(jīng)重陽之要藥，外則達(dá)皮毛而除表寒，里則達(dá)下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡(luò)，諸臟諸腑，果真有寒，無可不治?！?附子是中醫(yī)臨床的一味要藥、峻藥和猛藥，因其能起沉疴、拯垂危而受到古今眾多名醫(yī)的推崇。如明代名醫(yī)張景岳把附子列為“藥中四維”之一。他說

29、：“夫人參、熟地、附子、大黃，實(shí)乃藥中之四維人參、熟地者，治世之良相也；附子、大黃者，亂世之良將也。”,即將“斷氣”的危急重癥。代表方劑為四逆湯（生附子、干姜、甘草）之類。,回陽：,附子加小青龍湯。,附子理中湯、附子瀉心湯。,溫上：,溫中：,溫經(jīng)：,溫下：,真武湯（前）、黃土湯（后） 。,麻黃附子細(xì)辛湯（筋）、桂枝附子湯（骨）。,補(bǔ)充生命活動的動能，氣虛是能量不足，陽虛是能量嚴(yán)重的不足。,附子的作用,附子配肉桂、干姜：,附子走竄、干姜守中、肉桂引火。,附子配熟地：,真火、真陰共補(bǔ)。剛?cè)岵?jì)，動靜結(jié)合，補(bǔ)而不膩，行而不散。,溫通兼施，共下寒實(shí)。,附子配大黃：,附子配白芍：,附子配半夏：,陽虛有寒

30、、絡(luò)脈郁滯。,半夏反附子。陽氣回，寒痰化，沉疴起，病邪除。,張仲景：生者用于回陽救逆，炮者用于溫經(jīng)扶陽、散寒除濕，一般用13枚。仲景時代附子每枚平均重約40g左右，13枚即合現(xiàn)制40120g。但本草書籍以1.5g為起點(diǎn)，9g為最高量。 中藥大辭典煎湯內(nèi)服劑量為39g。 中國藥典規(guī)定劑量為315g。 現(xiàn)代：炮附子6-250g。,附子的用量,最好用藥罐或砂鍋，如果容量不夠，亦可用潔凈的鋁鍋。 常規(guī)劑量的黑、白附子：煎煮12 h 。 鹽附子、烏頭、大劑量用藥：煎煮23 h ，取出少許放在嘴里嚼一下，如果不感到麻口，就可加入其他藥物同煎。 盛藥容器：干燥、勿沾冷水。 服藥前后：勿進(jìn)生冷及酸澀食品，勿當(dāng)

31、風(fēng)受涼，忌酒。 少量頻服，中病即止。 因時、因地、因人。,安全用藥要領(lǐng),用藥禁忌,脈實(shí)數(shù)或洪大、高熱、內(nèi)熱外寒、真熱假寒的陰虛和熱證患者應(yīng)忌用； 房室傳導(dǎo)阻滯患者及孕婦應(yīng)禁用； 年老體弱、心功能減退及肝腎功能不全者應(yīng)慎用。,怎樣避免附子中毒,1.必須用炮制過的附子，禁（慎）用生品； 2.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，不可隨意使用含有附子的單驗(yàn)方（特別是含有烏頭的中成藥）； 3.嚴(yán)防超量用藥。張仲景用附子約分三等用量。取附子溫經(jīng)散寒止痛時，用1827g；溫補(bǔ)脾腎陽氣時，用918g；用于寒熱夾雜、蟲積寒聚時，用699g。,4.大劑量用附子，必須先水煎13小時以上，再入它藥同煎。實(shí)驗(yàn)證明，附子經(jīng)長時間煎煮后，烏頭

32、堿水解為烏頭原堿，其毒性顯著降低。有資料表明，附子經(jīng)加熱處理后，毒性僅為原來的1200。但其強(qiáng)心成分經(jīng)煎煮后不被破壞。（見呂蘭薰等常用中藥藥理，陜西科技出版社1979年12月版179頁） 5.附子與干姜、甘草同煎，其生物堿發(fā)生化學(xué)變化，毒性大大減低（見周鳳梧古今藥方縱橫，人民衛(wèi)生出版社1987年1月版135頁）。此三味配伍恰為傷寒論中的四逆湯，故又稱“張仲景附子配伍法”。,附子超量不中毒的秘密,只要用藥正確、適合患者病情，哪怕附子劑量超出醫(yī)書記載幾十倍都沒有危險。根據(jù)文獻(xiàn)，既有服用10克小劑量附子一次就出現(xiàn)中毒反應(yīng)的報道，又有在搶救危重病過程中，24小時內(nèi)用量超過500克而不出現(xiàn)中毒反應(yīng)的例子

33、。其實(shí)劑量大小與會否中毒沒有絕對的正比關(guān)系，中毒與否還牽涉到其他多種誘因，而且不同的藥典記載的劑量范圍也不同，暫沒有統(tǒng)一結(jié)論。,中醫(yī)界對附子的用量主要有四種觀點(diǎn)： 一種畏附子如虎狼，索性棄用此類藥物； 一種認(rèn)為附子毒性劇烈，應(yīng)當(dāng)小劑量使用，如中藥大詞典中附子的用量為3克9克； 第三種觀點(diǎn)主張根據(jù)病情的不同以及個體的差異選擇劑量，常用劑量在15克60克； 第四種是溫陽派主張的超大劑量使用附子，特別是在救治心衰等危重癥和腫瘤等疑難病癥時，使用的劑量更大，起始劑量多在45克75克之間。,導(dǎo)致附子用量差異巨大的其中一個原因是對古今劑量換算認(rèn)識的不同。目前，藥典、教科書多認(rèn)為張仲景所處的東漢時期的1兩相

34、當(dāng)于現(xiàn)代的3克，但據(jù)現(xiàn)代一些醫(yī)史學(xué)家的考證，當(dāng)時的一兩應(yīng)相當(dāng)于現(xiàn)代的15.625克，兩者相差5倍多。而另一個重要原因就是不同學(xué)術(shù)流派、不同醫(yī)家之間認(rèn)識和經(jīng)驗(yàn)的不同。,必須明確指出的是，附子是有毒中藥的典型代表，用好了可以拯救患者，使用不當(dāng)會造成嚴(yán)重毒副反應(yīng)甚至危及生命。附子中毒絕非只和劑量大小有關(guān)，引起附子中毒的原因很多，包括藥材質(zhì)量不好、炮制方法不當(dāng)、長期過量使用、配伍不合理和煎煮方法不恰當(dāng)?shù)取?我們臨床發(fā)現(xiàn)，很多大夫和群眾不懂正確煎煮含附子的中藥。這類藥一般要先煎附子12小時。掌握火候有一個訣竅：取一片煎過的附子，咬一口慢慢咀嚼，如果沒有麻口的感覺，表明煎煮火候到了，這時可以放入其他藥物，

35、如果仍感覺麻口，則需繼續(xù)煎煮。因此，很多有經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)生通常會在處方中附子這味藥的右上角或后面注明先煎，去麻。,另外，煎煮含有附子的中藥一般耗時較長，有些患者煮藥時發(fā)現(xiàn)水干就中途加冷水。這樣可能增加附子的毒性，應(yīng)屬大忌。因此煎藥前應(yīng)充分估計(jì)好水量，一次性加夠；如果中途發(fā)現(xiàn)水快煎干，應(yīng)該先關(guān)火、待藥冷卻后再加入適量冷水，然后重新開始煎煮、計(jì)時；即使中途加水，也一定要加開水。,中藥材附子，有毒，使用不當(dāng)可致人體呼吸中樞麻痹、引起心臟驟停；但同時它又被譽(yù)為中醫(yī)要藥，從醫(yī)圣張仲景到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名家，不少人用它讓患者起死回生。然而，不同的藥典、教科書、流派，對于附子的劑量使用范圍卻觀點(diǎn)大相徑庭。超出老祖宗經(jīng)典藥量用附子會否中毒？除劑量大小外，藥材不好、炮制、配伍不合理和煎煮方法不恰當(dāng)?shù)榷伎蓪?dǎo)致中毒發(fā)生。,是藥三分毒：減輕癥狀為藥理作用，產(chǎn)生新的癥狀為毒性作用。 附子藥理劑量與中毒劑量接近，因此認(rèn)為毒性較大。 發(fā)作時間：中毒時間一般在服藥后10分鐘至30分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀，服藥30分鐘后出現(xiàn)，長者12小時左右。亦有在服藥后立即發(fā)生或3天后發(fā)生的。,附子中毒的表現(xiàn),主要癥狀：首先感到唇舌、繼而發(fā)癢麻木，惡心嘔吐、開始見口唇、舌