1、老年人用藥問題,概 述,一、老年用藥的特點(diǎn) （一）老年人機(jī)體本身已發(fā)生許多的生理、生化功能的變化，某些老年性疾病造成的病理狀態(tài)，會影響藥物對老年人的藥理效應(yīng)，甚至藥物作用性質(zhì)的改變。老年人用藥不良反應(yīng)的發(fā)生率遠(yuǎn)較其他年齡組的病人為高。 （二）老年人一般患有多種疾病需要治療，屬慢性病需長期或終身進(jìn)行藥物治療，從而造成老年患者會有一定的“用藥經(jīng)驗(yàn)”，所謂的“久病成良醫(yī)”，亦常常給老年患者藥物治療帶來了諸多的困難。 （三）再加上老年人的健康狀況各不相同，甚至差異甚大，故其用藥不能完全按年齡和體重來折算其劑量。,二、為達(dá)到老年患者藥物治療的預(yù)期效果應(yīng)注意的問題 除須根據(jù)老年病人機(jī)體的生理、生化和病理狀

2、態(tài)的特點(diǎn)外，還應(yīng)注意老年人的心理狀況和生活環(huán)境條件等因素，進(jìn)行個別的具體的綜合考慮，從而選用適合老年患者的藥物品種、用法和用量。,三、老年藥理學(xué)的概念 就是針對老年人機(jī)體的特點(diǎn)，研究藥物的藥效學(xué)、藥動學(xué)和不良反應(yīng)的一門新興的藥理學(xué)分支學(xué)科。,四、老年藥理學(xué)研究的目的 就是為了提高藥物對老年患者的治療效果，減少或避免藥物的毒副作用，解除老年人疾病的痛苦，提高老年機(jī)體和生命的素質(zhì)、改善生活質(zhì)量而提供老年患者和理用藥的科學(xué)依據(jù)。,老年人藥動學(xué)與藥效學(xué)的特點(diǎn),一、了解老年人藥動學(xué)的臨床意義： 老年人器官組織結(jié)構(gòu)的改變與功能的減退使藥物在老年人體內(nèi)過程發(fā)生改變，進(jìn)而影響藥物對于老年人疾病的療效，稍不注意

3、還易引起嚴(yán)重不良的后果，因此，通過了解老年人藥動學(xué)及其特點(diǎn)，針對性地制定合理的給藥方案，對于有效地提高用藥的安全和有效性具有重要意義。,二、老年人藥動學(xué)特點(diǎn)：,（1）吸收：由于老年人胃腸生理功能的明顯改變，或由于病理因素的影響造成胃腸功能的紊亂都會影響藥物的吸收。主要包括： 胃內(nèi)pH升高 老年人胃粘膜萎縮，胃酸分泌減少，胃內(nèi)pH升高其結(jié)果： a.影響弱酸性和弱堿性藥物的解離度和脂溶度，影響其被動吸收。 b.一些口服制劑的崩解速度延緩，溶出度降低。 c.在酸性環(huán)境下不穩(wěn)定的藥物，如青霉素G其吸收增加，作用增強(qiáng)。,胃排空速度 老年人胃排空速度減慢，口服藥物進(jìn)入小腸的時間延遲，吸收速度減慢。而使主要

4、在近端小腸吸收的藥物吸收增加。 胃腸活動度 老年人胃腸道肌張力和括約肌功能隨年齡的增長而降低，胃腸蠕動減慢，使小腸轉(zhuǎn)運(yùn)藥物的時間則增加，對其吸收增加。但若伴有腹瀉或使用通便瀉藥時，藥物在胃腸滯留時間縮短，吸收減少。,胃腸及肝血流量 老年人由于心排出量降低，胃腸及肝血流量顯著減少，藥物的吸收明顯減少。注意：由明顯首過效應(yīng)的藥物如普萘洛爾、拉貝洛爾、利多卡因，在肝血流減少時，血藥濃度反而增高，并非藥物的吸收增加所致。,(2)分布：影響因素包括： 機(jī)體組成成分 老年人細(xì)胞功能減退，細(xì)胞內(nèi)液減少，體內(nèi)水分絕對或相對下降，而脂肪的比例逐漸增加。因此，水溶性藥物分布容積減小，血藥濃度較高；脂溶性高的藥物分

5、布容積則增大，血藥峰值下降。注意：有些藥物如奎尼丁、華法林、保泰松、普萘洛爾、丙硫氧嘧啶、異戊巴比妥、勞拉西泮等的分布容積則不隨年齡的增長而改變。,與血漿蛋白結(jié)合 老年人肝臟合成白蛋白的功能下降，血漿白蛋白減少使與血漿蛋白結(jié)合率高的藥物游離型增加，易于分布到靶細(xì)胞，是其作用增強(qiáng)，毒性增加，特別是治療指數(shù)小的藥物。,（3）代謝：老年人肝血流量減少、肝重量減輕，肝細(xì)胞數(shù)減少，肝功能減退，肝藥酶合成減少，活性降低。,老年人藥物代謝酶的特點(diǎn)： （1）肝微粒體酶：不易誘導(dǎo)增生，故老年人對許多藥物不易產(chǎn)生耐受性；其活性個體差異大于年齡差異。 （2）非微粒體酶（如醇脫氫酶、乙酰化酶）活性不降低。,（4）排泄

6、：老年人腎重量減輕，容積減小，腎小球數(shù)減少，其動脈硬化，腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率降低，腎小管的排泌及再吸收功能也明顯降低。注意：老年人肌肉萎縮，內(nèi)源性肌酐生成減少，即使肌酐清除率下降血清肌酐水平還仍在正常水平。對老年人不能簡單地以肌酐清除率高低來判斷其腎功能的好壞。,三、老年人藥效學(xué)方面的改變,（一）心血管系統(tǒng)功能的改變對藥效學(xué)的影響： 1.老年人每搏輸出量和動脈順應(yīng)性下降，外周阻力和脈壓明顯增加，壓力感受器的敏感性降低，心臟對缺氧、高碳酸、兒茶酚胺的反應(yīng)明顯降低，服用苯二氮吩噻嗪類、左旋多巴、普魯卡因胺、亞硝酸類、三環(huán)類抗抑郁藥、抗高血壓藥時體位性低血壓的發(fā)生率及程度比青壯年高。,2.老年

7、人機(jī)體腺苷酸環(huán)化酶活性降低、受體的數(shù)目減少，對該受體的激動藥和阻斷藥反應(yīng)均下降。 3.老年人動脈硬化使用升壓藥時應(yīng)考慮其潛在危險(xiǎn)。 4.老年人肝臟合成凝血因子能力衰退和血管退行性病變，故止血反應(yīng)減弱對抗凝藥非常敏感。,（二）神經(jīng)系統(tǒng)功能的改變對藥效學(xué)的影響： 1.老年人腦血流量減少，腦內(nèi)酶活性降低，一些受體的數(shù)量減少及親和力發(fā)生變化均會影響藥效。 2.老年人記憶力減退，反應(yīng)遲鈍，常會發(fā)生誤服、忘服。,（三）內(nèi)分泌功能的改變對藥效學(xué)的影響： 1.老年人隨著年齡的增長體內(nèi)各種激素分泌量明顯減少，激素受體數(shù)目也相應(yīng)減少，對激素的反應(yīng)性降低。 2.老年人對胰島素和葡萄糖的耐受力均降低，而且大腦耐受低血

8、糖的能力也較差，易造成低血糖昏迷。,3.對藥物敏感性的改變，使藥效學(xué)受到影響：老年人對藥物敏感性提高而耐受性普遍下降，因此，不良反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度都比青壯年高。,（四）用藥依從性差對藥效學(xué)的影響：老年人固執(zhí)、記憶力減退、對藥物不了解或一知半解，忽視規(guī)定用藥的重要性，因此，依從性差，影響藥物的治療效果或引起毒性反應(yīng)。 依從性的概念：是指謹(jǐn)慎地遵照醫(yī)囑按時按量用藥，它是藥物治療獲得成功的關(guān)鍵。,（五）老年人的用藥的基本原則：,1.選藥合理：明確診斷，根據(jù)老人的病情、體重、性別、用藥史、目前用藥情況及肝腎功能等實(shí)際情況選擇安全有效的藥物，配伍用藥一般不宜超過34種，避免同類型或相似副作用的藥物合

9、并應(yīng)用；不宜選用不適合老年人的藥物（如巴比妥、鎮(zhèn)痛新、利血平）；慎用可能對老人會產(chǎn)生嚴(yán)重和罕見副作用的藥物（苯海索、氯丙嗪、依他尼酸、甲芬那酸、甲基多巴、丙吡胺、異煙肼）；對尚無合適治療藥物治療的病癥，寧可不用。,2.劑量要恰當(dāng)，劑型應(yīng)適宜：一般硬根據(jù)年齡、體重、體質(zhì)狀況，以成人用量的1/5、1/4、1/2、2/3或3/4順序用藥，最好使劑量個體化；靠調(diào)整劑量效果不理想者，可通過調(diào)整給藥次數(shù)或給藥方式達(dá)到目的，有條件應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測；盡量避免長期用藥，療程宜短；有吞藥困難者不宜選用片劑或膠囊劑；老年人宜選用顆粒沖劑、口服液或噴霧劑，因老年人胃胃排空及場運(yùn)動減慢，使緩、控釋劑釋放增加，吸收量增

10、加而產(chǎn)生不良反應(yīng)，故不宜服用這兩類制劑。,3. 應(yīng)盡量簡化治療方案 不宜間隙用藥和長期用藥，病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)及時停藥；必須長期服藥者，應(yīng)請家屬或親友協(xié)助監(jiān)督，并定期檢查肝功能。,4.應(yīng)掌握用藥最佳時間： 為避免有些藥物引起消化道的刺激癥狀一般應(yīng)飯后服，如四環(huán)素、鐵劑等； 有些藥物，如健胃藥、利膽藥、抗酸藥、胃腸解痙藥、驅(qū)腸蟲藥應(yīng)飯前服； 有些藥物的作用會因藥動學(xué)的晝夜節(jié)律的改變而發(fā)生相應(yīng)的節(jié)律性變化，應(yīng)遵循這一變化，掌握最佳用藥時間以提高療效，減少不良反應(yīng)。如糖尿病患者在上午10點(diǎn)給胰島素比下午給藥效果好；,5.注意飲食的調(diào)整： 服用抗癌、抗菌化療藥亟須注意補(bǔ)充營養(yǎng)，以提高老人對藥物的耐受力； 老

11、年糖尿病患者必須控制飲食，才能使降血糖藥獲得滿意療效。 要使降壓藥獲得較好療效須控制鈉鹽的攝入。 使用保鉀利尿藥，應(yīng)限制富含鉀鹽的食物。 食用富含維生素B的食物可避免或減少飲酒老年患者維生素B缺乏。,6.控制嗜好： 吸煙： a.可誘導(dǎo)肝藥酶，加快許多藥物的代謝速率，使其血藥濃度降低，如普萘洛爾、丙米嗪、噴他佐辛等； b.提高茶堿的血漿清除率； c.影響某些藥物在體內(nèi)的分布。,飲酒： a.亦可誘導(dǎo)肝藥酶，加快某些藥物的代謝速率，如戊巴比妥、華法林、甲苯磺丁脲； b.還可與許多藥物發(fā)生相互作用。例如，可增強(qiáng)阿司匹林引起胃腸出血的不良反應(yīng)等。 飲茶：鐵劑、抗精神病藥氟奮乃近、氟哌利多與茶共飲可形成沉

12、淀不易吸收。,7.注重提高用藥的依從性 盡可能簡化用藥方案，盡量減少用藥次數(shù)及不必要的合并用藥，耐心向病人講清用藥目的、劑量用法和療程，必須長期用藥者應(yīng)在相關(guān)人員的監(jiān)控下用藥。,(六)老年人常用藥的特點(diǎn)：,1.鎮(zhèn)靜催眠藥：苯二氮卓類：其不良反應(yīng)比巴比妥類輕，安全范圍大，較廣泛用于老年人。,2.抗精神失常藥： (1)吩噻嗪類：如氯丙嗪鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)；易致體位性低血壓；可產(chǎn)生錐體外系癥狀。 丁酰苯類：抗精神病作用較強(qiáng)適用于老年人以興奮躁動、幻覺、妄想為主的精神分裂癥；鎮(zhèn)靜、降壓及抗膽堿作用比吩噻嗪類弱，但易產(chǎn)生錐體外系癥狀。 (2)抗焦慮藥：苯二氮類：安全度較大，較少發(fā)生中毒現(xiàn)象。 (3)抗抑郁藥：

13、三環(huán)類：多塞平：老年人易耐受，且不干擾抗高血壓胍乙啶的治療對心臟的毒性也小。臨床多選用此藥。四環(huán)類：馬普替林為老年人抗抑郁首選藥，不良反應(yīng)與三環(huán)類相似但較輕。,3.抗帕金森病藥：左旋多巴為首選藥，常與卡比多巴合用，效果較好。但不少老年人對左旋多巴耐受差，應(yīng)從小劑量開始逐漸增加達(dá)維持量?？鼓憠A藥老年人不宜應(yīng)用，因易引起前列腺肥大、尿潴留及精神錯亂和幻視?？菇M胺藥苯海拉明對輕癥有效，其副作用較易耐受適用于老年病人。,4.抗高血壓藥：老年高血壓治療藥的選擇應(yīng)考慮其對機(jī)體損害最小，而不是降壓效果最強(qiáng)，一般要求用藥后數(shù)周至數(shù)月血壓逐漸降低且不產(chǎn)生體位性低血壓和其他副作用。,(1)老年高血壓的首選藥： 噻

14、嗪類利尿藥治療老年高血藥效果較好，并可降低腦血管疾病的死亡率，但可增加心肌梗死的死亡率。 受體阻斷藥普萘洛爾治療高血壓療效確實(shí)，老年人對該藥的首過效應(yīng)比年輕人低，其血藥濃度比后者高。應(yīng)注意突然停藥可誘發(fā)心絞痛加劇甚至心肌梗死。 鈣拮抗藥硝苯地平降壓作用理想且較安全。,(2)老年高血壓的慎用藥： 可樂定、甲基多巴、胍乙啶、利血平、哌唑嗪。,5.強(qiáng)心苷：大多數(shù)老年人對強(qiáng)心苷非常敏感而易產(chǎn)生中毒。老年人的使用量宜為常用量的1/2獲1/4，腎功能不良者更應(yīng)減量。,6.利尿藥：老年人應(yīng)用利尿藥可因排尿增加而致低血容量，易產(chǎn)生體位性低血壓。低血壓又可誘發(fā)腎功能障礙。長期應(yīng)用排鉀利尿藥易出現(xiàn)低血鉀反應(yīng)。老年

15、人多采用小劑量噻嗪類和阿米洛利，兩藥合用可提高療效，減少不良反應(yīng)。但腎功能不全者禁用。,7.糖皮質(zhì)激素： (1)老年人對該藥用藥量個體差異較大，應(yīng)注意用藥個體化。 (2)老年人血漿蛋白含量下降尤其是慢性肝部疾患者血中游離糖皮質(zhì)激素增高，易出現(xiàn)不良反應(yīng)。,8.抗糖尿病藥：老年糖尿病患者宜用口服降血糖藥，用藥過程中出現(xiàn)明顯消瘦或伴有并發(fā)癥使糖尿病加重時可選用胰島素。但老年人清除胰島素的能力低且多有心血管并發(fā)癥，用量應(yīng)比年輕者小，并從小劑量開始，根據(jù)血糖水平逐漸加量，治療中可測定尿糖值調(diào)整劑量。但需了解患者血糖值與尿糖值的關(guān)系，因老年人腎排糖閾值升高，有時血糖高而尿糖卻不高。胰島素在老年人不良反應(yīng)主要是低血糖，而且易發(fā)生，恢復(fù)慢，有冠脈或腦動脈硬化疾患者，還可發(fā)展為不可逆的改變，甚至危及生命?？诜堤撬幝然潜澹梢鸪志玫牡脱?，導(dǎo)致老年人神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥和心腦血管意外，危及生命。口服降糖藥治療初作用較強(qiáng)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視，嚴(yán)防低血糖或其他并發(fā)癥出現(xiàn)。,9.抗菌藥物：在應(yīng)用抗菌藥物治療感染性疾病時應(yīng)注意： (1)老年人常伴有腎功能不全，對以原型由腎排泄的抗菌藥清除慢，血藥濃度升高，半衰期延長，易蓄積中毒，特別是