1、手術(shù)切口處理，1、手術(shù)切口處理，術(shù)中傷口處理，術(shù)后傷口處理，并發(fā)癥，傷口處理，關(guān)于傷口處理的一些問題，2、切口，切口選擇原則(切口形狀，大小，方向)，病變部位，血管神經(jīng)病程，皮紋模式，關(guān)節(jié)功能，操作簡便，切口技術(shù)：適當(dāng)?shù)牧α?，完整的切口保護一次：大紗布墊或治療巾防止細(xì)菌減少挫傷切口器械：普通刀片，高頻電刀，3、高頻電刀的使用， 其操作簡單，止血效果好，不加選擇、不正確地使用電刀，加重了對組織的損傷，并導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的增加，如傷口愈合延遲、傷口感染、脂肪液化和切口裂開、乳房手術(shù)中皮下積液和皮瓣壞死增加等。4、高頻電刀增加傷口愈合不良發(fā)生率的機理是局部高溫可達(dá)：時的2001000，導(dǎo)致大量組織細(xì)胞

2、的破壞、滲出和不良反應(yīng)：局部組織缺血的電流和熱能可引起切緣兩側(cè)組織的壞死、變性和血管閉塞，導(dǎo)致血供阻塞和易感染。有利于細(xì)菌生長：高溫導(dǎo)致大量脂肪細(xì)胞被破壞，脂肪溢出，出現(xiàn)凝固壞死組織，這些都是很好的細(xì)菌培養(yǎng)基。脂肪細(xì)胞被破壞后，形成小分子物質(zhì)，使切口處于高滲狀態(tài)，促進(jìn)皮下積液的形成，導(dǎo)致傷口愈合不良。在臨床實踐中也有一些對比研究表明，普通刀片和電刀在切口并發(fā)癥方面沒有明顯差異?？刂齐姷兜氖褂?，減少使用，電凝和電流控制。然而，與低電流電凝相比，切口并發(fā)癥的發(fā)生率沒有統(tǒng)計學(xué)意義。手術(shù)結(jié)束前仔細(xì)清除切口游離脂肪組織對防止切口液化有積極作用。6.止血，完善傷口止血，避免血腫，減少傷口感染和裂開。止血方

3、法：壓迫止血、結(jié)扎止血、縫合止血、電凝止血、藥物止血(凝膠海綿、速避紗、纖維蛋白膠)。7.筋膜層縫合和單層縫合。分層縫合：腹膜與白線、腹膜與后前鞘的分層縫合：腹膜與白線、腹膜與腹直肌后前鞘的連續(xù)縫合，臨床觀察顯示，采用分層縫合或前鞘與后鞘與腹膜的各層組織的腹膜與腹部白線已融合成一層，目前已形成纖維組織，局部腹膜與腹部白線無法分離。因此，分層縫合和非分層縫合的組織愈合結(jié)果是相同的。因此，單層縫合簡單易行，不會增加并發(fā)癥。9、單層縫合具有縮短手術(shù)時間、增強抗張能力、減少腹部閉合時腹膜撕裂的優(yōu)點，特別是對于麻醉效果差的患者、老年和極度肥胖的患者，腹膜內(nèi)側(cè)光滑，減少腸粘連，消除分層縫合形成的殘余腔，減

4、少局部液化、積液甚至感染的機會。皮下脂肪層縫合，傳統(tǒng)觀點：完全止血，縫合緊密，不留死角。傳統(tǒng)的縫合方法要求不留死角。對于脂肪層太厚的切口，縫合上下兩端非常困難，這可以由有經(jīng)驗的醫(yī)生來完成，而且既費力又耗時。缺點：脂肪壞死，縫合異物，脂肪出血。脂肪層在手術(shù)后和縫合異物刺激下容易液化，直接影響患者的恢復(fù)和精神狀態(tài)?？肆_伊茨費爾特-雅各布手術(shù)，縫合閉合死腔產(chǎn)生局部傷口局部缺血和壞死，額外縫合材料的存在可能導(dǎo)致感染。事實證明，不縫合脂肪是可行的。12、皮下脂肪層不縫合，無論脂肪層有多厚，觀察組患者都不縫合，直接縫合皮膚，這有很好的理論基礎(chǔ)：按原來的解剖層次愈合；消除縫線異物，防止縫線感染；沒有絲線牽引

5、刺激，病人的意識癥狀輕微。優(yōu)點：省工、手術(shù)時間短、脂肪液化少、傷口線性愈合、皮膚美觀，深受患者和醫(yī)生的青睞。13、脂肪層實際上沒有縫合，更重要的是徹底止血，保持傷口干燥。建議：用多條腹帶加壓包扎小腹，包扎時將小腹兩側(cè)的脂肪推向中間傷口，盡量使傷口兩側(cè)的脂肪相互靠近。傳統(tǒng)方法：簡單結(jié)節(jié)縫合，優(yōu)點：皮膚吻合好，省錢；缺點：異物絲線刺激皮膚，引起縫合反應(yīng)，蜈蚣足疤，甚至縫合處膿腫、硬結(jié)和斑點，影響美觀；15.皮膚縫合方法、纖維蛋白膠、生物膠皮內(nèi)縫合、皮膚縫合器、創(chuàng)口貼和牽拉創(chuàng)口的改進(jìn)；16.縫合皮膚的注意事項。各種閉合手術(shù)切口的方法都不能改變傷口愈合的過程。各種閉合手術(shù)切口的方法都是在早期增加抗拉強

6、度的物理因素，這不是真正的傷口愈合。每種改進(jìn)的方法都有其優(yōu)缺點和適用范圍。切口縫合大多由初級醫(yī)生完成。由于缺乏經(jīng)驗，容易造成切口位置的缺陷，給今后的切口并發(fā)癥留下隱患。因此，建議將切口縫合作為培訓(xùn)初級醫(yī)師的一項特殊內(nèi)容。17.不應(yīng)使用縫合皮膚、纖維蛋白粘合劑、6厘米以上傷口、邊緣不規(guī)則和張力的傷口的預(yù)防措施。使用時整齊、嚴(yán)密，止血徹底，切口張力高或關(guān)節(jié)活動；感染傷口或嚴(yán)重污染的切口；疤痕區(qū)域的傷口；過度肥胖；不規(guī)則切口不適合皮內(nèi)縫合和生物膠粘接兩種方式。18、皮膚縫合器，快速縫合，節(jié)省麻醉和手術(shù)時間，提高手術(shù)臺利用率?？p合材料采用不銹鋼針，其強度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于縫合，傷口不會裂開，密封性好，愈合疤痕小

7、。19、20、傷口敷料和敷料。敷料包扎的主要功能：隔離傷口、防止污染、止血、止痛、避免機械損傷和緩解急性傷口敷料，包括傳統(tǒng)敷料和新敷料，21。傳統(tǒng)敷料，也稱為惰性敷料，如紗布，對傷口愈合沒有明顯的效果，其優(yōu)點是：保護傷口；有吸收能力；使簡單；便宜的價格；并且可以重復(fù)使用。缺點：無法保持傷口濕潤，傷口愈合延遲；敷料纖維容易脫落，引起異物反應(yīng)，影響愈合；傷口的肉芽組織容易生長成敷料的網(wǎng)狀，更換敷料時會引起疼痛；當(dāng)敷料被浸泡時，病原體很容易通過；換藥時，很容易損傷新組織；換裝的工作量很大。22.新型敷料，生物活性敷料，又稱封閉敷料，可與傷口周圍緊密相連，防止干燥，為傷口提供低氧、微酸的濕潤環(huán)境。它可

8、以通過直接和間接的作用加速傷口修復(fù)的過程。特點：1 .有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解；2.創(chuàng)造缺氧環(huán)境，促進(jìn)毛細(xì)血管形成。3.促進(jìn)各種生長因子的釋放，并上調(diào)其活性。4.減輕換藥時的疼痛和再傷害。5.不要增加感染率。，23，新敷料類型，藻酸鹽敷料水膠體敷料，24，非感染傷口換藥，術(shù)后3-5天，觀察傷口是否感染，液化方法：用酒精棉球消毒切口周圍的皮膚，消毒后用敷料覆蓋傷口，一次性傷口敷料，25，傷口制動，26，拆線，影響拆線時間的因素：傷口張力，營養(yǎng)狀況，放射治療，美容注意事項，早期拆線避免“蜈蚣足”和“鐵軌”狀疤痕， 如頸部甲狀腺手術(shù)4天拆線、腹部6-9天拆線、四肢14天拆線、27天拆線、傷口并

9、發(fā)癥、近期并發(fā)癥、傷口裂開、傷口感染、脂肪液化、傷口血腫、傷口漿膜瘤、長期并發(fā)癥、瘢痕疙瘩等。 切口脂肪液化，29、切口脂肪液化，切口脂肪細(xì)胞壞死液化，屬于無菌性炎癥，先細(xì)胞壞死，然后液化后5-7天，無意識肥胖患者，使用高頻電刀增加切口脂肪液化診斷：1。切口滲出物、脂肪滴；2.無感染或壞死跡象(發(fā)紅)；3.涂片上有脂肪滴，無細(xì)菌(連續(xù)培養(yǎng)3次)，30，切口脂肪液化，預(yù)防：1。精細(xì)操作，嚴(yán)格止血；2.縫合時不留死角；3.正確實用的電刀；4.沖洗傷口，清除壞死組織；5.腹帶壓迫包扎治療：第二階段縫合時開放引流和換藥，不要輕易打開所有切口，以免延長切口愈合時間。考慮理療，31，切口感染，32，切口感

10、染的病因，系統(tǒng)性因素：糖尿病，化療，激素局部因素：血液循環(huán)障礙，外科手術(shù)：出血不緊，切口污染和無菌操作的操作不嚴(yán)格，殘余血腫死腔，33，切口感染的治療。局部治療是傳統(tǒng)治療的關(guān)鍵：開小口引流，換藥，肉芽組織填充，缺點：時間長，易形成竇道，34，改善切口感染的治療，開換藥：早期，全程，全層，清除各種異物，積液和膿液，換藥4-6天，二次縫合，優(yōu)點：愈合快，并發(fā)癥少，縫合方法：分層縫合或全層縫合，*二次縫合切口的平均愈合時間明顯短于傳統(tǒng)換藥，36。傷口裂開，37。傷口裂開的原因，系統(tǒng)性因素：自愈能力低，如貧血、極度營養(yǎng)不良、肝病、糖尿病、維生素c缺乏、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、圍手術(shù)期化療或放療，導(dǎo)致局部組織愈

11、合能力降低。局部因素：感染、血腫、脂肪液化、各種因素使切口處于不穩(wěn)定狀態(tài)。切口裂開是營養(yǎng)不良和局部因素綜合作用的結(jié)果。38.傷口裂開的原因、外科手術(shù)：皮下脂肪組織的縫合方法和電刀的使用也是影響切口愈合的關(guān)鍵因素。(1)縫合針太淺。(2)縫線斷裂。(3)滑結(jié)。(4)結(jié)扎太緊、太松或縫合間隙太大，使腹腔內(nèi)容物突出。(5)縫線撕裂筋膜。最后一個是切口開裂最常見的原因。因此，我們認(rèn)為切口裂開不是由于病人和組織質(zhì)量差，而是與切口縫合技術(shù)密切相關(guān)。39、切口裂開的分類，分類：淺部裂開，深部裂開，全層裂開，40、預(yù)防切口裂開，術(shù)前治療，糾正營養(yǎng)不良和貧血，控制血糖，避免使用激素類藥物，避免增加腹部壓力，以阻

12、止嘔吐，止咳，降低胃腸壓力，治療切口：正確選擇腹部橫切口，嚴(yán)格止血，少縫合和結(jié)扎，保護皮膚避免污染，防止切口感染。合理應(yīng)用電刀縫合技術(shù)：滿意麻醉，避免筋膜撕裂；邊緣不應(yīng)過小，0.3-0.5厘米；精確的結(jié)；果斷增加減張縫合，41、切口裂開治療、非手術(shù)治療、部分切口裂開或局部傷口不宜立即縫合。用紗布塊包裹并用腹帶或繃帶包扎，收緊并封閉傷口，或在傷口好轉(zhuǎn)后延遲手術(shù)縫合，并立即清創(chuàng)縫合裂開的切口。方法：首選全層或分層縫合其優(yōu)點是安全、有效、省時，預(yù)防和治療42英里手術(shù)后會陰傷口裂開和感染，1)盡可能將腹膜保持在安全區(qū)域；帶蒂網(wǎng)膜填充骶前殘余腔是目前促進(jìn)會陰切口愈合的最佳措施。(2)盆底肌肉和皮下組織分

13、層緊密縫合，皮膚在床墊中垂直縫合。(3)術(shù)后采取半臥位，便于腸道下移，減少骶前殘留腔。(4)43英里手術(shù)后會陰傷口裂開及感染的防治。(4)術(shù)后骶前引流管保持通暢或持續(xù)負(fù)壓吸引。(5)連續(xù)導(dǎo)尿2周，避免膀胱腫脹，膀胱腫脹會抬高盆腔腹膜，導(dǎo)致骶前殘余腔積血；(6)術(shù)后在拆線前會陰切口能完全愈合，術(shù)后3-5天內(nèi)應(yīng)避免蹲下動作。(7)術(shù)后會陰理療，44，關(guān)于手術(shù)切口的一些問題，45，傷口覆蓋和暴露，傳統(tǒng)方法：手術(shù)后，用敷料覆蓋切口，直到縫線被去除。然而，觀察到手術(shù)后暴露切口的甲級愈合率顯著高于傳統(tǒng)換藥療法。外科醫(yī)生的無菌觀念和操作技術(shù)造成的內(nèi)源性污染是術(shù)后傷口感染的主要因素。細(xì)菌入侵發(fā)生在傷口尚未形成

14、保護性纖維素膜之前，但閉合傷口的入侵能力大大降低。手術(shù)后24-48小時，血漿纖維蛋白凝固并充滿傷口腔。傷口表面完全上皮化，并具有一定的抗拉強度。細(xì)菌不能入侵。臨床觀察表明，傷口感染首先出現(xiàn)在皮下組織。47、暴露傷口的優(yōu)點，暴露于切口可避免感染，可使傷口干燥，減少細(xì)菌繁殖，特別是在炎熱的夏季，去掉敷料，避免大量汗液對切口的侵蝕，這有利于傷口愈合，減少組織水腫，改善局部血液循環(huán)，基本上避免了傷口“假腳征”，便于切口暴露后的觀察和護理，節(jié)省了大量的敷料和膠帶，從而減少了膠帶引起的過敏反應(yīng)，降低了患者的經(jīng)濟性，而且很容易并發(fā)呼吸和泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。相關(guān)因素：切口疼痛、心理疼痛、緊張增加、感染因素、個體差異、49、切口疼痛治療、舒適的體位、良好的心理護理、保持大便通暢、分散注意力、聽音樂、聊天、看報紙和給予鎮(zhèn)痛劑，哌替啶鎮(zhèn)痛泵術(shù)后3天疼痛加重，除感染外應(yīng)注意50、切口類型和感染清潔傷口，如甲狀腺、體表小腫瘤和擇期骨科手術(shù)。 感染率為2%，清潔和輕度污染的傷口，如擇期胃腸手術(shù)感染率為5%-10%的傷口，污染的傷口，如胃腸手術(shù)中的胃腸液溢出、闌尾穿孔和腹膜炎，感染率為15%-30%，在手術(shù)前已感染化膿和發(fā)熱。 原則上，類傷口不應(yīng)使用抗生素，類傷口的預(yù)防性應(yīng)用只能在手術(shù)前進(jìn)行一次。手術(shù)前后2天內(nèi)，應(yīng)選擇小劑量廣譜抗生素。如